血液透析患者動靜脈內瘺失功風險的預測與應用

師凱 馬嫄嫄 李瑞 王敏 張琳

河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院血液凈化中心，鄭州 450000

維持性血液透析(MHD)是腎臟病患關鍵治療方法，據全國流行病學調查顯示，我國慢性腎臟病患病率超過10%，而血管通路穩定可靠性是確保透析治療順利進行的重要因素〔1〕。我國最新血液凈化標準操作規程推薦自體動靜脈內瘺(AVF)是當前MHD最常用長期血管通路，使用率占比遠超70%，但構建后受患者高齡、糖尿病或久病所致血流動力學變異，反復穿刺或壓迫不當所致內瘺狹窄，進而發生內瘺失功〔2〕。動靜脈內瘺失功機制尚不明確，但是其為導致患者透析不充分，延長住院時長，增加死亡風險的關鍵原因，諸多學者提出早期發現并及時內瘺修復或再造可確保血管路通暢，另外提高手術操作和穿刺水平、控制血糖及血壓等也可一定程度保障透析充分性〔3-5〕。國內外對內瘺失功風險因素調研，發現血紅蛋白、D-二聚體等影響血流動力學與血液黏度指標、術前頭靜脈直徑、橈動脈直徑，以及糖尿病、高脂血癥、長期高磷血癥等均可能是反映內瘺失功發生率指標，但仍需前瞻性研究加以證實〔6-7〕。另外護理人員穿刺方式、穿刺失敗損傷內瘺血管等狀況也會導致狹窄、閉塞、血栓等負性事件，但文獻報道針對上述風險因素尚未形成統一標準，多項因素關系復雜、互為因果，且現有研究者〔8〕主要關注失功發生后療護，而對風險預測及發生前循證干預辦法指導較少。因此，本次研究基于動靜脈內瘺失功風險的預測循證，制定特色干預方案，探究其對MHD患者動靜脈內瘺失功的干預效果，為臨床提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年10月在河南省人民醫院行AVF術的MHD患者 92例，納入標準：①AVF術后且使用內瘺為血管通路；②年齡18～75歲；③透析時間>3個月；④患者與家屬自愿參與本次調研且積極配合。排除標準：①血液透析頻率≤2次/w；②機械受壓、腹瀉、出血等低血容量所致的AVF失功者；③合并血栓栓塞病史、嚴重高血壓、腫瘤、肝功能衰竭、心力衰竭等并發癥；④妊娠哺乳期患者；⑤重要臨床資料缺失。按照隨機數字表法均分為對照組和觀察組，各46例。其中對照組：男22例，女24例，患者年齡22～73歲，平均 (50.78±6.26) 歲，動靜脈內瘺使用時間4～77個月，平均(32.67±8.90)個月，疾病類型含慢性腎炎13例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病8例，痛風性腎病6例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎3例，其他2例。觀察組：男22例，女24例，患者年齡24～72歲，平均 (51.12±5.98) 歲，動靜脈內瘺使用時間5～76個月，平均(31.80±7.29)個月，疾病類型含慢性腎炎12例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病9例，痛風性腎病6例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎4例，其他2例。兩組患者的性別、年齡、原發病類型及每周透析時間方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規動靜脈內瘺護理措施，具體內容包括：①透析前后皮膚消毒、并發癥防護、止血及相關衛生知識宣教全程健康教育，使用微信公眾號、微信群、走廊墻壁與候診區貼內瘺重點維護流程圖、高年資護士健康講座等形式。②加強責任護理對透析環境(病區與治療室)消毒、通風透氣，維持安靜、整潔、舒適環境；同時加強血管通路診斷性評估，低年資穿刺需高年資護士在旁指導，嚴格遵循內瘺構建指征與時間，依據“動靜脈內瘺的護理觀察表”逐一實施觀察。③并發癥防護：透析療護期嚴格遵醫囑監測調控血紅蛋白增速預防內瘺阻塞；針對高脂血癥、高纖維蛋白原者，積極進行阿托伐他汀鈣20 mg/d口服，防治內瘺血管硬化或狹窄；針對血小板計數增高者，指導預先口服潘生丁、阿司匹林等抗血小板藥物；針對低血清白蛋白者，強化促內皮血管修復等營養補給。④保護內瘺，避開內瘺側肢體，盡量確保一次穿刺內瘺成功，透析結束后沿血管方向穿刺點按壓5～10 min，定期更換穿刺部位，遠心—近心端繩梯式穿刺，并指導睡眠健側臥位免壓迫。⑤內瘺鍛煉干預：加強體動靜脈內瘺肢體的康復訓練，指導手部阻力運動、握空拳運動、捏橡皮圈運動(5 cm深度)，均各10 min/次。觀察組在對照組基礎上實施基于動靜脈內瘺失功風險的預測循證下的干預方案，具體內容如下。

