追蹤方法學持續質量改進結合變頻工作制干預改善門急診輸液室輸液護理質量的效果

李偉 潘曉文

廈門大學附屬第一醫院，廈門 361003

靜脈輸液具備給藥速度可控、起效快等優點，在臨床多途徑治療中地位重要，隨著靜脈治療技術的發展，靜脈輸液中感染控制不到位、輸液工具選擇不當、導管維護不符合規范等護理問題也逐漸凸顯〔1〕。如何提高輸液護理管理質量、降低輸液隱患、規避護理風險已引起越來越多臨床醫護工作者的關注。門診輸液室內護士需要頻繁進行輸液，這些過程都存在著醫院感染的風險。保證醫護人員雙手的潔凈度可以有效保護醫護人員的安全，也可避免損害患者安全。追蹤方法學是2004年美國醫療機構評審聯合委員會提出的一種過程管理方法，該方法以患者為中心，評審專家可追蹤所選定患者獲得的診療和護理過程，也可追蹤涉及的關鍵部門、重要治療過程，進一步評價醫療服務的質量〔2〕。近年來，國內部分醫院嘗試將追蹤方法學運用于危重患者護理、護理查房、護理安全管理等，均取得較好的效果〔3-5〕。變頻工作制(variable-frequency working system，VFWS)是一種將空調變頻原理運用于管理的模式，即在不同時間段內，基于各崗位工作量的頻率與規律，對人員、物質資源進行合理配置，進而提高工作效率，已有研究表明，將變頻工作制運用于醫院門診、住院部病房均具有較好的可行性和良好的效果〔6-7〕。廈門大學附屬第一醫院門急診輸液室自2021年1月開始嘗試將追蹤方法學原理與變頻工作制聯合應用于輸液護理管理的持續質量改進以探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會批準實施。本院為三級甲等醫院，門急診輸液室護理人員7名，均持有護士執業證書。7名護理人員中男1名，女6名；年齡23～54，平均(35.87±3.28)歲；學歷水平：大專3名，本科及以上4名；職稱：副主任護師1名，主管護師5名，護師1名。同時采取便利抽樣的方式，分別抽取2020年7月1日至2020年12月31日與2021年1月1日至2021年6月30日在我院門急診輸液室使用留置針輸液患者8 097人次、11 417人次，分別納入實施前組和實施后組。其中實施前組男3 500例，女4 597例;年齡23～53歲,平均(36.11±3.09)歲。實施后組男5 587例，女5 830例；年齡24～54歲，平均(34.98±2.90)歲。比較兩組的一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

在2021年1月1日前門急診輸液室采取常規輸液管理，主要內容為根據規范進行“三查七對”，按要求詢問、了解患者的疾病史、過敏史、臨床表現等，對于清醒的患者，輸液前向其介紹輸液相關注意事項，在輸液期間加強巡視，觀察滴速、患者是否有不適、穿刺點皮膚狀況等，及時調整滴速、更換液體；對于PICC、CVC輸液者，妥善固定導管，定期更換敷貼，嚴格無菌操作，保持穿刺部位局部干燥，保持導管通暢。在2021年1月1日后該院門急診輸液室采取追蹤方法學原理與變頻工作制聯合的持續質量改進方法進行輸液管理，具體內容如下。

1.2.1追蹤方法學

1.2.1.1現狀調查 組建急診重癥病房輸液護理質量評審小組，該小組由急診科護士長、急診科主任、急診科2名護理組長、2名質控科科員組成，護士長為組長，負責組織、監督方案制定與實施，其他組員主要負責制定干預方案，落實干預措施的執行，定期檢查干預效果。借助“醫院靜脈輸液現狀調查表”對門急診輸液室輸液現狀開展橫斷面調查，該調查表由美國BD公司提供，主要涉及的評價內容為穿刺部位、輸液工具、導管和貼膜的固定與維護、輸液相關并發癥等，發現門急診輸液室輸液存在的主要問題如下：穿刺部位選擇不當、敷貼固定不當、導管固定維護欠佳、針頭阻塞、輸液相關并發癥等。

