?？谱o士主導的分級授權干預聯合專項健瘺訓練在血液透析患者動靜脈內瘺建立后的應用

付媛媛 姚靜

聊城市第三人民醫院血液凈化科，聊城 252000

血液透析是治療慢性腎炎、腎衰竭的重要手段之一，建立通暢的血液透析通道是緩解患者癥狀、提高患者生存質量的關鍵〔1〕。動靜脈內瘺術是將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈吻合起來，使之成為血流通道，為透析治療的充分性提供保障。動靜脈內瘺還具備無外瘺導管脫落危險、患者活動不受限、血流充足、感染和血栓發生率少等優點，若保護得當，可長期使用〔2〕。然而內瘺成熟一般需要3～4 w，過早使用易導致血管壁損傷、血管纖維化、管腔狹窄等并發癥，縮短內瘺使用壽命，因此為促進瘺口成熟，延長瘺口使用時間，實施相應內瘺護理具有至關重要的作用〔3〕。而?？谱o士主導的分級授權干預以專科護士為中心，根據護理人員工作能力、水平等要素不同，建立分級授權管理體系，能充分體現能級對應，最大限度發揮各層級護理人員的潛力和自身價值，從而提升護理質量和服務水平〔4〕。再加以專項健瘺訓練可以促進患者內瘺血管擴張，增強血管彈性，促使靜脈動脈化，能有效縮短內瘺成熟時間〔5〕。本研究旨在探討?？谱o士主導的分級授權干預聯合專項健瘺訓練在血液透析患者動靜脈內瘺建立后的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月聊城市第三人民醫院收治的73例血液透析患者為研究對象。納入標準：血液透析治療者；首次建立動靜脈內瘺；年齡在18歲以上；患者了解并自愿參與此次研究。排除標準：預計生存期低于1年；合并傳染性疾病；有長期透析治療史；精神異常性疾病；肢體功能障礙；配合度差、不能全階段參與研究、不能隨訪者。依照區組隨機化分組法將其分為對照組36例和觀察組37例。對照組：男25例，女11例；年齡48～65歲，平均(56.38±7.25)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病8例，多囊腎7例，其他6例；病程(8.54±2.13)年；文化程度：初中及以下14例，高中及以上22例。觀察組：男23例，女14例；年齡42～67歲，平均(54.33±6.71)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病9例，多囊腎7例，其他7例；病程(8.95±2.47)年；文化程度：初中及以下17例，高中及以上20例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

在動靜脈內瘺建立后，對照組實施常規護理干預，包括囑咐患者保護好造瘺側手臂，注重皮膚清潔；佩戴護腕，避免造瘺側手臂外傷、抓傷或碰傷，護腕松緊應適度，不能過緊壓迫動靜脈內瘺；建立動靜脈內瘺后，教會患者保護和訓練瘺管，用力阻壓上臂近心端靜脈，使吻合口靜脈壓增高，血管擴張，每天數次，以檢查內瘺是否通暢，發現問題及時處理；禁止內瘺側做抽血、輸液、測壓等檢查項目，且在內瘺形成后不能馬上使用，要等其靜脈動脈化后才能使用；每次透析前必須用肥皂水將造瘺側手臂徹底清洗干凈，透析結束當日穿刺部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4 h以上，以防感染。觀察組則在對照組基礎上實施專科護士主導的分級授權干預聯合專項健瘺訓練：(1)專科護士主導的分級授權干預：①根據護理人員自身能力和個人資質等方面進行分級，成立健康教育、內瘺護理、透析護理小組，將理論知識優秀的護理人員分配至健康教育小組，將交流能力優秀的護理人員分配至內瘺護理小組，將實際操作能力優秀的護理人員分配至透析護理小組，以血液透析專科護士為組長，護理工作≥3年護士擔任責任護士，護理工作<3年護士擔任輔助護士，進行護理人員分配。②健康教育小組：在動靜脈內瘺建立后，對患者進行健康教育，介紹血液透析過程、作用以及相應注意事項，學習動靜脈內瘺建立的好處、維護和需要注意的問題，讓患者了解內瘺對生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合。③內瘺護理小組：獲取患者及其家屬微信，成立內瘺護理微信群，在患者住院或離院階段，均需進行專項內瘺護理教學，告知內瘺使用過程中可能出現的相應問題和注意事項，例如內瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩；夜間睡覺勿對造瘺手臂進行壓迫，且造瘺側手臂應避免持重物；教會患者自我判定動靜脈內瘺是否通暢的方法，即觸摸造瘺側吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，可聽到血管雜音則說明通暢，如震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛，則應及時去醫院就診處理。④透析護理小組：以血液透析?？谱o士為主導，護理人員學習并掌握正確的穿刺方法和技術，在內瘺成熟后，才能進行透析治療，而在其治療過程中需嚴格遵守無菌操作規程，且每次透析結束后，護理人員需及時查看患者治療、恢復情況，若患者傷口處出現紅腫、出血等狀況，需立即通知醫生及時處理；每次透析結束后，都需為患者進行血管維護，透析結束24 h后涂抹藥膏或進行熱敷，明確觀察血管情況，如有異常及時反饋。(2)專項健瘺訓練：指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內瘺早期成熟，每日用內瘺側手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持續10～15 min，或用止血帶壓住內瘺側手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，2次/d～3次/d，5～10 min/次，適當活動造瘺側手臂，并指導患者每天自我檢測動靜脈內瘺情況，出現局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內瘺側手臂；在患者離院后，則需患者家屬進行監督，以保證訓練效果。兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標