1.2.1成立動靜脈內瘺失功風險調研防護小組 組建由2名血管通路專業醫生、4名高年資(10～18年)血透中心護理人員組建的具備豐富MHD及動靜脈內瘺護理管理風險、較強風險防范意識與經驗構成的團隊，依據臨床數據與權威文獻，借助醫療失效模式與效應分析動靜脈內瘺失功發生原因，同時聯合頭腦風暴法，充分評估血透前、中、后各環節潛在失效模式，積極依據動靜脈內瘺失功風險原因，共同協商制定針對性計劃與對策。

1.2.2計算風險值 基于“S(失效模式所帶來危害)、O(失效模式可能性)、D(失效偵測度)”等級評價創建標準，計算風險優先值(RPN，RPN = S×O×D)，RPN值越高代表越危險，表明該因素在動靜脈內瘺失功中的防護比重，需改進需求越高，見表1。

表1 MHD患者動靜脈內瘺失功失效模式、原因、風險優先值

1.2.3動靜脈內瘺失功循證改進方案

研究團隊依據上述13項評分較高風險失效模式及原因,將所有血透患者分為低、高風險2級別,其中低風險:前6項風險因素數量≤2個;高風險:前6項風險因素數量>2個。并針對前6項制定詳細改進流程和預防措施。見表2。主管護師負責病情重、動靜脈內瘺穿刺要求高的高風險患者,責任護士負責病情輕、動靜脈內瘺穿刺要求相對較低的低風險患者。

表2 動靜脈內瘺失功循證改進措施

1.3 觀察指標

隨訪并記錄兩組患者MHD期干預前后動靜脈內瘺震顫感與成熟度、動靜脈內瘺并發癥發生情況以及患者生存質量水平和滿意度情況。(1)動靜脈內瘺失功判定標準〔17〕：觸診患者瘺管搏動及流出道震顫減弱或消失、體檢觸診血管呈條索狀、血管彩色多普勒超聲檢測證實AVF狹窄 (內瘺直徑<2.7 mm)或透析時血流量<200 ml/min。(2)震顫感評估使用聽診器，按照權威文獻內容將其劃分為〔18〕：①Ⅰ級：仔細聽診可聽極輕或微弱雜音；②Ⅱ級：聽診器置于動靜脈內瘺壁，才可聽輕度雜音；③Ⅲ級：中度雜音，聽診顯示中響度；④Ⅳ級：響亮雜音；⑤Ⅴ級：很響亮雜音，但聽診器稍離內瘺壁即無法聽到；⑥Ⅵ級：極響亮雜音，聽診器稍離內瘺壁仍可聽到。其中Ⅰ～Ⅱ級判定為失功，其余設為良好。(3)內瘺成熟度評定采取動態或靜態靜脈壓檢測〔19〕，若患者動靜脈內瘺血流量>600 ml/min，靜脈血管直徑>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm，且橈動脈、頭靜脈直徑>2.0 cm判定為成熟，否則視為不成熟。(4)多普勒超聲檢查、內瘺口上5 cm處的內徑及血流量等指標檢測評估〔20〕比較兩組患者血栓、感染、出血、循環障礙、竊血綜合征等動靜脈內瘺并發癥發生例數或風險率。(5)用簡明健康調查問卷(SF-36)〔21〕比較干預前后兩組患者生存質量，該量表主要納入生理功能、總體健康、軀體疼痛、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會功能等8個維度，各維度評分均為0～100分，總評分取各維度均分，評分高低與生存質量水平好壞成正比。(6)擬定符合該院血壓凈化中心患者的護理滿意度調查表評估患者護理滿意度，該調查表評分范圍0～100分，其中評分<80分為不滿意，80～90分為滿意，≥90分為非常滿意，由專業受培訓護理人員對患者進行獨立調查。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預后兩組患者動靜脈內瘺震顫感與成熟度情況比較

