因果分析構建下的預防護理集成干預對老年創傷性骨折患者術中低體溫發生率的影響

殷方良 于英民 張紹梅

煙臺市煙臺山醫院骨外科，煙臺 264000

近幾年隨著社會人口老齡化加劇，和日常飲食習慣的改變，老年人群骨質疏松狀況普遍，易造成老年創傷性骨折。該病具有起病突然、損傷大等特點，嚴重損害患者身體健康，影響日常活動〔1〕。現階段臨床手術治療是一種重要且主要治療手段,但手術作為一種有創干預,圍術期患者將面臨諸多風險因素,其中術中易引發低溫,不利于手術順利進行的同時增加患者手術應激反應,降低患者凝血功能,增加傷口感染風險,延遲創口愈合,對患者預后造成影響〔2〕。術中低體溫是指手術期間人體核心溫度低于36 ℃〔3〕。研究表明,人體體溫降低后不僅增加耗氧量,使心臟活動受限,影響血流動力學穩定和免疫功能,還會降低血液藥物清除率,增加麻醉和手術風險〔4〕。因此如何降低術中低體溫風險,提高治療效果對患者意義重大〔5〕。研究顯示,術中低體溫具有可防控性,針對危險因素開展的針對性預防護理可有效降低術中低體溫風險。但常規圍術期護理干預對患者術中低體溫預防作用較為不理想,需尋求一種有效護理模式進行完善〔6〕。因果分析法(RCA)是一種失誤追溯性分析工具,通過對既往發生過的不良事件進行科學分析,并加以改正,從而達到預防目的〔7〕?；赗CA構建下的預防護理集成干預通過系統分析找出導致術中低體溫主要因素,再針對該因素制定針對性預防護理措施〔7-8〕?；诖?本研究將RCA構建下的預防護理集成干預應用于老年創傷性骨折患者術中,旨在探討其對術中低體溫的預防效果,為臨床護理提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取煙臺市煙臺山醫院2020年1月至2021年12月收治的老年創傷性骨折患者80例為研究對象，將2020年1～12月收治的患者設為對照組，將2021年1～12月收治的患者列為觀察組，各40例。對照組年齡60～85歲，平均(68.34±2.24)歲；男26例，女14例；外源性致傷27例，內源性致傷13例。觀察組年齡60～84歲，平均(69.42±1.57)歲；男25例，女15例；外源性致傷28例，內源性致傷12例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60周歲的老年患者；②活動受限，有炎性反應，確診為創傷性骨折〔9〕；③符合骨科手術指征；④無意識障礙，無精神類疾?。虎葜椴⑼鈪⑴c本次研究。排除標準：①合并其他重要臟器嚴重疾??；②伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病；③嚴重感染；④過敏體質；⑤臨床資料不完整；⑥中途轉院。

1.3 方法

對照組采用常規護理，主要包括：①術前護理，向患者講解疾病知識和治療方法、治療流程及相關手術注意事項等，提高患者對疾病的認知；對患者進行心理護理，通過溝通交流緩解患者的不良情緒，向患者介紹成功康復案例，提高患者配合度和治療信心；針對患者及家屬存在的問題及時予以解答，并做好手術準備。②術中護理，護士在患者推進手術室后加強心理護理干預，簡單介紹手術室環境，根據情況為患者建立靜脈通路，留置針管；手術室溫濕度設置為24～27℃，55%～60%；術中根據患者狀況做好體溫護理，使用小包被遮蓋身體部位；監測患者生命體征及失血狀況，根據情況調整輸液速度等。③術后護理，加強生命體征監測，定期輔助患者更換體位，進行呼吸道護理和日常清潔工作；對于術后疼痛患者，遵醫囑使用鎮痛藥物；對患者進行生活指導、用藥指導、康復指導等。對照組患者干預時間持續1個月。觀察組在此基礎上給予RCA構建下的預防護理集成干預，干預時間持續1個月。具體方案實施如下。

1.3.1成立預防護理集成干預小組 選取1名護士長及5名責任護士組成預防護理集成干預小組，由護士長擔任小組長，定期組織成員開展創傷性骨折、術中低體溫相關知識及護理操作、因果分析理論等內容培訓和學習。小組成員檢索國內外文獻庫，采用因果分析法回顧性分析近五年來臨床術中低體溫影響因素，開會討論制定出護理路徑干預方案并將其應用到臨床護理中，小組定期召開討論會針對方案實施過程中遇到的共性問題集中討論，并給出解決方案，不斷完善該方案。

