指舞運(yùn)動(dòng)在經(jīng)橈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的效果評(píng)價(jià)

王 靜,邵先安,艾 瑞,徐 良,李 凡,劉雙雙,陳夢(mèng)杰,劉靜靜,葉長(zhǎng)青

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第902醫(yī)院 心腎內(nèi)科,安徽 蚌埠 233000)

近年,我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)等心血管病的發(fā)病率不斷攀升。目前,冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是CHD的重要診療手段。與股動(dòng)脈入徑相比,經(jīng)橈動(dòng)脈入徑的冠狀動(dòng)脈介入(TRI)具有損傷小、出血風(fēng)險(xiǎn)低、病人住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1-3]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)已建議將經(jīng)橈動(dòng)脈入徑作為CHD病人CAG和PCI的優(yōu)先選擇入徑[4-5]。然而,隨著橈動(dòng)脈入徑被廣泛地應(yīng)用于CAG和介入手術(shù),橈動(dòng)脈閉塞(RAO)作為其常見(jiàn)的并發(fā)癥越來(lái)越受到重視。盡管RAO在大多數(shù)情況下并未產(chǎn)生明顯癥狀,但可能會(huì)導(dǎo)致下次無(wú)法在同側(cè)進(jìn)行經(jīng)橈CAG,也會(huì)限制部分病人后續(xù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的進(jìn)行。此外,對(duì)需要血液透析的病人,RAO也會(huì)影響動(dòng)靜脈瘺管的構(gòu)建。因此,探索RAO的危險(xiǎn)因素、研究預(yù)防手段具有十分重要的臨床意義。迄今為止,已經(jīng)有一些研究探索了RAO的危險(xiǎn)因素[6],初步探索了多種預(yù)防閉塞的方法,包括靜脈給予大劑量肝素[7]、皮下注射硝酸甘油[8]、縮短壓迫止血時(shí)間[9],以及非阻塞式止血[10]等。我們?cè)谂R床實(shí)踐中觀測(cè)到,術(shù)后的手指運(yùn)動(dòng)有助于改善橈動(dòng)脈血流速度,是一種經(jīng)濟(jì)有效地實(shí)現(xiàn)開(kāi)放式止血的新策略。但目前尚缺乏充足可靠的臨床數(shù)據(jù)揭示術(shù)后的指舞運(yùn)動(dòng)對(duì)于RAO的預(yù)防效果。本研究旨在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人CAG前后橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化情況,分析術(shù)后指舞運(yùn)動(dòng)對(duì)于早期和晚期RAO的影響,為預(yù)防和治療RAO提供新視角和重要臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2019-2021年在我科擇期行CAG及介入治療的171例病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并通過(guò)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)擬經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影病人;(2)年齡>18歲;(3)術(shù)前經(jīng)橈動(dòng)脈超聲檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)存在RAO;(4)自愿參與本項(xiàng)研究 。 排 除 標(biāo) 準(zhǔn):(1)由于急性心肌梗死等原因直接行介入治療的病人 ;(2)紐約心功能分級(jí)(NYHA)達(dá)到Ⅳ級(jí);(3)外周血管疾病史;(4)橈動(dòng)脈穿刺失敗;(5)病人中途拒絕繼續(xù)參與研究。

1.2 臨床基本信息采集

采集包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)和是否吸煙等基本情況以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等既往病史,調(diào)查病人是否長(zhǎng)期服用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物,收集住院期間血常規(guī)等檢驗(yàn)結(jié)果,詳細(xì)記錄病人手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中肝素用量及術(shù)后壓迫止血時(shí)間等數(shù)據(jù)。

1.3 橈動(dòng)脈穿刺

利用1 mL鹽酸利多卡因?qū)嵤┐┐厅c(diǎn)局部麻醉,在橈骨莖突的上方2 cm左右將橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處標(biāo)記為穿刺點(diǎn),以30°沿橈動(dòng)脈走形方向緩慢進(jìn)針,穿刺針進(jìn)入血管后可觀察到血液涌出,先置入導(dǎo)絲,再沿導(dǎo)絲置入6F橈動(dòng)脈鞘管(康蒂思,型號(hào):504-616Z)。術(shù)中靜脈給予肝素抗凝,手術(shù)完成后拔出鞘管并立即用橈動(dòng)脈止血器(泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司,型號(hào):XX-RF06)壓迫穿刺點(diǎn)止血。記錄從送入導(dǎo)絲開(kāi)始至鞘管拔出的時(shí)間為手術(shù)時(shí)長(zhǎng),術(shù)后注意觀察記錄病人有無(wú)前臂腫脹、穿刺點(diǎn)疼痛以及滲血等不良反應(yīng)。

