達格列凈對2型糖尿病病人肝臟脂肪含量及胱抑素C的影響

汪運生,朱 妍,夏金翔,連 虎,葉 軍,曹永紅,章 容,戴 武

(安徽省合肥市第二人民醫院,安徽醫科大學附屬合肥醫院 1.內分泌科,2.超聲醫學科,3.磁共振影像科,230011)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是以脂肪在肝臟內過度沉積為主要病理特征的疾病,有研究[1]顯示肝臟脂肪沉積對胰島素抵抗的發生發展起關鍵核心作用。NAFLD常與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)并存,并且二者相互促進,NAFLD不僅使T2DM的發生風險增加,而且會使病人加快進展糖尿病各種并發癥的風險以及發生心腦血管疾病死亡的風險,此外,T2DM亦能促進NAFLD進展非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、肝硬化、肝細胞癌風險大大增加,因此,強調肝臟脂肪的早期檢測和干預對評估和預防相關不良預后具有重要意義。

胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C,Cys C)是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,既往學者們[2-3]認為血清Cys C用于評估糖尿病腎病生物標志物,本課題組前期研究[4]顯示T2DM病人中Cys C與肝臟脂肪含量(liver fat content,LFC)二者具有明顯關聯性,二者都是胰島素抵抗的重要影響因素,Cys C可能影響肝臟脂肪沉積從而參與胰島素抵抗。

2021年《中國成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理專家共識》[5]認為T2DM合并NAFLD藥物治療方面,考慮優先選擇吡格列酮或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑,酌情選擇二甲雙胍、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(sodium-glucose transporter-2 inhibitor,SGLT-2i),其他降糖藥物不作優選。由于吡格列酮具有心血管疾病等不良反應,胰高血糖素樣肽-1受體激動劑需要注射的不便性以及潛在的不良反應等限制其應用。目前,對二甲雙胍和達格列凈等藥物對脂肪肝的影響仍存在一定爭議。此外,國內甚少文獻報道二甲雙胍、達格列凈對T2DM病人LFC和Cys C的影響。所以,本研究采用氫質子磁共振波譜[6]檢測LFC,探討二甲雙胍、達格列凈對T2DM LFC和血清Cys C的影響,為未來T2DM合并NAFLD的防治研究提供血清學指標依據。

1 資料與方法

1.1 病例收集

本研究以2020年11月至2022年2月期間在合肥市第二人民醫院(安徽醫科大學附屬合肥醫院)內分泌科住院病人作為研究對象,T2DM的診斷依據世界衛生組織糖尿病診斷標準(1999年),NAFLD診斷標準依據我國專家共識[7],所有病人均使用二甲雙胍或二甲雙胍聯合達格列凈治療,且連續穩定服藥達半年以上。研究共納入121例病人,按照治療方案不同分為二甲雙胍治療組(甲組,n=51)和二甲雙胍聯合達格列凈治療組(乙組,n=70)。本研究經合肥市第二人民醫院倫理委員會批準,所有研究對象均簽署知情同意書。所有研究對象均無明顯肝腎功能障礙[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)或天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)低于正常范圍上限的2倍,或者膽紅素低于正常范圍上限的2倍,或者血肌酐水平低于正常范圍上限的1.5倍]。排除標準:有大量飲酒史;有病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝臟疾病、肝硬化等病史。

1.2 一般資料及實驗室檢測指標收集

病人一般資料采用問卷調查進行收集,其內容包括人口學特征資料、既往疾病史、用藥史及家族病史等。隔夜空腹禁食8 h以上,次日清晨測量身高、體質量、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP),計算體質量指數(body mass index,BMI)=體質量/身高2。采集病人靜脈血用于檢測生化指標,使用貝克曼AU5800型自動生化分析儀(Beckman,California,USA)對三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholestrol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholestrol,HDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholestrol,VLDL-C)、ALT、AST、肌酐(creatine,Cr)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)進行測定。應用免疫比濁法測定血清Cys C的水平,貝克曼Cys C測定試劑盒,貝克曼庫爾特國際貿易(上海)有限公司。

