自制步行訓練康復包在冠心病病人PCI術后社區心臟康復中的應用

張 云,侯欽午,王亞南,何秀秀

(上海市浦東新區北蔡社區衛生服務中心,201204)

近年來,我國冠心病的發生率仍呈逐年上升趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病重要的血運重建手段,能大幅降低急性期病死率,但只要病人的危險因素和不良生活方式不改善,多數病人仍存在支架后再狹窄、院外自我管理較差、運動耐量下降等問題[2],影響病人預后,亦增加了國家和醫療的社會負擔。心臟康復是預防冠心病復發、提高病人生活質量的關鍵[3]。心臟康復應終身堅持,而國內?？瓶祻歪t院資源有限,無法接納所有需要康復的病人。在此情況下,社區衛生服務中心(以下稱社區)是慢病管理及康復的主要場所[4]。為更好地幫助病人康復,筆者在社區運用自制步行訓練康復包,并對冠心病PCI術后穩定期病人社區心臟康復的效果進行評價?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月在本社區門診配備抗血小板藥物的80例冠心病行PCI術后病人為研究對象,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,各40例。納入標準:(1)冠心病行PCI后6個月后至3年,病情穩定,心功能Ⅱ級及以上;(2)年齡55～70歲;(3)依從性好,具有一定語言交流及理解能力,自愿參與本研究。排除標準:(1)有行走功能障礙,無法定期門診隨訪;(2)有嚴重認知障礙。所有研究對象均簽署了知情同意書,本研究經本院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 干預方法

1.2.1 成立課題組社區康復干預團隊 社區康復干預團隊包括心血管專業醫生1名,主治醫師2名,康復技師1名,接受心血管康復和心理護理師專業培訓的社區主管護師4名,社區家庭簽約醫生若干,另外,聘請醫聯體單位心臟康復醫生及專科護士各1名作為本中心康復指導及技術支持人員。

1.2.2 課題組成員同質化培訓 對課題組成員規范同質化培訓,培訓內容包括:(1)心臟康復的定義和內容;(2)6MWT操作方法和注意事項;(3)解讀病人入組標準;(4)各種量表采集方法;(5)課題團隊運作守則。提高社區醫務人員心臟康復的知識和技能,采集有效樣本,做好質量偏倚控制。

1.2.3 對照組干預方法 對入組病人進行6 min步行距離試驗(6-minute walking test,6MWT)基線調查及生活質量量表評估,給予社區康復運動指導,定期舉辦社區講座內容包括冠心病定義、常見誘因、飲食等;PCI術后的相關康復知識:活動與休息,服藥指導和定期復診隨訪等方面,進行宣教。并發放社區冠心病PCI術后宣教手冊,跟蹤觀察1年后再次進行6MWT及生活質量量表評估。

1.2.4 觀察組干預方法 在對照組的干預方法的基礎上,提供6 min步行訓練康復包指導入組病人進行居家康復運動。(1)運動前評估:社區心臟康復團隊根據入組病人的6MWT基線距離,結合病人的年齡、血壓、運動興趣綜合評估,制定病人的運動處方。(2)指導病人運用康復包進行居家運動康復:①自制康復包內物品包括5 m量尺(每隔1 m有標志),定時器,手指末端脈搏血氧飽和度儀,6MWT參照卡,6MWT示意圖,家庭運動記錄手冊,各一份;②個性化運動康復指導,運動頻率至少每周3次,也可每隔1 d進行1次,每次30 min;測定運動強度采用靶心率法,最佳運動適宜心率=170-年齡;③采用自我感覺用力程度分級法(Borg評分法)主觀體力感覺等級量表(RPE量表),建議病人的運動強度在12～14級的范圍內,病人在家庭運動時,根據自身的情況,選擇適合的測定方法,并教會病人自測脈搏,結合“6MWT安全參照卡”判斷身體狀況,決定是否繼續鍛煉,保證運動安全。(3)運動后跟蹤記錄:發放家庭運動記錄手冊,指導病人及家屬對運動的時間、頻率、步行距離及時記錄,便于課題人員隨訪時參考。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質量量表 采用世界衛生組織測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[5],該量表共26個條目,4個領域(生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域)和2個主觀評價的問題:每個條目采用1～5分評分,部分條目反向記分,各領域得分按[(原始得分-4)×(100/16)]×100%,得分越高,生存質量越好。本研究中量表的Cronbach′s α 系數 0.916。

