同質化規范護理在ICU患者腸內營養支持相關性腹瀉中的應用

崔雯 馬楠楠 周丙東

廈門大學附屬翔安醫院重癥醫學科，廈門 361100

ICU患者病情較為嚴重，無法自主進食，需通過腸內營養支持以獲取機體所需營養，維持新陳代謝的正常運轉，即為胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式〔1〕。但因部分患者經腸內營養支持時易出現不耐受的情況，致使相關性腹瀉的發生率急劇上升，延長其治療周期，增加患者的痛苦，加之常規護理方案僅重視患者生命體征的恢復，受益效果不顯著，導致其排便效果不佳，延長其腹瀉持續時間〔2-4〕。同質化為不同特征的個體事物在發展過程中其內在本質特質特征逐漸趨于一致的過程，現臨床學者將其應用于ICU患者腸內營養支持護理中，即為將醫療服務同質化進一步細分，通過循證依據的支持性，由護理人員將科學、規范的照護措施完全融合至臨床護理中，以確保干預工作的有據可循。通過規范化營養支持不同階段的照護措施，從而達到降低腹瀉發生率的目的。張玉琦等〔5〕研究顯示，通過對重癥監護室腸內營養患者實施同質化規范護理，可有效降低其治療周期。但因臨床中同質化規范護理應用于ICU患者腸內營養支持相關性腹瀉護理的研究內容較少，因此，為對上述護理措施進行更加深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用樣本計算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2對樣本量進行計算，其中N1、N2表示樣本總量；σ為均數差值；tα、tβ分別表示檢驗水準α、第二類錯誤概率β對應的u值。經過預試驗取tα值為1.96，tβ為1.28，考慮研究實際情況中存在15%失訪率，計算樣本結果；根據研究擴大相應的樣本研究量，為N1=N2=50，總樣本量為100。于2021年5月至2022年5月期間于廈門大學附屬翔安醫院收治的100例實施腸內營養支持的ICU患者作為研究對象。基于隨機數字表法對所有患者進行隨機編號(1～100)后混合，根據抽樣的起點和規定的抽樣順序依次從隨機號碼表上抽取樣本單位號碼進行錄取，分為觀察組和對照組，各50例。納入標準：①均符合入住ICU≥48 h，且行腸內營養支持的患者；②年齡18～75歲，且病情較為穩定；③腸道解剖結構較為完整。排除標準：①實施腸內營養支持前已發生腹瀉；②實施腸內營養支持時間<7 d。對照組男27例，女23例；年齡18～75歲，平均(48.65±4.43)歲；疾病種類：腦血管疾病10例，呼吸衰竭8例，心肌梗死18例及慢阻塞性肺疾病(慢阻肺)14例；文化程度：高中18例、大專17例及大學及以上學歷15例。觀察組男28例，女22例；年齡19～74歲，平均(47.88±4.48)歲；疾病種類：腦血管疾病11例，呼吸衰竭9例，心肌梗死16例及慢阻肺14例；文化程度：高中19例、大專20例及大學及以上學歷11例。本研究經該院醫學倫理委員會批準。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有參與研究護理人員均經護理專業知識和技術的培訓和考核，由護士長對整體護理質量進行監督、評估和指導，數據收集均由兩名護理人員通過核對無誤后進行整理。

1.2.1對照組 實施常規護理。①體征檢測:護理人員以3 h/次的頻率密切觀察患者的生命體征變化,每隔6 h進行一次血常規等檢測,及時給予心電監護。②營養液輸注方式:護理人員需嚴格掌握腸內營養液溫度、速率、輸入方式及進食量等。可從100～150 ml開始,2～4 h鼻飼一次,每次增加50～70 ml,2～4次后,每次鼻飼量增加至250～400 ml。③喂養護理:行腸內營養前,可使用生理鹽水、葡萄糖氯化鈉進行序貫治療,使腸道逐漸恢復功能,同時嚴格手衛生,遵守無菌操作流程以及患者喂養工具的清潔消毒。

1.2.2觀察組 實施同質化規范護理，內容如下。

1.2.2.1構建小組 由10名重癥監護室護理人員(均具備良好的溝通能力，且有5年以上的臨床工作經驗)及2名主治醫師(擔任組長和副組長的職位，負責方案的制定、決定及實施權利)組建護理小組。由科室主任每隔3 d開展一次培訓學習活動，包括ICU患者腸內營養支持相關性腹瀉相關治療內容、患者心理與生理狀態評估及查房要點。當每次學習結束后，組內成員需將課堂講述內容記錄至筆記中，由組長查看其學習及掌握情況。待完成疾病相關理論知識及操作后，由科室主任采取本院自擬的調查問卷(包括疾病知識、護理方案及注意事項等)進行考核，只有考核合格者方可參與后續研究。

