HtoH連續(xù)護(hù)理策略對(duì)老年慢性心力衰竭患者的影響

陳藝香 李芳 劉薇 王雅珍 陳靜 林佳娜 吳春 錢(qián)雯

中國(guó)人民解放軍陸軍廈門(mén)特勤療養(yǎng)中心，廈門(mén) 361002

慢性心力衰竭作為心血管疾病的終末期表現(xiàn)，導(dǎo)致患者心肌收縮不能維持正常心排血量，呼吸困難、心悸，嚴(yán)重影響日常生活。相關(guān)研究表明，目前我國(guó)慢性心力衰竭患病率約為0.9%，且隨著老年人口比例的逐漸提升，其發(fā)病概率也顯著呈逐年升高趨勢(shì)〔1〕。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，該疾病病程較長(zhǎng)，患者以居家康復(fù)治療為主，指導(dǎo)其用藥依從性相對(duì)較低，加之患者以老年人群為主，其自護(hù)能力相對(duì)較差，極易導(dǎo)致其在居家治療期間出現(xiàn)不良情況〔2〕。有研究指出，該類(lèi)患者在出院后6個(gè)月內(nèi)再入院治療概率可達(dá)50%，因此，需對(duì)該類(lèi)患者采取有效的延續(xù)護(hù)理，以改善患者用藥依從性〔3〕。目前常規(guī)出院護(hù)理以電話隨訪為主，難以滿足患者護(hù)理需求，因此，在一定程度上影響了患者的治療效果。為提高患者在家中獲得高質(zhì)量的護(hù)理，有必要采取相應(yīng)的干預(yù)策略。延續(xù)性護(hù)理是20世紀(jì)70年代由Hennen BK首次提出的概念，目前大部分學(xué)者將其歸納為3個(gè)領(lǐng)域的連續(xù)性，即：關(guān)系、管理、信息，以提高患者的自護(hù)能力。醫(yī)院到家庭(Hospital to Home，HtoH)的連續(xù)護(hù)理，能夠在患者從醫(yī)院回到家中治療的過(guò)程中，為患者提高連續(xù)的健康服務(wù)，其具有顯著的協(xié)調(diào)性及科學(xué)性。薛繼梅〔4〕采用該模式對(duì)哮喘患兒進(jìn)行出院護(hù)理，依據(jù)護(hù)理思路搭建信息平臺(tái)，建立同伴支持系統(tǒng)，幫助家屬與患者建立全面的疾病認(rèn)識(shí)，建立正確的生活方式，取得顯著效果。本研究特選取2020年4月至2021年5月在中國(guó)人民解放軍陸軍廈門(mén)特勤療養(yǎng)中心進(jìn)行慢性心力衰竭治療的老年患者110例為研究對(duì)象，以探究HtoH連續(xù)護(hù)理對(duì)老年慢性心力衰竭患者用藥依從性、心功能康復(fù)及自護(hù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年5月在中國(guó)人民解放軍陸軍廈門(mén)特勤療養(yǎng)中心進(jìn)行慢性心力衰竭治療的110例患者，其中男59例、女51例；年齡60～81歲，平均(71.82±3.71)歲；病程2～9年，平均(5.51±1.34)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)66例、Ⅲ級(jí)44例；治療藥物數(shù)量：2～3種57例、3種以上53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者癥狀符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②患者年齡≥60歲；③患者溝通能力正常；④患者出院后有固定人員照顧；⑤患者對(duì)本次研究知情同意；⑥患者可配合干預(yù)及隨訪，不限居住地點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類(lèi)型心臟疾病；②伴有其他臟器功能?chē)?yán)重異常；③伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類(lèi)疾病；④獨(dú)居；⑤依從性差。根據(jù)兩組患者基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則，將其分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，每組患者55例。兩組患者的基礎(chǔ)資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較〔n(%)〕，

