孕婦自然分娩產后出血的風險列線圖預測模型構建與驗證

高怡平,水 杰,張曉燕

(江蘇省蘇州市第九人民醫院 產科,215200)

自然分娩產后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指產婦在分娩后24 h內陰道失血量≥500 mL,屬產科危重并發癥[1]。隨我國生育政策放寬,高齡追生現象及妊娠期各種并發癥明顯增多,使得PPH高危因素較以往有明顯變化,導致以往一些PPH預測評分表內容不能適應目前生育人群結構的變化。PPH的突發性不僅會引起感染、貧血,失血過多還可引起彌散性血管內凝血、失血性休克等并發癥,甚至增加產婦死亡風險[2]。然而,目前關于PPH危險因素的研究都是基于一些分娩過程中的指標進行[3-4],缺乏結合孕婦臨產前指標。本研究結合孕婦臨產前指標并整合近年孕婦分娩后發生PPH的各危險因素,構建有效的預測模型,為臨床早期評估可能發生PPH的高風險孕婦提供參考。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2021年5月在我院產科進行產檢并最終陰道分娩的3 067例產婦作為研究對象。納入標準:(1)年齡≥20歲;(2)產婦的人口學特征、產檢信息完整;(3)孕周≥37周。排除標準:(1)合并嚴重性器質性疾病;(2)合并惡性腫瘤;(3)兇險性前置胎盤;(4)胎兒嚴重畸形;(5)分娩前3個月存在外傷、感染或手術;(6)產道異常。以產婦陰道分娩后24 h內是否發生PPH分為PPH組(n=229)和非PPH組(n=2 838)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集產婦一般資料,包括年齡、孕次、產次、孕周、胎數、剖宮產史,妊娠期并發癥,如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病(妊高癥)等,胎盤情況,臨產前血液指標如血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、D-二聚體、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib),以及產程、胎兒體質量、產后出血情況等。

1.2.2 出血測量 采用容積法和稱重法測量產婦分娩后24 h內的出血量,即胎兒經陰道分娩出后,將帶有刻度的接血容器置于產婦臀收集血液,直至產后2 h取出接血容器,記錄接血容器的血量刻度;敷料及紗布中的出血量采用重法測量,即失血量(mL)=[濕墊/紗布質量(g)-干墊/紗布質量(g)]/1.05。二者相加即為產后24 h內產婦出血量。參照《婦產科學》產后出血診斷標準[5],當陰道流血量≥500 mL則定義為產后出血。

1.3 統計學方法

采用t檢驗和χ2檢驗,多因素分析采用二元logistic回歸分析。采用R語言(R3.4.3)軟件繪制列線圖,通過rms程序包建立列線圖預測模型及校準曲線,通過受試者工作特征曲線(ROC)下的AUC面積評估列線圖模型效能,并采用Bootstrap法自采樣1 000次抽樣對列線圖模型的預測能力進行驗證。

2 結果

2.1 2組產婦臨床資料比較

PPH組與非PPH組的年齡、多胎、妊高癥、臨產前D-二聚體、臨產前Fib、第三產程時間、胎盤粘連、胎兒體質量指標的比較差異均有統計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1 2組的臨床資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析

以孕婦自然分娩后是否(0=否;1=是)發生PPH為因變量,將表1分析有統計學意義(P<0.05)的因素作為自變量,對分類資料進行賦值[多胎(0=否;1=是)、妊高癥(0=無;1=有)、胎盤粘連(0=無;1=有)],計量資料(年齡、臨產前D-二聚體、臨產前Fib、第三產程時間、胎兒體質量)以實際值錄入。多因素logistic回歸分析顯示,年齡高、多胎、有妊高癥、臨產前D-二聚體升高、第三產程時間長、有胎盤粘連、胎兒體質量大均是孕婦自然分娩發生PPH的危險因素(P<0.01),臨產前Fib升高為孕婦自然分娩發生PPH的保護因素(P<0.01)(見表2)。

表2 多因素logistic分析結果

2.3 孕婦自然分娩的PPH風險預測列線圖模型構建與驗證

列線圖模型依據表2所篩選出的8個影響因素進行構建(見圖1)。內部驗證發現,列線圖模型預測孕婦自然分娩PPH的AUC為0.824,靈敏度為0.819,特異度為0.715,提示列線圖模型的區分能力較好(見圖2)。擬合優度(Hosmer-Lemeshow)偏差性檢驗模型預測值與實際值之間的偏差性不具備統計學意義(χ2=5.07,P<0.05),表明預測模型不存在過擬合現象。經Bootstrap法自1 000次抽樣對列線圖模型的驗證發現校準曲線的MAE為0.004,說明校正曲線與理想曲線貼合良好,模型預測值與實際發生值具有良好的一致性(見圖3)。