1.2.2.2方案制定 組內成員通過查詢“萬方”“知網”等國內外文獻資料庫，將“ICU”“腸內營養相關性腹瀉”作為查詢關鍵詞匯，進行查詢搜索，組內成員互相協商探討，共同制定針對性的干預方案(包括患者治療需求、生理要求、護理內容、腸內營養等內容)。待組內成員共同完成，意見統一后，由組長等人共同參與實施同質化干預方案的實施，將每項照護流程與措施落實至細節。干預方案，見表1。

表1 干預方案

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1臨床治療指標 由護理人員詳細記錄并對比兩組患者臨床治療指標，包括腸內營養時間(即為從開始腸內營養直至停止腸內營養的時間)、腹瀉持續時間和入住ICU時間(即為入住ICU直至轉出ICU時間)。

1.3.2腹瀉發生率 由護理人員留取兩組患者糞便樣本，送往化驗室進行細菌培養，排除疾病與藥物相關性腹瀉后，即為腸內營養支持相關性腹瀉。

1.3.3Hart量表評分 于入院當日、出院前1 d由護理人員使用24 h大便半定量表對比兩組患者腹瀉嚴重程度，詳細評估糞便形態，即為液態、半固態及成型，和容量>250 ml(3分、9分及15分)、200～250 ml(2分、6分及10分)及<200 ml(1分、3分及5分)。當分值≥12分即為腹瀉，分數越高證明腹瀉程度越嚴重。量表的Cronbach α系數為0.871，半間效度為0.855，信效度較好〔6〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療指標對比

出院前1 d觀察組各項治療指標均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療指標對比

2.2 兩組腹瀉發生率對比

出院前1 d，觀察組患者腹瀉發生率8.00%(4/50)低于對照組24.00%(12/50)(χ2=4.348，P<0.05)。

2.3 兩組患者Hart量表評分對比

入院當日，兩組Hart量表評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；出院前1 d，觀察組Hart量表評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Hart量表評分對比(分，

3 討論

3.1 對臨床治療指標的影響

本研究發現，觀察組患者腸內營養時間、腹瀉持續時間和入住ICU時間等臨床治療指標均優于對照組，與王匯等〔7〕研究結果相似，表明實施同質化規范護理能夠有效縮短腸內腹瀉時間，降低治療周期。該干預方案充分體現“以患者為中心”的服務理念，相較于本院既往干預方案，同質化規范護理可將同質化服務內容始終貫徹至整體護理中，從而促使干預過程更為制度化、框架化及導向性。伴隨干預前的循證導向調查，腸內營養支持方案更具規范化，護理人員可明確掌握準確的干預機制和流程。通過定期檢測患者體征變化及排便情況，及時掌握患者現階段治療情況，以制定針對性的干預措施，在不間斷的腹瀉護理及輸液管控中，逐漸改善患者腹瀉情況。即可提升患者治療積極性和依從度，同時還可減少患者平均住院時間，降低患者的復發風險〔8-10〕。

3.2 對腹瀉發生率及腹瀉嚴重程度的影響

本研究結果顯示，觀察組Hart量表評分和腹瀉發生率均低于對照組。在常規護理中，對腸內營養支持護理缺乏針對性和規范化，護理效果與質量不佳。同質化規范護理更關注于每項干預措施的連貫性和循環性，通過治療初期，及時管控營養支持濃度，幫助患者腸道形成適應性，從而降低相關性腹瀉的發生〔11-12〕。并于每次排便后，護理人員加強肛周部位皮膚護理，緩解其排便疼痛感。在輸液過程中，詳細監測患者所出現的不良反應，以循序漸進的方式逐漸增加營養液的輸注，即可增加血液流動，保證機體每日攝入營養需求，提升恢復效率，還可改善腹瀉嚴重程度，達到降低腹瀉發生率和縮短治療周期的目的〔13-14〕。

綜上所述，實施同質化規范護理為提升ICU患者腸內營養相關性腹瀉護理質量的有效干預方案之一，可有降低患者腹瀉發生率及腹瀉嚴重程度，縮短入住ICU治療時間，為后續臨床研究提供參考依據。但因本次研究受諸多客觀因素(如研究對象數量、研究時間等)影響，存在些許不足，有待后續進一步補充和完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突