1.2 研究方法

對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理。(1)住院期間護(hù)理：①健康宣教：告知患者及家屬慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的影響因素，治療方法及日常生活中的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)告知其按規(guī)定用藥的重要性；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予患者藥物，指導(dǎo)患者按時(shí)用藥，并在用藥后觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)；③生命體征監(jiān)護(hù)：對(duì)患者血壓、心率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常癥狀后及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員；④日常干預(yù)：幫助患者建立良好的作息習(xí)慣，保證患者睡眠質(zhì)量，保持病房清潔安靜，定期通風(fēng)，指導(dǎo)患者食用低鹽、低脂類(lèi)食物，并控制飲水量，以降低心臟負(fù)荷。(2)出院后護(hù)理：①出院指導(dǎo)：向患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，告知患者出院后注意事項(xiàng)、與患者預(yù)定復(fù)診時(shí)間；②隨訪：出院后1個(gè)月及3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。

試驗(yàn)組患者行HtoH連續(xù)護(hù)理，其具體措施包括以下內(nèi)容。

1.2.1組建HtoH連續(xù)護(hù)理工作小組 成立護(hù)理小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括患者的主管醫(yī)生2名、責(zé)任護(hù)士5名、心理醫(yī)生1名、營(yíng)養(yǎng)師2名、有注冊(cè)資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員5名。工作職責(zé)，由醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者住院期間的護(hù)理工作，并將患者信息告知社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者出院后居家護(hù)理工作，同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)居家護(hù)理工作進(jìn)行協(xié)助。

1.2.2護(hù)理需求評(píng)估 ①基礎(chǔ)資料評(píng)估：患者入院后，由其責(zé)任護(hù)士記錄患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、受教育程度、聯(lián)系方式、居住地址、健康狀況、既往病史、精神狀態(tài)、自理能力、疾病相關(guān)知識(shí)等。②其他評(píng)估：由心理醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師分別對(duì)患者心理狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)，患者主治醫(yī)師評(píng)估患者病情，并記錄其治療方案。

1.2.3制定HtoH連續(xù)護(hù)理計(jì)劃 ①組內(nèi)討論：醫(yī)院內(nèi)小組成員對(duì)患者的各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行討論、匯總、并補(bǔ)充相應(yīng)信息，制定初步HtoH護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理計(jì)劃包括院內(nèi)護(hù)理措施、家庭護(hù)理措施及隨訪3項(xiàng)內(nèi)容。②信息傳遞：患者出院前將其評(píng)估報(bào)告及初步護(hù)理計(jì)劃發(fā)送給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，并征求其關(guān)于家庭護(hù)理措施的意見(jiàn)與建議，進(jìn)一步完善護(hù)理計(jì)劃。③危重患者處理：對(duì)病情危重的患者，通知社區(qū)醫(yī)護(hù)人員至科室進(jìn)行討論，如因特殊情況社區(qū)人員不能現(xiàn)場(chǎng)參加討論會(huì)，以線上會(huì)議的形式討論，以提高護(hù)理措施的安全性及科學(xué)性。

1.2.4院內(nèi)護(hù)理 ①基礎(chǔ)護(hù)理：與對(duì)照組患者相同。②強(qiáng)化宣教：與患者及其家屬組建微信群，并由專人定期在群內(nèi)上傳健康宣教材料，同時(shí)鼓勵(lì)患者間進(jìn)行溝通，分享自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。③強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及飲食習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定飲食干預(yù)計(jì)劃，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平。④建立患者個(gè)性化健康檔案：包括患者基礎(chǔ)資料、認(rèn)知水平、病情嚴(yán)重程度、治療、護(hù)理方法、自我護(hù)理評(píng)估情況、心功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并實(shí)時(shí)更新檔案內(nèi)容，以便進(jìn)行動(dòng)態(tài)護(hù)理，提高患者護(hù)理質(zhì)量。⑤建立家庭支持：患者出院前，主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患者、家屬及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流，建立微信群，定時(shí)在群里詢問(wèn)患者需求，有需求的可上門(mén)進(jìn)行護(hù)理，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，為家庭護(hù)理的順利開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。