1.3.2RCA構建下的預防護理集成干預 (1)確定影響因素：通過分析得出影響術中低體溫因素主要包括：①心理因素：創傷性骨折發病突然，患者對手術室環境陌生等，易造成患者緊張、焦慮，影響回心血量和機體微循環。②年齡因素：老年患者身體機能退化，體溫調節功能和適應能力較差。③麻醉因素：麻醉后無法對吸入氣體進行加溫、過濾和濕化，氣體進行直接交換，大量冷空氣進入肺部，帶走熱量，此外麻醉后患者全身骨骼肌松弛，肌肉運動和肌緊張產生熱量大大減少。④輸液因素：避免術中出現凝血障礙，患者術中輸注低溫血漿和藥液。采用近端原因分析法，探索和挖掘術中低體溫根本因素。分析并確定導致術中低體溫根本原因在于預防措施不到位及護理人員術中低體溫認知不足，缺乏規范措施。(2)預防護理集成干預：①術前采用多種分散注意力及緩解情緒方法對患者進行疏導，確保態度熱情、語氣溫和，有效緩解患者不良情緒狀態。②術前準備好充氣加熱毯，術前15 min將其開啟，溫度設定為30～38℃，并在上方疊鋪中單，防治燙傷，術中使用保溫毯遮蓋術中患者身體暴露或半暴露部位。③采用輸液加溫器對靜脈輸液進行加溫，沖洗液放置于恒溫箱中，保持37℃使用。④采用呼吸蒸發器對患者吸入氣體進行加熱，預防呼吸道散熱情況。⑤對護理人員進行術中低體溫知識培訓，學習術中保溫制度、規范化管理方案以及督查措施等，并考核過關。

1.4 觀察指標

①術中低體溫、并發癥：對兩組患者術中低體溫、術中并發癥情況進行比較，其中采用多功能監護儀測定患者術中直腸溫度，溫度≤36℃為低體溫；術中并發癥包括低氧血癥、低血壓及寒戰等。②應激反應：比較兩組患者干預前后應激反應情況，采用5 ml靜脈血離心取上清液，監測腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)水平。③凝血功能：比較兩組患者干預前后凝血功能情況，使用STR-R全自動血凝儀監測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)以及凝血酶時間(TT)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中低體溫、術中并發癥比較

實施RCA構建下的預防護理集成干預后，觀察組術中低體溫發生率及術中并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中低體溫、術中并發癥比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預前后應激反應比較

實施RCA構建下的預防護理集成干預后，觀察組術后應激反應各指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后應激反應比較

2.3 兩組患者干預前后凝血功能情況比較

實施RCA構建下的預防護理集成干預后，觀察組凝血功能指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后凝血功能比較

3 討論

3.1 RCA構建下的預防護理集成干預可降低患者術中低體溫及術中并發癥

老年患者因骨質疏松等因素常發生創傷性骨折，手術是其常見、有效治療方案，其中術中低體溫是這類手術治療常見并發癥之一〔10〕。臨床研究表明，術中低體溫可能與麻醉藥物使用、靜脈滴注以及手術室溫度等因素有關，易造成患者術中低氧血癥、低血壓及寒戰等，增加心血管意外、切口感染、手術應激等，且會抑制中粒細胞氧化作用，降低凝血因子活性，增加術后出血風險，延長患者術后恢復時間〔11〕。因此如何預防患者術中低體溫，降低低體溫對患者造成的不良影響是創傷性骨折臨床護理的一個重要課題〔12〕。本研究結果顯示，RCA構建下的預防護理集成干預可降低患者術中低體溫及術中并發癥，可能是因為RCA構建下的預防護理集成干預相較于常規護理，更具全面性、科學性和針對性，通過回顧性分析總結出的低體溫原因，進行科學、可追溯、理性的護理策略方案有效避免術中低體溫發生潛在因素，同時護理人員對低體溫預防意識的加強和專業護理技能的提升進而有效降低患者術中低體溫及術中并發癥，這與徐燕〔13〕研究結果一致。

3.2 RCA構建下的預防護理集成干預可減輕患者應激反應，促進凝血功能恢復

創傷性骨折術中低體溫可造成患者凝血功能障礙，出現應激反應，不僅延長患者蘇醒時間，增加術后不適，而且會影響患者手術順利開展和術后恢復〔14〕。尤其是老年患者，對手術耐受度較低，對其進行針對性干預來減少術中低體溫的發生是非常重要〔15〕。本研究提示RCA構建下的預防護理集成干預可減輕患者應激反應，促進凝血功能恢復，分析其原因，RCA構建下的預防護理集成干預以臨床證據為依據，對手術時間、環境、人員、制度方面深度剖析低，找出根源，從根源上預防，有效降低患者術中低體溫發生率，且術中較好維持患者體溫，從而減輕患者應激反應，對凝血功能影響較小，這與呂玉芳〔16〕研究結果一致。

綜上所述，RCA構建下的預防護理集成干預可降低老年創傷性骨折患者術中低體溫及術中并發癥發生率，有效減輕患者術后應激反應，促進凝血功能恢復。但本研究樣本量小，且評價標準主觀性較強，在今后的研究中應擴大樣本量，增加更多的客觀評價指標來進一步確定研究的科學性和有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突