1.3 LFC測定

利用氫質子共振波譜法(1H-magnetic resonance spectroscopy,1H-MRS)檢測LFC。所有病人在檢測之前提前禁食4 h以上,避免因進食引起胃腸蠕動導致運動性偽影,干擾測定結果。檢測時,病人處于仰臥位,使用GE 3.0T超導磁共振,分別采集T2WI橫、矢、冠位圖像,使用單體素分辨波普(PRESS)序列,體素大小為2 cm×2 cm×2 cm,選擇肝臟右后葉和右前葉上段為感興趣區域(ROI),避開肝臟大血管和膽管。同一ROI位置圖像采集2次,一次為水抑制,一次為非水抑制,使用GE SAGE軟件進行圖像處理分析。LFC(%)= 脂肪峰下面積/(脂肪峰下面積+水峰下面積)×100%。以LFC≥5.6%作為脂肪肝診斷標準[8]。

1.4 統計學方法

采用χ2檢驗、t檢驗或Mann-Whitney檢驗、Pearson或Spearman相關分析和多重線性回歸分析。

2 結果

2.1 不同藥物治療組間臨床特征比較

2組病人在年齡、性別構成比和患病時間之間的差異均無統計學意義(P>0.05)。與甲組相比,乙組病人LFC、血清Cys C水平、TC均明顯降低(P<0.05～P<0.01),然而其TG和VLDL-C均升高(P<0.05)(見表1)。

表1 不同藥物治療組間臨床特征比較

2.2 不同藥物治療組間NAFLD比例情況

結果發現甲組有46例(90.2%)患有NAFLD;而乙組僅有21例(30.0%),甲組NAFLD比例明顯高于乙組(χ2=43.26,P<0.01)。

2.3 LFC與臨床特征和Cys C相關性

相關性分析結果表明,LFC水平與BMI(r=-0.245)、FBG(r=-0.215)呈負相關關系(P<0.01和P<0.05),與Cys C呈正相關關系(r=0.247,P<0.01)(見表2)。

表2 LFC與一般人口學和臨床特征的相關分析

2.4 LFC的多元線性回歸分析

以LFC為因變量(R=0.429,R2=0.184,AdjustedR2=0.149,F=5.199,ModelP<0.01),BMI、FBG、Cys C、病程(Duration)、傳統危險因素(TC、TG)和藥物治療(Treatment)作為自變量進行多元線性回歸分析,結果表明藥物治療是LFC的主要影響因素(P<0.01),與甲組相比,乙組可降低0.440個單位的LFC(見表3)。

表3 多元線性回歸分析LFC預測因素

2.5 Cys C的多元線性回歸分析

以Cys C為因變量(R=0.651,R2=0.423,AdjustedR2=0.371,F=8.070,ModelP<0.01),BMI、FBG、LFC、病程、傳統危險因素(TC、TG)和藥物治療為自變量進行多元線性回歸分析,結果發現藥物治療是血清Cys C的主要影響因素,同甲組相比,乙組聯合用藥能夠降低0.689個單位的血清Cys C(見表4)。

表4 多元線性回歸分析Cystatin C預測因素

3 討論

近年有研究[9]發現血清Cys C在糖尿病前期階段迅速上升,具有預警糖尿病發病風險潛在價值,另一項臨床研究[10]觀察到Cys C水平與代謝綜合征具有顯著關聯性,一項T2DM的動物模型研究[11]初次揭示Cys C通過誘導肝臟內質網應激,使肝細胞胰島素轉導途徑減弱,并導致胰島素抵抗的進展,內質網應激的激活又促使未折疊蛋白通路的激活,從而引起大量脂肪在肝臟沉積,而肝臟脂肪沉積亦對胰島素抵抗起關鍵核心作用[12-13]。胰島素抵抗亦是T2DM與NAFLD共同病理生理機制,學者們認為肝臟是連接NAFLD與胰島素抵抗的內分泌器官[14],改善LFC又能改善T2DM伴NAFLD病人的血糖水平以及未來的臨床結局,這是學者們一直關注的臨床的熱點和難點。