1.2.1.2追蹤檢查項目的確定 參照《靜脈治療護理技術操作規范》中相關內容，并結合上述調查中發現的問題，明確接下來需追蹤檢查項目：導管和敷貼的固定與維護、輸液部位、輸液相關并發癥發生情況等。

1.2.1.3目標患者選擇 將目的抽樣與隨機抽樣方法相結合，將檢查項目作為追蹤目標，開展實地追蹤，現場考察護理人員的操作。

1.2.1.4追蹤方法 (1)個案追蹤：①隨機選取2021年1月1日后門急診輸液室輸液的患者，每月進行2次個體追蹤，每次1名患者。評審組員與責任護士共同參與患者病歷的查閱，分析患者一般資料、臨床癥狀體征、病史、治療方法、護理等。②評審小組直接觀察患者的輸液情況，包括是否出現發熱、液體外滲、敷貼固定不當、針頭阻塞等，排除其他原因引起的發熱。③對于意識清醒患者，評審小組訪談患者及其家屬；意識不清醒的患者，則直接訪談家屬，了解患者及其家屬對輸液相關知識的掌握程度、對輸液護理工作的滿意程度，進而評估責任護士輸液知識宣教的效果。④通過訪談責任護士評估其對患者病情、治療護理情況的了解程度。(2)系統追蹤：評審小組成員整理個體追蹤環節收集到的信息，總結、討論輸液治療存在的或潛在的問題。對出現的問題進行分類，追蹤調查其出現所涉及的環節、部門，必要時向護理部申請進行全院排查，進而找到問題發生的原因。例如：對于留置針針頭阻塞問題，應考察護士輸液治療的相關知識，評價護士輸液護理過程和操作是否規范；科室是否進行導管維護培訓，檢查考核記錄本；在輸液前、中、后檢查輸液工具的固定、連接及封夾夾閉是否妥當；檢查設備科所提供輸液工具的質量。分析原因可能如下：培訓流于形式、考核不嚴、質控把關不嚴等。

1.2.1.5結果反饋,處理改進 評審小組每月在質量控制會上反饋檢查結果,充分分析問題存在的原因,討論對策,不斷調整、優化追蹤路線。例如,對于知識缺乏,則加強輸液相關護理知識的培訓;針對操作欠規范的問題,組織輸液操作培訓,改進操作流程,同時采取績效考核制度;對于銜接過程中出現的問題,加強與相關部門的溝通、交流,共同制定改進方案。

1.2.2變頻工作制實施

1.2.2.1護理工作量頻率與變化規律 基于變頻工作制原理，于HIS系統中收集相關資料、查看排班，總結2020年7月1日至2020年12月31日期間工作量的變化規律，明確資源配置中現存的問題。分析日均工作量每月的變化趨勢：6、7月份為輸液室年度工作量的峰值月份，高峰期出現在4～10月，低谷期為1～3月份。分析每個時間段輸液趨勢可見：11∶00和18∶00為每日輸液量峰值的時間點，10∶00～14∶00與18∶00～20∶00為兩個高峰時間點。進一步調查分析發現：在4～10月份兒科輸液患兒占比最高，是總輸液患者的62.7%，收治的主要為腹瀉、手足口病患兒；10～12月輸液室主要收治的為心血管內科、呼吸內科的成年患者。門急診主要采取APN的排班形式，遵循彈性排班原則，每日設1人備班，根據輸液室工作繁忙程度由護士長啟動備班。

1.2.2.2現狀分析 護理部和質控科分析每月、每季度輸液室患者滿意度，2020年7月1日～2020年12月31日期間平均滿意度為86.5%，高峰時間段4～10月的滿意度為75.8%，總結影響患者滿意度的原因為環境嘈雜、排隊等待時間較長、穿刺技術欠佳等。結合資源配置基線調查的結果，明確由于護士人力資源配置與輸液室工作量峰谷變化不一致，引起高峰時間段出現護士人力不足、患者排隊等候時間較長等問題，且積壓人流量主要在10∶00～14∶00，繼而干擾輸液就醫秩序、環境。此外，護士靜脈穿刺能力熟練搭配與輸液患兒較多的高峰時間段不匹配，對穿刺成功率造成影響。

