運(yùn)動康復(fù)管理在老年慢性心力衰竭運(yùn)動恐懼患者中的應(yīng)用效果

孟桂平 李莉 儲盼婷 陶曉燕 郭增 王曉 陳菊

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，合肥 230031

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床上各種心血管疾病的終末期階段，主要是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病誘發(fā)的心肌病變，從而損傷心室充盈以及射血功能，出現(xiàn)一系列的臨床病例癥候。CHF在老年人中的發(fā)病率較高，主要是由于老年人患有大量合并疾病，可能加劇心力衰竭的癥狀，并且大部分的老年CHF患者對其疾病的預(yù)后具有擔(dān)憂心理，從而間接影響其運(yùn)動的依從性〔1-2〕。有研究表明，CHF患者活動能力的增加能夠有效減少其病死率和致殘率〔3〕。運(yùn)動恐懼又稱為恐動癥，主要是指人們因為害怕自己的日常活動或者是運(yùn)動鍛煉可能對自身產(chǎn)生傷害或者是不利于病情恢復(fù)，從而過度、非理性的畏懼運(yùn)動的一種心理現(xiàn)象〔4〕。據(jù)有關(guān)研究報道，老年CHF患者運(yùn)動恐懼的發(fā)生率高達(dá)65%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及疾病轉(zhuǎn)歸〔5〕。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，年齡≥60歲的人群中，CHF的患病率高達(dá)6%～10%，老年CHF患者的數(shù)量逐步上升，如何提高CHF的治療效果變成了臨床醫(yī)師工作的重點〔6〕。故本研究通過分析運(yùn)動康復(fù)管理在老年CHF運(yùn)動恐懼患者中的應(yīng)用效果，以期找到能夠降低老年CHF患者運(yùn)動恐懼的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7～11月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的92例老年CHF運(yùn)動恐懼患者的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方法的不同分為觀察組(采用運(yùn)動康復(fù)管理)和對照組(采用常規(guī)護(hù)理方案)各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019 年)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ或Ⅲ級；③機(jī)體活動功能無障礙；④年齡≥60歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病以及惡性腫瘤；②同時患有肌肉骨骼或者是影響行動能力的疾病；③精神異常或意識障礙無法配合護(hù)理；④臨床資料不完整。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。對照組男22例，女24例；年齡60～95歲，平均(80.89±7.74)歲；住院3～16 d，平均(8.91±2.84) d。觀察組男20例，女26例；年齡60～89歲，平均(75.05±7.78)歲；住院1～19 d，平均(8.30±3.06) d。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理方案，其常規(guī)藥物治療主要是給予患者強(qiáng)心劑、利尿劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等治療，其常規(guī)護(hù)理主要是向患者及其家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識、藥物相關(guān)知識、飲食、排便、休息、活動等方面的宣教，指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣并干預(yù)患者心理狀況。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上合用運(yùn)動康復(fù)管理，包括：康復(fù)評估〔評估量表1(PHQ9+GAD7)、評估量表2(PSQI)、評估估量表3(IPAQ)、評估量表4(Fagerstorm)、評估量表5(NA)〕、康復(fù)計劃、康復(fù)措施、康復(fù)護(hù)理實施記錄4方面的內(nèi)容。①康復(fù)評估：使用該科自制的心血管內(nèi)科Ⅰ期的各項評估量表，在初始評估完成后，如評估合格，則進(jìn)行計劃制定。②康復(fù)計劃：制定個體化心臟康復(fù)處方(包括運(yùn)動、營養(yǎng)、藥物、心理、戒煙、睡眠)，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)活動。活動方式為四肢+核心肌群的活動，活動強(qiáng)度依據(jù)心率和/或Borg評分(12～13分為宜)。在實施運(yùn)動康復(fù)前(尤其是首次實施運(yùn)動康復(fù))，根據(jù)心衰運(yùn)動恐懼調(diào)查問卷結(jié)果，給予有針對性的個性化的心理疏導(dǎo)與支持，請通過運(yùn)動康復(fù)獲益的患者現(xiàn)身說法，取得患者和家屬信任，減輕運(yùn)動恐懼。③康復(fù)措施：結(jié)合病史，根據(jù)心血管疾病和心功能情況，依據(jù)慢性心力衰竭患者康復(fù)路徑表中運(yùn)動康復(fù)七步法(見表1)進(jìn)行。初期運(yùn)動量、方式、強(qiáng)度等應(yīng)從基本活動開始逐漸增加(床上坐起、床邊坐起、床邊站立、床邊行走過渡到快走、上樓梯等)。初期運(yùn)動采取“少量多次”原則，即一天內(nèi)進(jìn)行多次短暫運(yùn)動，根據(jù)運(yùn)動后患者主訴及運(yùn)動狀態(tài)循序漸進(jìn)，從呼吸鍛煉開始(腹式縮唇呼吸、呼吸操)。力量訓(xùn)練從無負(fù)重開始逐漸增加抗阻運(yùn)動(徒手啞鈴操到持啞鈴運(yùn)動、花生球、握力器)。設(shè)定運(yùn)動強(qiáng)度及目標(biāo)心率，根據(jù)主觀運(yùn)動強(qiáng)度評分量表及生命體征作為測試及運(yùn)動終止標(biāo)準(zhǔn)。④康復(fù)護(hù)理實施記錄：每次康復(fù)運(yùn)動均詳細(xì)記錄在運(yùn)動康復(fù)床旁治療記錄單上(見表2)。運(yùn)動初期在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證和終止運(yùn)動指征。制定運(yùn)動康復(fù)過程中的應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任護(hù)士、康復(fù)人員熟練掌握急救流程。