1.3.2 6MWT 指導病人在家中或社區選取合適的試驗場地,準備好6 min步行訓練康復包,6MWT參考《6分鐘步行試驗臨床應用指南》[6]進行,評估前囑病人休息10～15 min,排除禁忌證,設定定時器,告知在步行過程中若出現不適,允許暫停休息,6 min結束后計算病人行走的總距離。測試后用Borg評分評價病人的自我勞累程度,運動強度為自感勞累分級達到12～14級為宜。6 min步行總距離以m作計量單位,四舍五入取整數,6MWT越長,說明病人運動耐力越好[7]。

1.4 統計學方法

采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 病人基線一般資料比較

2組病人的性別、年齡、教育程度、合并癥、病程、置入支架數情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人基線一般資料比較

2.2 2組病人6MWT距離比較

居家運動康復指導前,2組病人6MWT距離差異無統計學意義(P>0.05);干預1年后,觀察組6MWT距離高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人社區干預前后6MWT比較

2.3 2組病人生活質量評分比較

干預前,2組病人生活質量評分差異無統計學意義(P>0.05);干預1年后,觀察組與對照組生理領域、心理領域、社會領域評分比較差異有統計學意義(P<0.01),環境領域得分差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人干預前后生活質量比較分)

3 討論

社區或居家心臟康復是指冠心病發病6個月以上,危險運動分層為低中危病人的長期康復,能夠明顯降低冠心病病人的病死率[8]。心肺運動試驗雖可以更加精準地評估病人的運動能力和運動耐量,但因價格昂貴,并不適合社區指導與制定居家運動處方[9],6MWT步行實驗簡單,方便,適合在社區開展,可客觀評估病人的運動能力,是反映心功能的重要指標[10]。

雖然心臟康復的益處很明顯,但冠心病PCI術后心臟康復的參與率和依從性普遍不高。一項文獻綜述[11]報道心臟康復參與率介于21%～25%,通常低于50%。本研究前期基線調查中發現病人年齡越大,其本人與家屬心臟康復意愿越強,這與劉鳳等[12]研究結果相符,可能與病人年齡越大,記憶力減退,本身并發多種疾病,自我生活管理能力差,導致康復需求較強有關。本研究借助康復訓練包工具,為有心臟康復需求的病人提供了便利,解決了病人康復地點和時間的限制。另外,6MWT簡便安全,病人可自行調整步行速度,強度適宜,適合社區老年病人的康復運動。居家康復訓練包內的指脈氧、6MWT安全參照卡可以讓病人根據步行距離及指脈氧的監測實時了解自身的身體狀況,以便判斷繼續或停止運動。本研究結果表明,運用6 min步行訓練康復包指導病人居家運動康復后,觀察組的6MWT明顯高于對照組,且隨訪期間,無脫落病例,病人參與度高,有效提高了本社區病人心臟康復的依從性。

冠心病病人PCI術后常伴有軀體功能減退,生活質量下降,出院后病人對疾病康復的知識和技能有多方面的需求。宋美燕等[13]調查中PCI術后病人及家屬對延續性護理需求中首要需求為用藥指導。本研究中社區康復團隊在進行心臟康復指導的同時,也對其及家人的健康問題答疑解惑。定期舉辦社區健康講座,邀請醫聯體單位心臟康復專家現場進行用藥咨詢和指導互動,激發病人及家屬參與的興趣;定期的電話隨訪,了解病人是否堅持運動,運動中是否有不適情況,及時給予心理疏導,給病人及家人提供了心理指導及安全感,鼓勵病人通過運動日記的方式做好健康行為和反饋進行自我健康行為的監測[14],讓病人主動參與自我管理。本研究結果表明,干預1年后,2組病人的生理領域、心理領域、社會領域得分差異有統計學意義,觀察組病人的日?；顒幽芰?、與家人的關系、社會適應性及整體生活質量都較對照組有所提高;但2組病人環境領域比較差異無統計學意義,可能是與干預時間較短,觀察組優勢尚未凸顯,統計學數據尚未體現差距有關。

目前國內主要是三級醫院開展了心臟康復,在專科康復醫院數量有限的情況下,社區是未來心臟康復的主戰場[4]。本研究以社區為切入點,與醫聯體單位醫院心內科形成區域聯動,組成由全科醫生、康復醫生、社區護士、心理護理師、心內科專家多學科團隊協作共同為出院病人提供康復指導的服務團隊。一方面社區醫護能在三級醫院專家指導下,不斷提高業務能力,發揮社區就近、便民、持續的服務特色;另一方面上級單位在本社區舉辦知識講座并進行技術支持,心臟康復優質資源下沉,使社區病人得到同質化管理。此研究為經濟易行的居家康復訓練模式,病人及家屬接受度高,有利于提高病人運動鍛煉的依從性和持續性,幫助病人主動參與心臟康復。本研究為單中心的干預性研究,樣本量有一定的局限性,未來會擴大研究范圍,進一步思考和探索。