1.2.5家庭護(hù)理 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者:①用藥提醒及督促:社區(qū)護(hù)士每周定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,并對(duì)用藥依從性降低的患者,開(kāi)展上門(mén)隨訪,發(fā)放《CHF患者用藥日記卡》,要求患者及其家屬記錄用藥情況,包括:藥物名稱、劑量、頻次、有無(wú)漏服等,并定期告知護(hù)理人員用藥后自身感受。②病情監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理能力指導(dǎo):社區(qū)醫(yī)護(hù)人員每月定期進(jìn)行上門(mén)訪視,為患者測(cè)量血壓、血糖、體質(zhì)指數(shù)及腹圍等指標(biāo),并在測(cè)量過(guò)程中指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行自測(cè),讓家屬為患者測(cè)量并指出其中不足加以指導(dǎo)改正,同時(shí)要求患者計(jì)算出入液量,同時(shí),觀察患者居住環(huán)境及生活習(xí)慣,另外,在隨訪期間,引導(dǎo)患者說(shuō)出內(nèi)心感受及自我康復(fù)護(hù)理期間存在的疑問(wèn),通過(guò)開(kāi)展針對(duì)性指導(dǎo),進(jìn)一步穩(wěn)固患者用藥及訓(xùn)練的主動(dòng)性。③幫助患者建立良好的生活習(xí)慣:制定《CHF患者生活習(xí)慣日記卡》,由患者或家屬記錄患者每日的飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒情況,其中配合相關(guān)的建議和注意事項(xiàng),并由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體指導(dǎo)患者開(kāi)展散步、打太極拳、游泳等運(yùn)動(dòng),要求其戒煙并限制飲酒,低脂、低鹽、低糖等飲食習(xí)慣,由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員以上門(mén)家訪、電話詢問(wèn)、患者或家屬主動(dòng)匯報(bào)等方式監(jiān)督/督促患者的完成情況,觀察患者用藥情況,并督促患者按時(shí)服藥,同時(shí),護(hù)理人員需了解患者運(yùn)動(dòng)量,及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,合理規(guī)范患者日常生活。

1.2.6隨訪 ①醫(yī)院隨訪：護(hù)理小組于患者出院后2 w及4 w對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，了解患者服藥情況、病情改善情況、營(yíng)養(yǎng)及心理狀態(tài)。②組內(nèi)討論：將隨訪結(jié)果告知社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，并與其進(jìn)行討論，以便及時(shí)調(diào)整家庭護(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)糾正患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知及行為。③線下指導(dǎo)：定期組織出院后患者至醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，以不斷提高患者認(rèn)知水平，同時(shí)，鼓勵(lì)患者在培訓(xùn)交流環(huán)節(jié)分享自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)方式，以提高其自我護(hù)理能力，促進(jìn)其康復(fù)。④復(fù)查：指導(dǎo)患者出院后3個(gè)月及6個(gè)月至醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)復(fù)診結(jié)果重新制定家庭干預(yù)計(jì)劃，以調(diào)整干預(yù)重點(diǎn)。干預(yù)時(shí)間至患者出院后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1出院后用藥依從性 比較患者出院后6個(gè)月時(shí)，患者的用藥依從性，具體包括服藥時(shí)間依從、服藥劑量依從、服藥次數(shù)依從、用藥期間監(jiān)測(cè)病情4項(xiàng)內(nèi)容，記錄各內(nèi)容依從患者所占比例。

1.3.2心功能指標(biāo) 分別于干預(yù)前及患者出院后6個(gè)月，采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定患者的心功能指標(biāo)，具體包括：心肌做功指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。

1.3.3自我護(hù)理能力 采用Barbara Riegel 2009年研發(fā)的自我護(hù)理指數(shù)量表(SCHFI)〔5〕評(píng)估患者自我護(hù)理能力，該量表包括自我維護(hù)、自我信心及自我管理3個(gè)維度，共20項(xiàng)條目，滿分為80分，評(píng)分與其自我護(hù)理能力呈正相關(guān)，該量表Cronbach α系數(shù)為0.916。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥依從性比較

出院后6個(gè)月，試驗(yàn)組患者用藥依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

出院6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者心肌做功指數(shù)、LVEDD水平分別為(0.39±0.11)及(48.35±4.16)mm，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且LVEF水平為(46.61±4.04)%顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能水平比較

2.3 兩組患者自我護(hù)理行為比較

出院6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者自我護(hù)理行為評(píng)分為(56.43±6.17)分，顯著高于對(duì)照組的(42.15±5.76)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自我護(hù)理行為評(píng)分比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，居家護(hù)理已成為慢性病的護(hù)理重點(diǎn)〔6-7〕。當(dāng)前護(hù)理模式以單純隨訪+復(fù)診為主，老年患者自我護(hù)理能力差，用藥依從性低，嚴(yán)重影響治療效果〔8〕。為此需要積極探索有效的護(hù)理干預(yù)手段，促進(jìn)家庭護(hù)理與院內(nèi)護(hù)理的有效銜接，提高家庭護(hù)理的質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)患者院外用藥依從性的提升以及健康生活方式的養(yǎng)成或保持，以促進(jìn)疾病的改善。