表1 七步運(yùn)動康復(fù)法

表2 運(yùn)動康復(fù)床旁治療記錄單

1.3 觀察指標(biāo)

①明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)評分：采用MLHFQ量表評估患者的生活質(zhì)量，該量表包括身體領(lǐng)域(8個條目，40分)、情緒領(lǐng)域(5個條目，25分)以及其他領(lǐng)域(8個條目，40分)3個維度，其評分越低說明生活質(zhì)量越好。MLHFQ量表的Cronbach α系數(shù)為0.853，重測信度0.861，信度良好。②比較兩組患者護(hù)理前后的左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left Ventricular End-diastolic Dimension，LVEDD)和左室收縮末容積(Left Ventricular End-systolic Volume，LVESD)。③血清學(xué)指標(biāo)：于患者空腹時采集其外肘靜脈血5 ml，以4 000 r/min的速度離心5 min，采用全自動生化分析儀〔型號：AU5800，貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司〕檢測清蛋白(Albumin，ALB)水平，并采用全自動生化免疫分析儀〔型號：Vitros5600，奧森多醫(yī)療器械貿(mào)易(中國)有限公司〕，按照試劑盒的使用說明檢測氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)。④6 min步行試驗(6-min walking test，6-MWT)〔8〕評分：要求被試者在監(jiān)督下沿著筆直的走廊按照最快的速度來回行走，測量6 min所行走的步行距離。測試前患者禁止劇烈運(yùn)動，且每名患者評估兩次，取兩次評估結(jié)果的平均值作為該患者的6-MWT評分。如患者在測試過程中出現(xiàn)不耐受，應(yīng)立即停止測試。⑤運(yùn)動恐懼評分：采用心臟病患者運(yùn)動恐懼量表于護(hù)理前后評價患者的運(yùn)動恐懼情況，該量表主要包括運(yùn)動回避(5個條目)、運(yùn)動恐懼(4個條目)、危險感知(4個條目)以及功能障礙(4個條目)4個維度，分值為17～68分，得分越高，說明運(yùn)動恐懼的程度越高〔9〕。中文版心臟病患者運(yùn)動恐懼量表的Cronbach α系數(shù)為0.899，信度較好。所有觀察指標(biāo)均于護(hù)理前和護(hù)理3個月后分別測量。

1.4 質(zhì)量控制

各項觀察指標(biāo)的檢查及收集由專人負(fù)責(zé)，資料錄入采用雙人錄入方式并進(jìn)行邏輯查錯及核對；患者由經(jīng)過針對性培訓(xùn)且通過考核的專業(yè)心臟康復(fù)護(hù)理人員統(tǒng)一進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)管理，并每日進(jìn)行康復(fù)護(hù)理實施記錄，以保證干預(yù)實施質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MLHFQ各領(lǐng)域評分比較

觀察組護(hù)理前MLHFQ各領(lǐng)域評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組護(hù)理后MLHFQ 各領(lǐng)域評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后MLHFQ評分比較

2.2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

護(hù)理前，觀察組與對照組的LVEF、LVEDD和LVESD水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后觀察組的LVEF水平高于對照組，觀察組的LVEDD和LVESD水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的血清水平比較

護(hù)理前，兩組患者的ALB、NT-proBNP 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，觀察組患者的ALB水平明顯高于對照組，NT-proBNP 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后血清ALB、NT-proBNP 水平比較

2.4 兩組患者的運(yùn)動能力比較

護(hù)理前，兩組患者的6-MWT評分以及運(yùn)動恐懼評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，觀察組的6-MWT 評分大于對照組，觀察組的運(yùn)動恐懼評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者護(hù)理前后6-MWT評分以及運(yùn)動恐懼評分比較