1.4 指舞運(yùn)動(dòng)與病人分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組病人隨機(jī)分為對(duì)照組89例和觀察組82例。對(duì)照組病人進(jìn)行局部制動(dòng)并保持腕部伸直,將穿刺后的前臂墊高20°～30°促進(jìn)血液回流。觀察組在以上基礎(chǔ)上完成3 h的手指運(yùn)動(dòng):將手握拳,拳頭從小指到拇指順次張開(kāi),完全張開(kāi)后伸直手指,隨后從小指開(kāi)始握緊,每組動(dòng)作重復(fù)10次,每20 min重復(fù)一組,促進(jìn)上肢血液循環(huán)。

1.5 橈動(dòng)脈超聲檢測(cè)

分別在橈動(dòng)脈穿刺術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月利用彩色多普勒超聲儀(西門(mén)子S2000),探頭頻率為7.00 MHz,對(duì)病人穿刺側(cè)橈動(dòng)脈完成超聲檢測(cè),檢測(cè)時(shí)病人取平臥位,手心向上,沿橈動(dòng)脈長(zhǎng)軸探查后再進(jìn)行橫斷掃查。記錄橈動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、直徑以及血流速度峰值等指標(biāo),動(dòng)態(tài)觀測(cè)上述指標(biāo)的變化。將RAO的判斷標(biāo)準(zhǔn)定義為:多普勒超聲檢查示橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流信號(hào)消失[11]。急性和慢性閉塞分別定義為術(shù)后3 d和術(shù)后第1個(gè)月發(fā)生的RAO。本項(xiàng)研究的171例病人中,21例病人未能完成術(shù)后3 d的橈動(dòng)脈檢測(cè),剩余150例用于分析早期閉塞情況;29例病人未能完成術(shù)后1個(gè)月的橈動(dòng)脈檢測(cè),剩余142例用于分析晚期閉塞情況。132例病人同時(shí)完成術(shù)后2次檢測(cè),用于分析橈動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度以及血流速度的動(dòng)態(tài)變化和閉塞后再通情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的臨床基線(xiàn)資料

2組病人在吸煙情況、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、血小板水平、是否長(zhǎng)期服用抗血小板及他汀類(lèi)藥物、術(shù)中肝素用量、手術(shù)時(shí)間以及壓迫止血時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。

表1 2組病人的臨床基線(xiàn)資料[M(P25,P75)]

2.2 2組病人的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度以及血流速度的動(dòng)態(tài)變化

橈動(dòng)脈彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果提示:2組病人的橈動(dòng)脈內(nèi)膜術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月均比術(shù)前增厚(P<0.05),而術(shù)后3 d橈動(dòng)脈內(nèi)膜厚度與術(shù)后1個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人各時(shí)期的橈動(dòng)脈內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (見(jiàn)表2)。

表2 2組病人的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度以及血流速度的動(dòng)態(tài)變化[M(P25,P75)]

2組病人橈動(dòng)脈直徑在術(shù)后3 d均比術(shù)前增厚(P<0.05),而術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人各時(shí)期橈動(dòng)脈直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

對(duì)照組病人橈動(dòng)脈血流速度峰值術(shù)后3 d低于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)且血流速度在術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人的橈動(dòng)脈血流速度峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組橈動(dòng)脈血流速度峰值在術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月均高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

本研究共有132例病人同時(shí)接受術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月橈動(dòng)脈超聲檢測(cè)。對(duì)照組術(shù)后3 d發(fā)生早期RAO 10例(14.5%),術(shù)后1個(gè)月發(fā)生晚期閉塞11例(15.9%),早期及晚期閉塞均發(fā)生的病人共7例(10.1%),觀察組僅有發(fā)生早期閉塞2例(3.2%),無(wú)晚期閉塞發(fā)生。

2.3 2組病人的RAO情況

術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月,觀察組閉塞率均低于對(duì)照組(P<0.05和P<0.01)。對(duì)照組在術(shù)后3 d與術(shù)后1個(gè)月的RAO率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而觀察組在術(shù)后1個(gè)月的RAO率低于術(shù)后3 d(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人術(shù)后3 d和1個(gè)月的橈動(dòng)脈閉塞率[n;百分率(%)]