①觀察干預3個月后兩組患者主觀舒適度，參照血液透析患者主觀舒適度評價量表〔6〕對患者動靜脈內瘺情況進行評估，包括患者動靜脈內瘺處皮膚瘙癢情況、關節疼痛情況、肢體水腫情況、手足抽搐情況、自我評價5項，每項均采用10級評分制，分數越高說明其癥狀出現越少，患者舒適度越高。②對比干預前、干預3個月后兩組患者自我護理能力、自我管理行為，自我護理能力使用血液透析患者動靜脈內瘺自我護理能力量表進行評估〔7〕，包括28題內瘺護理能力評估，每題均采用1～5級評分，最高分140分，分數越高說明患者自我護理能力越好。自我管理行為使用血液透析患者自我管理行為量表進行評估〔8〕，包括20題自我管理行為方式，每題均采用1～4級評分，最高分80分，分數越高說明患者自我管理行為越好。③比較干預前、干預3個月后兩組患者生存質量，使用維持性血液透析患者生存質量量表進行評估〔9〕，包括生理維度(19項)、心理維度(5項)、日常生活維度(20項)，每項均采用1～5級評分，分數越高說明患者生活質量越好。④統計干預3個月內兩組并發癥發生率以及內瘺使用1年通暢率，并發癥包括血栓形成、腫脹手綜合征、滲血、感染等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者主觀舒適度比較

干預3個月后，觀察組患者主觀舒適度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者主觀舒適度比較

2.2 兩組患者自我護理能力、自我管理行為比較

干預3個月后,兩組患者自我護理能力、自我管理行為評分均較干預前有明顯升高,且觀察組明顯高于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者自我護理能力、自我管理行為比較

2.3 兩組患者生存質量比較

干預3個月后，兩組維持性血液透析患者生存質量量表生理維度、心理維度、日常生活維度評分及其總分較干預前均有明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生存質量比較

2.4 兩組并發癥發生率以及內瘺通暢率比較

干預3個月內,觀察組并發癥發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);而兩組內瘺使用1年通暢率差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

3 討論

血液透析是目前慢性腎衰竭的主要治療措施之一，良好的血管通路是長期維持血液透析的首要條件，對透析效果和患者長期存活都有重要影響〔10〕。而動靜脈內瘺建立是為血液透析患者提供可長期反復使用的血流通路，使長期維持血液透析順利開展〔11〕。本研究干預3個月后，觀察組患者主觀舒適度明顯高于對照組，這說明專科護士主導的分級授權干預聯合專項健瘺訓練能提高患者主觀舒適度，其原因可能是在?？谱o士主導的分級授權干預中，以血液透析專科護士為主導，在透析過程中嚴格遵守無菌操作規程，且護理人員掌握正確的穿刺方法和技術，能有效避免感染和穿刺失敗等情況的發生；再通過專項健瘺訓練，教會患者保護和訓練瘺管，促進內瘺早期成熟，延長動靜脈內瘺使用時間，建立良好的血管通路，確保透析治療順利進行〔12〕，從而有效提高患者主觀舒適度。

長期血液透析患者理想的血管通路應具備易于穿刺、不加重心臟負荷、不影響患者生活、并發癥少、使用期限長等特點。而為延長動靜脈內瘺使用時間，保持長期正常功能，指導患者日常維護和保養是必不可少的〔13〕。本研究干預3個月后，兩組患者自我護理能力、自我管理行為評分較干預前均有明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，這說明專科護士主導的分級授權干預聯合專項健瘺訓練能增強患者自我護理、自我管理能力，其原因可能是通過分級授權干預，詳細安排護士護理工作內容，能有效避免護理內容遺漏，再通過健康教育、內瘺護理小組和專項健瘺訓練，告知患者及其家屬動靜脈內瘺相關知識，指導患者每天自我檢測動靜脈內瘺情況，保護內瘺不受其他因素影響，從而有效提高患者自我護理、自我管理內瘺能力〔14〕。

臨床研究表明動靜脈內瘺作為血液透析患者的血管通路，增強內瘺術后護理效果，對減少透析過程中并發癥的發生，延長內瘺使用壽命，提高患者血液透析治療和生活質量均具有重要作用〔15〕。本研究干預3個月后，兩組維持性血液透析患者生存質量量表評分較干預前均有明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，其原因可能是在患者透析階段，通過教育指導和專項健瘺訓練，能使患者自覺保護內瘺、維護血管，促進內瘺成熟，保持內瘺正常功能，確保血液透析正常進行，從而有效提高患者生活質量。而本研究還發現干預3個月內，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，這說明專科護士主導的分級授權干預聯合專項健瘺訓練能有效預防透析并發癥的發生，其原因可能是該種護理模式中，透析過程嚴格遵守無菌操作，保持內瘺局部清潔、干燥，維持瘺管通暢，從而有效預防血栓形成以及其他并發癥發生；然而兩組內瘺使用1年通暢率無統計學差異，其原因可能與此次研究樣本量過少有關，可在將來增大樣本量深入研究對此進行驗證。

綜上所述，?？谱o士主導的分級授權干預聯合專項健瘺訓練應用于血液透析患者動靜脈內瘺建立后，能提高患者主觀舒適度，增強患者自我護理、自我管理能力，改善患者生存質量，并能降低并發癥發生率，對患者治療有利。

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