3 討論

CHF是各種心臟疾病發(fā)展到終末期階段較大可能會存在的疾病〔10〕。由于老年患者大概率同時患有許多其他慢性病或者伴有合并疾病以及家庭、社會等因素，致使其更容易產(chǎn)生運(yùn)動恐懼。目前國內(nèi)關(guān)于老年CHF運(yùn)動恐懼患者的常規(guī)護(hù)理對運(yùn)動功能的恢復(fù)效果欠佳，使得患者在結(jié)束護(hù)理后不能確保有穩(wěn)定的心臟功能，影響其正常生活。運(yùn)動康復(fù)管理是一種強(qiáng)調(diào)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理干預(yù)模式，在患者的病情恢復(fù)期間通過針對其病情制定運(yùn)動計劃予以干預(yù)，使得患者的身體機(jī)能能夠得到顯著提升，增強(qiáng)治療效果〔11〕。目前，運(yùn)動康復(fù)管理運(yùn)用于老年CHF運(yùn)動恐懼患者的研究較少，因此，本研究對運(yùn)動康復(fù)管理在老年慢性心力衰竭運(yùn)動恐懼患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，以期找到老年CHF運(yùn)動恐懼患者的有效護(hù)理方案。

本研究中，觀察組護(hù)理后MLHFQ各領(lǐng)域評分均低于對照組，說明運(yùn)動康復(fù)管理能夠提高患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動康復(fù)管理通過對患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)評估、制定運(yùn)動康復(fù)計劃、實施運(yùn)動康復(fù)措施，從而改善心肺功能，減輕其機(jī)體功能障礙，使得患者的系統(tǒng)功能在一定程度上得到恢復(fù)，提高其預(yù)后質(zhì)量，使心臟病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會適應(yīng)能力，并能自主生活〔12〕。觀察組的LVEF水平高于對照組，觀察組的LVEDD和LVESD水平低于對照組，與劉娟〔13〕的報道一致，說明老年CHF運(yùn)動恐懼患者在治療期間接受運(yùn)動康復(fù)管理可以明顯改善心功能指標(biāo)，其原因可能在于通過規(guī)律運(yùn)動可以幫助患者強(qiáng)化心臟肌肉，從而通過提高心臟工作效率以改善心功能指標(biāo)。觀察組患者的ALB水平明顯高于對照組，且觀察組的NT-proBNP水平明顯低于對照組；ALB是由肝實質(zhì)細(xì)胞合成的一種營養(yǎng)物質(zhì)，并且其水平與老年心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后呈正相關(guān)；NT-proBNP作為國內(nèi)外心力衰竭指南推薦的HF首選血清標(biāo)志物，與HF的嚴(yán)重程度呈正比〔14〕；因此，研究結(jié)果說明，采用運(yùn)動康復(fù)管理對老年CHF運(yùn)動恐懼患者進(jìn)行干預(yù)能夠改善患者的HF嚴(yán)重程度，且提高預(yù)后質(zhì)量〔15〕。護(hù)理后，觀察組的6-MWT評分大于對照組，觀察組的運(yùn)動恐懼評分低于對照組，說明運(yùn)動康復(fù)管理可以提高老年CHF運(yùn)動恐懼患者的有氧耐力并且降低患者的運(yùn)動恐懼；其主要原因可能是由于運(yùn)動康復(fù)管理中護(hù)理人員對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)，降低了患者對于運(yùn)動以及鍛煉的恐懼心理，并且定期定量的鍛煉也可以提高患者的耐力。由于運(yùn)動康復(fù)管理通過運(yùn)動訓(xùn)練，改善患者機(jī)體的血液循環(huán)，同時增加骨骼肌毛細(xì)血管密度以及線粒體氧化酶活性，在減輕血管內(nèi)皮功能障礙對心肺功能影響的同時減輕心肌耗氧，從而進(jìn)一步改善心肺功能〔16〕。基于上述指標(biāo)結(jié)果可以得知，常規(guī)護(hù)理以及運(yùn)動康復(fù)管理均能夠改善患者預(yù)后，但常規(guī)護(hù)理方案存在一定的局限性，并未關(guān)注運(yùn)動對CHF患者的積極作用。而運(yùn)動康復(fù)管理強(qiáng)調(diào)通過科學(xué)的評估，并根據(jù)患者的整體情況制定合適的個性化運(yùn)動方案，能夠有效地降低老年CHF患者的運(yùn)動恐懼情況，讓更多的老年CHF患者獲益。

綜上所述,運(yùn)動康復(fù)管理應(yīng)用于老年慢性心力衰竭運(yùn)動恐懼患者中,可以改善患者的心肺功能,提高運(yùn)動耐量,降低運(yùn)動恐懼情況,提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突