2.4 2組病人的不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組前臂腫脹及穿刺點(diǎn)滲血等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 術(shù)后3 d 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況[n;百分率(%)]

3 討論

本研究基于多普勒超聲檢測(cè)技術(shù)對(duì)2組病人進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察,分別在術(shù)后3 d以及術(shù)后1個(gè)月觀測(cè)了早期和晚期橈動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化,系統(tǒng)地分析了RAO情況,初步證明指舞運(yùn)動(dòng)可以有效降低早期和晚期RAO的發(fā)病率,是一種具有臨床應(yīng)用價(jià)值的防治策略。

2016年的一項(xiàng)Meta分析中提到,從1996-2015年開(kāi)展的涉及31 345例病人的66項(xiàng)研究中,RAO發(fā)生率為1%～33%[6]。臨床調(diào)查顯示,僅有70%的醫(yī)生在病人出院前常規(guī)檢測(cè)橈動(dòng)脈是否發(fā)生閉塞,其中一半以上的醫(yī)生采用觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)這一簡(jiǎn)便方法,這容易導(dǎo)致RAO的發(fā)生被低估[12-13]。目前,彩色多普勒超聲是診斷RAO的一種高效、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)技術(shù),它不僅可以準(zhǔn)確地提供血管直徑、管壁厚度以及血流速度在內(nèi)的多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),而且可以觀測(cè)是否存在夾層以及血栓等解剖學(xué)信息[14]。因此,本研究全部采用多普勒超聲進(jìn)行RAO檢測(cè),提供客觀真實(shí)的臨床數(shù)據(jù)用于后續(xù)分析。有研究[6]報(bào)道RAO與評(píng)估的時(shí)間獨(dú)立相關(guān),出院前的早期RAO率顯著高于1個(gè)月后的晚期閉塞率,橈動(dòng)脈晚期再通率為10%～65%。這些結(jié)論與本研究觀測(cè)結(jié)果一致:在術(shù)后3 d對(duì)照組閉塞率為16.3%,觀察組閉塞率為5.7%;隨著時(shí)間推移,對(duì)照組在術(shù)后1個(gè)月閉塞率為14.9%,觀察組閉塞率為0%。盡管對(duì)照組下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但2組均觀測(cè)到下降趨勢(shì)。也可以直觀地看出對(duì)照組中有3例早期閉塞的病人在術(shù)后1月發(fā)生了再通。但值得關(guān)注的是,有4例病人在早期并未發(fā)生閉塞但在1月后的檢測(cè)中卻診斷為RAO。通過(guò)仔細(xì)分析這4例病人,我們發(fā)現(xiàn)這類(lèi)病人雖然在出院前未出現(xiàn)閉塞,但血流速度已出現(xiàn)明顯下降。因此,基于上述研究結(jié)合國(guó)際共識(shí)[14],我們建議行橈動(dòng)脈穿刺者出院前均需要完善RAO評(píng)估,而晚期的評(píng)估不應(yīng)當(dāng)僅在早期有閉塞的病人中開(kāi)展,出現(xiàn)血流速度明顯下降等變化的病人也應(yīng)積極開(kāi)展隨訪(fǎng)和復(fù)查。

RAO發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜。有研究[15]發(fā)現(xiàn),壓迫止血導(dǎo)致血流速度減慢、鞘管對(duì)血管內(nèi)皮、平滑肌等結(jié)構(gòu)的損傷、血液高凝狀態(tài)等因素均容易誘發(fā)急性血栓形成,導(dǎo)致早期RAO。而血管內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞增生,導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚可能是引起慢性RAO的重要原因[16]。早期閉塞病人中會(huì)有相當(dāng)一部分發(fā)展到慢性閉塞[16-17],正如本研究的對(duì)照組中10例早期閉塞病人有7例(70%)發(fā)生晚期閉塞。上述機(jī)制可以很好地解釋本項(xiàng)研究中觀測(cè)到的橈動(dòng)脈超聲參數(shù)變化。我們發(fā)現(xiàn)病人橈動(dòng)脈直徑均在術(shù)后第3 d顯著增加,又在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)顯著下降。病人橈動(dòng)脈血流速度在術(shù)后第3天顯著下降,又在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)顯著上升。這提示鞘管對(duì)血管壁的擴(kuò)張作用以及壓迫止血導(dǎo)致血流速度減慢確實(shí)在術(shù)后早期有非常顯著的作用,很可能是早期閉塞的發(fā)生機(jī)制。病人橈動(dòng)脈內(nèi)膜在術(shù)后1個(gè)月比術(shù)前以及術(shù)后3 d均顯著增厚。這提示損傷、炎癥等導(dǎo)致的內(nèi)膜增厚可能確實(shí)在晚期閉塞的發(fā)生機(jī)制中起到關(guān)鍵作用。由于本項(xiàng)研究閉塞病人數(shù)量有限,機(jī)制探索有待在大規(guī)模人群以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步深入。