1.2.2.3改進策略 ①在4～10月，輸液室分為獨立的兩區，即成人與兒科輸液區；其他月份兩區合并。可將小兒穿刺技術較薄弱的護士安排至成人輸液區。②在11月至下一年3月份，在確保能夠實現雙人核對的情況下，減少A、P班靜脈穿刺護士，適當安排護士進修或休假。③科室開展小兒穿刺技術培訓，培訓成員組成穿刺小組，輪流排班，在小兒輸液高峰月份、高峰時間段的A班、P班確保至少有兩名且其中有1名穿刺能手。④在高峰月份，將1名A班穿刺護士的上班時間調整為9∶30～13∶00，1名P班護士上班時間調整為17∶30～21∶00，護士人力安排不改變的前提下，但在以上兩時間段增加一名穿刺護士。

1.3 觀察指標

評估基于追蹤方法學進行輸液護理管理實施前(2020年7月1日至2020年12月31日)、實施后(2021年1月1日至2021年6月30日)護士門急診輸液室輸液護理質量，每月評估一次；記錄研究期間門急診重癥病房輸液并發癥、不良事件的發生情況，計算并比較發生率。

1.3.1護理質量 輸液護理質量采取醫院護理部自行擬定的“輸液護理質量評分表”評價，該表由護理水平、工作態度、操作熟練程度、知識掌握程度4維度組成，各維度總得分為10分，得分與輸液護理質量呈正相關。該表Cronbach α系數為0.837，信效度較好。

1.3.2并發癥 記錄發熱、導管源性感染、循環負荷過重、靜脈炎、空氣栓塞、血栓形成等的發生情況，計算發生率。

1.3.3不良事件 評價的不良事件主要包括藥物外滲、藥物不良反應、輸液管道意外脫落、針頭阻塞等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 實施前后護士輸液護理質量比較

與實施追蹤方法學的輸液護理管理前相比,實施后護士門急診輸液室輸液護理質量評分表4個維度的評分均明顯提高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 護理管理實施前后輸液護理質量比較(分，

2.2 實施前后患者輸液并發癥比較

與實施追蹤方法學的輸液護理管理前相比，實施后門急診輸液室患者輸液相關并發癥總發生率降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 護理管理實施前后患者輸液并發癥比較(n)

2.3 實施前后患者護理不良事件比較

與實施追蹤方法學的輸液護理管理前相比，實施后門急診輸液室患者輸液不良事件的發生率降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 護理管理實施前后患者護理不良事件比較(n)

3 討論

以往輸液護理管理主要圍繞護理文書和操作檢查，側重護理結果，而護理質量的問題多于科室間反映、患者投訴等方式發現，造成護理問題發現不及時，不利于管理者從根本上解決問題〔8〕。作為一種新型過程管理方法，追蹤方法學經過控制過程、優化流程與評價標準等方式，在提升護理質量、推進護理機制完善等方面發揮積極作用〔9〕。研究顯示，輸液質量與護理管理方法存在密切聯系，采取追蹤方法學能提升輸液護理質量〔10-11〕。而變頻工作制是彈性排班的延伸，不僅能彌補彈性排班的不足，還為彈性排班的實施提供了新方法。