3.1 HtoH連續(xù)護(hù)理策略可有效提高患者用藥依從性

本研究結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月，試驗(yàn)組患者用藥依從性顯著高于對(duì)照組，通過(guò)HtoH連續(xù)護(hù)理策略加強(qiáng)住院期間護(hù)理與居家護(hù)理之間的有效銜接，通過(guò)提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在患者居家護(hù)理中的干預(yù)程度，為患者提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的護(hù)理措施。其影響因素包括：①隨著居家治療時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)患者對(duì)用藥重要性的意識(shí)逐漸降低，進(jìn)而出現(xiàn)用藥依從性降低的情況，而在開(kāi)展HtoH連續(xù)護(hù)理后，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行隨訪干預(yù)，有助于保持患者對(duì)服藥重要性的意識(shí)及行為〔9-11〕。②隨著家庭醫(yī)生的推廣，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員已逐漸成為家庭治療的主要角色，本研究充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)護(hù)人員優(yōu)勢(shì)，在患者出院后為其提供連續(xù)護(hù)理。③醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話及上門(mén)等隨訪，也能夠提高患者家屬對(duì)按時(shí)用藥的重視程度，使其主動(dòng)督促患者按時(shí)用藥〔12〕。

3.2 HtoH連續(xù)護(hù)理策略干預(yù)可有效提高患者的心功能和自護(hù)能力

本研究還顯示，試驗(yàn)組患者心功能指標(biāo)及自護(hù)能力有所提高，其影響因素包括：①患者用藥依從性的提高是其心功能改善的主要因素，同時(shí)，于瑞英等〔13〕學(xué)者指出，心力衰竭患者日常生活行為對(duì)其心功能指標(biāo)影響巨大，因此，在日常生活中需對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù)，本研究中采用“CHF患者生活習(xí)慣日記卡”的形式記錄其飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況，同時(shí)聯(lián)合責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食等指導(dǎo)以及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督/督促，有效改善患者的日常生活行為，這一改變可通過(guò)生活習(xí)慣日記卡直觀的反饋給患者，促進(jìn)其繼續(xù)堅(jiān)持，形成良性循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)心功能指標(biāo)的改善，王東偉等〔14〕研究也顯示，通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效改善CHD、CHF患者的心功能，與本研究相互佐證。②部分老年患者對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員較為熟悉，因此由其對(duì)患者開(kāi)展居家護(hù)理措施，患者接受程度較高，其能夠主動(dòng)配合護(hù)理措施，進(jìn)而有助于提高自護(hù)能力，這與王琦等〔15〕研究結(jié)果相同；許多患者家庭護(hù)理質(zhì)量欠佳的主要原因是缺少專業(yè)的指導(dǎo)或不能堅(jiān)持，本研究中由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)督，很好彌補(bǔ)了家庭護(hù)理的短板〔16〕。③在常規(guī)護(hù)理模式下，老年患者的自護(hù)能力主要來(lái)源于醫(yī)院護(hù)士的指導(dǎo)及督促，而在出院后，患者缺乏相關(guān)知識(shí)的補(bǔ)充，進(jìn)而導(dǎo)致其自護(hù)能力有所降低，而在本次研究中，由于提高了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員干預(yù)強(qiáng)度，有效補(bǔ)充了患者居家期間的干預(yù)強(qiáng)度，進(jìn)而導(dǎo)致患者自護(hù)能力有所提高〔17〕。④患者自護(hù)能力的改善也有助于提高患者的自我管理能力，包括飲食、生活、心態(tài)等多方面，可有效避免吸煙、高熱量飲食等日常生活中不良因素對(duì)其心功能造成的影響。

綜上所述，對(duì)老年慢性心力衰竭患者實(shí)施HtoH連續(xù)護(hù)理，能夠有效提高患者用藥依從性及其心功能指標(biāo)，同時(shí)，該護(hù)理模式能夠改善患者自護(hù)能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突