干預前，兩組患者動靜脈內瘺震顫感與成熟度差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組動靜脈內瘺震顫感良好率，成熟度顯著優于對照組，觀察組失功發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 干預后兩組患者動靜脈內瘺震顫感與成熟度情況比較〔n(%)〕

2.2 干預后兩組患者動靜脈內瘺并發癥發生情況比較

干預后，觀察組患者動靜脈內瘺并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=10.294，P=0.003，P<0.05)。見表4。

表4 干預后兩組患者動靜脈內瘺并發癥發生情況比較(n)〔n(%)〕

2.3 干預后兩組患者生存質量及護理滿意度情況比較

干預前，兩組患者生存質量評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組生存質量評分優于對照組，患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 干預后兩組患者生存質量及護理滿意度情況比較

3 討論

MHD是終末腎衰竭患者維持生命重要方法，血管通路作為其生命線受廣泛關注。自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)流量好、感染率低、使用方便、壽命長，是我國公認替代中心靜脈導管的首選永久性血管通路方法〔22〕。歐洲腎臟病協會也報道盡量使2/3患者通過AVF行MHD，但是臨床實際數據指出持續應用AVF 2年內失功發生率仍接近20%。文雪仙等〔24〕研究也指出4年通暢率僅為48%，而血管通路狹窄和栓塞等并發癥是導致患者住院與延長出院率上升15%～24%的關鍵因素〔25〕，所以探究動靜脈內瘺失功風險并有效預防成為醫護人員重難點工作內容，應對MHD存在的AVF失功可控危險因素盡早進行干預。

為有效規避動靜脈內瘺失功，本次研究通過成立動靜脈內瘺失功風險調研防護小組，計算風險值，動靜脈內瘺失功循證改進方案實施步驟，根據院內MHD患者動靜脈內瘺功能可能出現不同風險劃分為高、低風險，并予以分級干預對策，結果顯示：①干預后觀察組動靜脈內瘺失功率、不成熟度顯著低于對照組，表明基于動靜脈內瘺失功風險的預測循證下的干預，可有效提升護患風險護理能力，降低失功率、不成熟率。原因在于：高低風險負責護理人員準確評估患者內瘺，摸清血管走向，感受震顫強弱，尋求血壓、干體重、飲食營養等有循證參考，行各種預見性護理措施。同時，培訓后穿刺成功率顯著提升，動作迅速、準確率提升，作為此次動靜脈內瘺失功風險的預測循證為患者健康教育提供支持，促進其盡快掌握透析后2 h制動、24 h熱敷及功能鍛煉、局部用喜療妥軟膏按摩、睡眠時不要側向瘺側、每日自檢有無震顫或血管雜音等諸多內容，顯著改善了患者預后〔26〕。②觀察組動靜脈內瘺感染、血栓、出血、循環障礙、竊血綜合征等并發癥發生率顯著高于對照組，證明上述辦法還可有效降低并發癥發生風險。這與觀察組中將每例患者分為低、高風險等級，并由固定等級護士負責密切相關。另外，還通過分析患者所存在動靜脈內瘺失功高危因素個數與類型，構建醫護患與家屬對護理內容主次重視度，遵循權威針對性健康教育內容，高效實現降低并發癥風險。③觀察組生存質量及護理滿意率均更高于對照組，說明針對風險因素與分級護理行干預措施的患者生存質量與護理滿意度明顯更高。此次研究中，對MHD患者發生動靜脈失功主要原因進行分析，如：低血壓可能因對患者體質量估計不足、腹瀉等所致；合并糖尿病、動脈硬化、高脂血癥等患者自身血管條件差；操作護理人員技術與熟練度決定AVF成功度，通過患者自身血管條件、原發病或高凝者、自護能力不足、營養功能障礙、使用止血藥或輸血、依從性差等13項風險因素RPN值計算排序，對護理資源進行合理優化分配，助于盡快篩查患者高危因素的同時，有效減輕了護士工作量，從而提升了患者生存質量水平，改善了護理滿意度。

綜上所述，MHD患者應用基于動靜脈內瘺失功風險的預測循證下的干預方案可有效減輕內瘺失功風險，降低并發癥發生率并改善生存質量，獲取患者較高滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突