目前，兩種方法共同應用于門急診輸液管理的研究還較少，本院門急診輸液室在2021年1月之后運用追蹤方法學與變頻工作制聯合的輸液質量改進方法，結果顯示，實施后門急診輸液室輸液護理質量評分表4維度評分均明顯提高，表明這一輸液護理管理方式能改善門急診輸液室護理人員的工作態度，提升護理效果，有效提高門急診輸液室輸液護理質量。分析原因，一方面，評審小組成員遵循以患者為中心的原則，將個體追蹤和系統追蹤相結合，通過現場直接評估、家屬訪談、查閱病歷資料等形式全面掌握患者的病情和治療護理情況，及時發現問題，制定解決策略。在本研究中，基于追蹤方法學原理，將解決護理質量問題作為準則，使得追蹤與解決問題環環相扣，進一步完善門急診輸液室靜脈輸液制度與流程、與績效考核制度掛鉤、組織輸液相關知識學習強化、加強科室間的溝通合作等，促進靜脈輸液護理質量的持續改進。另一方面，變頻工作制原理指出，工作質量與整體工作效率不佳主要歸因于資源配置與工作量高峰期的不相適應，本研究將變頻工作制應用于門急診輸液室，在不增加人力配置的情況下，將穿刺技術熟練的護士安排至高峰時間段，合理調整A、P班輸液室護士的上班時間，使得輸液高峰時間段護理人員的數量和質量能夠實現變頻調節，促進輸液室護理人員的合理利用，有效提升門急診護理工作效率〔12〕。

李育芳〔13〕研究發現，追蹤方法學能促進安全狀況的改善。還有研究顯示，在護理質量控制過程中應用追蹤方法學能有效強化醫護人員風險防范意識，明顯減少護理缺陷，降低護理安全隱患的發生率〔14〕。本研究結果顯示，實施后，門急診輸液室輸液并發癥發生率明顯降低，表明運用追蹤方法學能提高輸液效率，減少門急診輸液室輸液相關并發癥。夏澤燕等〔15〕在靜脈輸液治療管理中采取了追蹤方法學，結果顯示，發熱、導管源性感染、靜脈炎等輸液并發癥發生率明顯降低，確保了患者靜脈輸液的安全，這與本研究結果一致。采取追蹤方法學進行輸液管理具有靈活性，將以往書面化考察評價轉變為動態的現場訪查，能夠更加客觀、科學評估輸液護理并發癥發生現狀，確定管理流程中缺陷出現的真正原因，在提出整改措施后進行持續跟蹤與考察，盡可能規避輸液護理隱患，減少輸液相關并發癥。此外，變頻工作制基于工作量峰谷的變化進行人力、物力的調節，與傳統的彈性排班制相比，這一理念具有更加細化、具體的優勢，執行性更強，使得輸液室護理工作能夠更加有序開展，減少護理隱患。

陳秀云和梅縉瑤〔16〕研究發現，在門急診輸液室輸液護理管理中應用追蹤方法學有利于降低輸液護理不良事件的發生率，提升護理滿意度。本次研究結果顯示，門急診輸液室輸液不良事件發生率為4.57%，較實施前的15.85%低，表明追蹤方法學與變頻工作制聯合有利于減少門急診輸液室輸液不良護理事件的發生。分析原因，追蹤方法學從患者、評審者雙重角度對護理質量進行評價，將大部分時間集中于現場訪談護理工作者、評價涉及環節的工作人員制度和服務落實情況等，促使門急診輸液室護理人員在工作中更加謹慎的態度，減少藥物外滲、導管固定不當、敷貼維護不佳等不良事件；加強與其他科室、部門的合作，及時發現輸液工具、敷貼等存在的質量問題，使護理流程更加順暢，以免為后續輸液效果造成不利影響，有效降低輸液不良事件的發生率。此外，高峰期成人與兒童區分開，相互獨立，有助于腹瀉和手足口病患兒的隔離，減輕患兒吵鬧、家長多對成人輸液區患者造成的干擾，盡可能避免輸液室環境秩序紊亂，縮短患者輸液前等待時間；同時為小兒輸液區配備靜脈穿刺技術熟練的護士，提升患兒家屬對穿刺技術的認同度，進而提升滿意度。

綜上所述，在門急診輸液室輸液管理中應用追蹤方法學與變頻工作制管理，有利于提升門急診輸液室輸液護理質量，降低輸液并發癥與不良事件發生率，具有重要臨床價值，但目前該方法開展時間尚短，護理管理者對追蹤方法學運用于輸液護理管理經驗還不足，此外，個案追蹤耗費時間較多，追蹤例數少，追蹤發現的問題可能代表性較低，需在今后的實踐中進一步完善。

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