3 討論

PPH的發生涉及子宮收縮、胎盤因素、妊娠期并發癥、凝血機制等諸多因素,每個影響因素的機制不盡相同,且這些因素可并存,可互為因果、相互作用、相互影響,形成惡性循環[6]。因此,早期區分和鑒別可能出現PPH高風險人群,有利于早期采取措施來降低或避免PPH所帶來的危害。

本研究分析自然分娩產婦的臨床信息發現年齡、多胎、妊高癥、臨產前D-二聚體、臨產前Fib、第三產程時間、胎盤粘連、胎兒體質量與PPH相關。其原因為(1)隨年齡增長,孕產婦生殖系統機能下降,如子宮肌纖維呈退行性下降,使得分娩時彈力不足,子宮收縮能力下降,常常導致縮宮素用量不足,使得子宮血竇持續開放引起出血不止。VALDES等[7]分析2 136 例產婦資料,發現年齡是PPH的危險因素,本研究結果與之相符。(2)隨著輔助生殖技術普及,多胎妊娠明顯增多。多胎孕婦子宮膨脹過度,加大子宮纖維的拉伸,影響子宮收縮,造成宮縮乏力,增加出血概率。金洪運等[8]報道多胎妊娠是PPH的影響因素,本研究結果與之相符。(3)妊高癥是妊娠期以血壓升高為基本表現的一系列疾病。血壓升高所引起的血壓變異波動,其產生的剪切力對血管壁具有破壞性作用,可增加血管內皮損傷,導致子宮小動脈痙攣[9],致使子宮局部缺血,易發生繼發性溶血,加重產婦分娩后的出血量。(4)機體凝血與纖溶過程均屬正常的保護性生理反應,其能確保血管通暢,預防血液流失過多。D-二聚體濃度特異性增加,會促進血栓形成,導致纖維蛋白溶解,增加出血風險。張穎等[10]研究證實D-二聚體對產婦PPH具有較高的預測價值。妊娠過程中滋養葉的碎片通過血液進入循環系統,致使血管內呈現凝血現象等[11],激活纖溶系統,進而增加PPH傾向。(5)出血導致凝血物質消耗所引起的繼發性凝血功能紊亂是加重PPH的重要因素[12]。Fib則是參與血液凝固的重要部分,其水平低下可能導致或加重各種出血性疾病。正常人的Fib范圍在3～4 g/L。但妊娠時,Fib濃度可上升至4～6 g/L。既往研究[13]發現,當孕婦的Fib>3 g/L,發生>2 500 mL的失血概率極低;但Fib水平<2.0 g/L時,進展為嚴重產后出血的陽性預測值高達100%,本研究結果與其基本相符。(6)產程與PPH密切相關,產程時長增加會對子宮平滑肌的興奮收縮偶聯效應產生影響,而長時間宮縮則會引起子宮平滑肌細胞胞膜上縮宮素受體數量減少[14-15],導致宮縮乏力和和不協調收縮,進行增加出血概率,第三產程時長是PPH的影響因素[16]。(7)胎盤粘連多因刮宮或宮腔感染引起,胎盤粘連常引起第三產程胎盤不完全剝離,致使產程時長增加,宮縮乏力,導致子宮血管不能及時的閉合,進而加大血液流失[17]。(8)胎兒體質量與PPH密切相關,胎兒過大會增加子宮肌纖維過度伸展而影響子宮收縮。而臨床上常見胎兒較大的孕產婦在分娩過程出現產程延長、軟產道裂傷、子宮收縮不協調等[18],這些表現因素均會增加PPH概率。因此,需對孕期胎兒體質量監測和孕婦相關營養指導,避免胎兒過度增長。

列線圖模型作為在多因素回歸分析基礎上將多個預測指標整合后帶有刻度的線段圖形,表達簡潔、易懂且自明性強,臨床指導價值高。本研究根據孕婦自然分娩PPH的危險因素構建了列線圖模型,經內部驗證發現,列線圖模型預測的靈敏度為0.819、特異度為0.715,說明列線圖模型的判別能力較強。同時Bootstrap法自1 000次抽樣對列線圖模型的驗證發現校準曲線的MAE為0.005,表明此列線圖模型預測孕婦自然分娩PPH發生風險與實際發生具有良好的一致性。

綜上所述,孕婦自然分娩PPH與年齡、多胎、妊高癥、臨產前D-二聚體、臨產前Fib、第三產程時間、胎盤粘連及胎兒體質量相關。以此構建列線圖預測模型,區分度良好。臨床可依此篩選出可能發生PPH的孕婦,以便早期采取制定針對性預防措施,降低PPH風險。