TAHARA等[15]在T2DM伴NAFLD小鼠基礎研究結果表明伊格列凈(一種SGLT2i)不僅改善T2DM小鼠的高血糖,降低血漿轉氨酶水平、高脂血癥、LFC和體質量,而且還減少血漿和肝臟中氧化應激生物標志物(硫代巴比妥酸反應物質和蛋白質羰基)和炎癥標志物(白細胞介素6、腫瘤壞死因子α、單核細胞趨化蛋白-1和C反應蛋白)的水平。此外,TAHARA等[16]另一項T2DM伴NASH小鼠基礎研究,發現伊格列凈既能改善T2DM伴NASH小鼠的高血糖、胰島素抵抗和肥胖,還能改善肝臟脂肪沉積、肝臟炎癥和氧化應激。二甲雙胍亦能顯著改善糖尿病和NASH的各項參數,其程度與伊格列凈相當。此外,伊格列凈和二甲雙胍聯合治療也能改善這些癥狀。伊格列凈單藥治療或與二甲雙胍聯合治療有望成為T2DM合并NASH的潛在治療選擇。

KUCHAY等[17]臨床研究證實恩格列凈降低T2DM伴NAFLD病人的LFC,并提高ALT水平。KAHL等[18]臨床研究觀察到恩格列凈有效降低T2DM病人的LFC,降低尿酸水平,并且提高了脂聯素水平,但是病人的胰島素敏感性沒有變化。PHRUEKSOTSAI等[19]開展的一項單中心雙盲隨機對照臨床試驗發現,與安慰劑相比,達格列凈可以顯著降低LFC、體質量、體脂、內臟脂肪/皮下脂肪比率和ALT,治療組和安慰劑組的脂聯素、瘦素和腫瘤壞死因子-α的變化卻無顯著差異。ARASE等[20]臨床研究發現SGLT-2i類藥物對T2DM伴NAFLD病人,不僅減少LFC,還減少皮下和內臟脂肪,體脂/體質量下降,而骨骼肌質量/體質量上升,體質量減輕主要由于內臟脂肪的減少,此外,肝功能(AST、ALT和γ-谷氨酰轉肽酶)顯著改善。以上國外基礎和臨床研究都提示SGLT-2i類藥物對T2DM病人肝臟脂肪沉積具有較為明顯的改善,但目前尚缺乏國內的相關研究證據。本研究顯示,相較于單純使用二甲雙胍治療的T2DM病人,二甲雙胍聯合達格列凈治療能夠顯著降低病人的LFC、血漿Cys C,且具有較低的NAFLD患病風險。

《中國成人T2DM合并非酒精性脂肪性肝病管理專家共識》[5]認為二甲雙胍可作為超重、肥胖T2DM合并NAFLD可考慮的選擇,但尚無支持改善LFC的組織學結果的證據。SGLT-2i類藥物具有降糖、減重以及對腎臟保護、降低ASCVD、心力衰竭及相關死亡風險的證據,但SGLT-2i類藥物缺乏改善LFC和肝纖維化療效的病理學證據,亦缺乏其該類病人的心血管結局研究。本課題組前期研究[4]發現當T2DM病人LFC升高11.62%及以上時,Cys C水平升高,回歸分析提示Cys C是加重LFC的影響因素,Cys C和LFC亦是胰島素抵抗指數的影響因素,提出Cys C可能通過肝臟脂肪沉積參與胰島素抵抗的過程。本研究結果發現,二甲雙胍聯合達格列凈病人Cys C水平較單獨使用二甲雙胍組出現明顯下降,且Cys C水平的改變與LFC的變化存在關聯,與課題組前期的研究發現相似。此外,本研究還發現,二甲雙胍聯合達格列凈治療不僅可降低LFC,還是Cys C的重要影響因素。

本研究還發現,LFC與BMI、Cys C、FBG具有相關性,不同于單純二甲雙胍使用,二甲雙胍聯合達格列凈可降低0.44個單位的LFC,表明該聯合用藥方案是T2DM病人LFC的重要影響因子。

本研究尚存些許不足之處。首先,本研究屬于橫斷面研究,缺乏藥物治療前的基線數據,因而無法明確藥物治療前后對LFC的改善效果。其次,2種藥物的聯合使用可能存在相互干擾和影響,這也是可能的混雜因素。最后,本研究樣本量相對較小,與大樣本研究相比,統計效能相對較弱,仍需要后續大樣本的前瞻性研究來證實我們的結果。綜上所述,與單純使用二甲雙胍相比,二甲雙胍聯合達格列凈治療不僅能夠改善T2DM病人糖代謝水平,還能夠顯著改善其肝臟脂肪沉積、降低NAFLD發生風險,可為該類病人的臨床治療提供一定思路。