以往的大量研究已經(jīng)探索了RAO的危險(xiǎn)因素。依據(jù)是否可以被干預(yù),這些危險(xiǎn)因素可以被劃分為不可控因素和可控因素[14]。不可控因素主要是包括年齡[18-19]、性別(女性)[18,20]、低體質(zhì)量[20]、糖尿病史[6]等。可控因素包括術(shù)中反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈[21]、鞘管與動(dòng)脈直徑比例過(guò)大[22]、術(shù)前未服用抗血小板聚集藥物[19]、圍術(shù)期使用抗凝藥物劑量不足[7]、術(shù)后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[23-25]、阻斷性壓迫止血等[10,26]。臨床基線(xiàn)資料顯示,本研究通過(guò)控制變量和隨機(jī)化分組較好地控制了上述可能干擾試驗(yàn)結(jié)果的混雜因素,客觀分析了指舞運(yùn)動(dòng)預(yù)防RAO的作用。針對(duì)上述可控因素,不斷有臨床研究嘗試開(kāi)發(fā)預(yù)防RAO的新型策略,有研究[22]表明應(yīng)當(dāng)盡量減小鞘管及導(dǎo)管的尺寸,降低鞘管與動(dòng)脈的直徑比。此外,近年來(lái)也有專(zhuān)家推薦使用薄鞘管或無(wú)鞘導(dǎo)管途徑[27-29]。有臨床研究[7,30-31]發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期大劑量使用抗凝藥物也可以有效減少RAO發(fā)生。除此之外,近年來(lái),非閉塞性壓迫止血作為新型防治策略也越來(lái)越受重視。所謂的非閉塞性止血是指在壓迫止血時(shí)橈動(dòng)脈里仍舊有前向的血流。有研究[32]報(bào)道,橈動(dòng)脈止血器改良加壓包扎可以在有效止血的同時(shí)降低RAO等局部并發(fā)癥的發(fā)生率。在PROPHET試驗(yàn)[20]和RACOMAP試驗(yàn)[10]中,均觀測(cè)到非阻斷性止血可以顯著降低RAO率。盡管該方法效果顯著,但是由于依賴(lài)氣動(dòng)止血裝置、需要醫(yī)護(hù)頻繁調(diào)整壓力,該技術(shù)應(yīng)用的廣泛性受到影響。基于非閉塞性止血的理念,我們希望通過(guò)術(shù)后開(kāi)展指舞運(yùn)動(dòng)這種成本低、依從性強(qiáng)的預(yù)防策略來(lái)提高非閉塞壓迫止血法的成功率和推廣度。以往指舞運(yùn)動(dòng)多是運(yùn)用在骨折的術(shù)后護(hù)理和康復(fù)鍛煉中,我們首次將指舞運(yùn)動(dòng)用于預(yù)防橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后的閉塞,取得良好的效果,實(shí)現(xiàn)護(hù)理應(yīng)用創(chuàng)新。超聲檢測(cè)結(jié)果顯示,指舞運(yùn)動(dòng)組的病人橈動(dòng)脈血流速度確實(shí)在術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月顯著高于對(duì)照組,起到非閉塞性止血的效果。而且實(shí)現(xiàn)了RAO率的顯著降低(早期從16.3%降至5.7%,晚期從14.9%降至0%)。而我們擔(dān)心的滲血、水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率并未觀察到提升。這些數(shù)據(jù)均提示術(shù)后指舞運(yùn)動(dòng)是一種簡(jiǎn)便、安全有效的RAO預(yù)防策略。我們希望在今后的研究中在大樣本人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。