兒童急性硬膜下血腫繼發大面積腦梗死危險因素分析

司玥 李玉騫 李虎 楊陽 李林懌 邵永祥 李立宏

急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma,ASDH）是創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的主要臨床表現之一，在全年齡層中約占TBI的40%，其中大部分位于幕上，多合并顱骨骨折、腦挫裂傷等其他顱腦損傷，傷后病程進展較迅速，死亡率高，遠期致殘率高[1-2]。當ASDH 存在局部腫塊效應時，可導致大面積腦梗死（massive cerebral infarction, MCI）[3-4]。MCI 是ASDH 的并發癥之一，雖然其發病率相對較低，但MCI引起的局部神經功能缺損和顱內壓的急劇升高可導致嚴重的后果[5]。成人TBI 繼發性MCI 的危險因素在臨床實踐中有足夠的認識，并有堅實的流行病學證據[6-7]，但是關于兒童的報道很少。兒童期疾病的發病和進展快，但如果及時診斷，及時解除壓迫，患兒預后可以改善[8-10]。研究表明，兒童創傷后MCI 的30 d 死亡率為12.3%，超過50%的幸存者可能出現長期神經功能障礙[11-12]。所以，對于TBI 后MCI 的患兒，迫切需要探索早期診斷的方法，以降低MCI 患兒的死亡率。因此，為了及早發現兒童MCI，改善預后，本研究通過對患者資料的回顧性分析，探討兒童ASDH術后MCI的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析本院2010 年1 月至2022 年12 月和合作醫院2018 年1 月至2022 年12月兒童急性硬膜下血腫病例474 例資料。納入標準：①年齡4～12 歲創傷引起急性硬膜下血腫兒童，符合診斷標準[1-2]；②CT證實的硬膜下血腫主要伴有或不伴有創傷性蛛網膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)；③入院時具有明確的手術指征，即急性硬膜下血腫＞30 mL、顳部＞20 mL、血腫厚度＞10 mm，或中線移位＞5 mm 的患者，或傷后出現進行性意識障礙且GCS 下降＞2分[2,13]；④術后3～14 d 及時復查頭顱CT 及MRI 證實存在MCI。排除標準：①術前、術后病歷資料不完整，或放棄治療患者；②同時存在硬膜外血腫或嚴重的腦挫傷和撕裂傷，GCS 3 分，雙側瞳孔固定和擴大，或其他被認為無法存活的損傷者；③術前即存在MCI 者；④動眼神經損傷者；⑤合并彌漫性軸索損傷、原發性腦干損傷、多功能臟器衰竭等嚴重影響術后患者生存；⑥凝血功能障礙者；⑦既往有高血壓、糖尿病、腦梗死或外傷前有顱內手術史者。本研究中ASDH術后MCI指明確診斷單純ASDH并手術后繼發MCI，術前無MCI 征象。發生ASDH 但未手術者不在本研究范圍。67例符合納排標準，32例患兒術后出現了MCI，被列入MCI 組；其余35 例被列入無MCI 組。本研究已去除患者姓名、性別、出生年月、籍貫、身份證號等信息。

1.2 資料收集通過電子病歷系統，回顧性收集住院ASDH 患兒的基本信息和臨床資料。基本信息包括年齡、性別、身高、體質量、足月產；臨床信息包括受傷時間（受傷至手術前時間）、頭部受傷部位、多發傷（除頭部損傷外伴其他部位組織、器官損傷）、受傷原因、GCS、手術部位、手術時間（術中用時）、血腫體積、中線偏移度(mid-line shift, MLS)、圍手術期休克、術前血鈉、術前血鉀。其中頭部受傷部位分為額、顳、頂、枕，一個以上部位定為多處。多發傷指TBI 同時合并肢體、器官損傷需要保守或手術治療。受傷原因分為車禍、摔倒（平地）、墜落（高處）、擊打及其他。手術部位以中線界定，分為左側、右側開顱或雙側開顱，枕部正中或其他手術切口過中線均定義為雙側。血腫體積，按照＜ 60 mL、60～100 mL、＞100 mL 分為三個等級。MLS按照＜10 mm、10～15 mm、＞15 mm分為三個等級。圍手術期休克，根據兒童休克診斷標準[14]界定患兒在圍手術期是否出現休克。

評估17項臨床指標作為潛在危險因素,包括年齡、性別、身高、體質量、足月產、受傷時間、多發傷、頭部受傷部位、受傷原因、圍手術期休克、GCS、手術部位、手術時間、血腫體積、MLS、術前血鈉、術前血鉀。根據統計分布，將這些指標分別歸類為連續變量、無序和有序的分類變量。

1.3 影像學評估每位患兒在入院前均按照重型顱腦損傷處理指南進行常規CT 檢查。血腫量根據Coniglobus 公式測定[15-16]。在CT 圖像上確定MLS，并以中腦、第三腦室、透明隔和大腦鐮作為標記。術前及術后第1、3、7、9、14 天行常規CT 檢查。術后CT 初步檢測MCI，通過磁共振成像、彌散加權成像或表觀彌散系數證實。MCI 診斷標準：影像學定義，包括“大腦半球大面積腦梗死”（發病6 h 內CT平掃顯示梗死區＞1/3大腦中動脈供血區，或發病6 h后至7d內CT平掃顯示梗死區＞1/2大腦中動脈供血區；或發病14 h 內DWI 顯示梗死體積大于145mL）和“小腦大面積腦梗死”（影像顯示梗死直徑大于3 cm2）[17]。

1.4 治療和手術方案患兒均按照中國顱腦創傷外科手術指南，在有明確手術指征的情況下由高年資主治醫師行手術治療、顱內壓處理，術后進行包括生命體征監測在內的常規治療。其中，手術指征以影像學表現和神經系統癥狀或體征確定的疾病狀況為基礎[1-2]。主要手術方式為開顱血腫清除，并留置硬膜下引流管，對于術后MCI患者，行開顱減壓。

1.5 統計學方法應用SPSS 26.0 進行數據統計。年齡、身高、體質量、手術時間、術前血鈉、術前血鉀等計量資料以±s描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。足月產、受傷時間、多發傷、頭部受傷部位、受傷原因、圍手術期休克、手術部位、手術時間、血腫體積、MLS 等分類資料的組間比較采用χ2檢驗。GCS 非正態分布，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。將組間差異有統計學意義的變量納入 logistic 回歸方程，采用逐步回歸法篩選變量，探討MCI 的相關因素，檢驗水準α= 0.05。

2 結果

2.1 臨床特征將CT 圖像中的低密度區域作為MCI 診斷標準。共納入患兒67 例，男44 例，女23例，年齡（7.28±2.49）歲（4～12 歲）。根據術后是否發生MCL分為兩組，其中MCI組32例，無MCI組35例。表1 結果表明，兩組在年齡(t=2.016,P=0.048)、體質量(t=2.389,P=0.020)、多發傷(χ2= 11.121,P=0.001)、GCS(Z=-4.730,P＜0.001)、血腫體積(χ2=12.890,P=0.002)、MLS(χ2=12.261,P=0.002)及圍手術期休克(χ2=14.417,P＜0.001)差異具有統計學意義。兩組在身高、性別、足月產、受傷時間、頭部受傷部位、受傷原因、手術部位、手術時間、術前血鈉、術前血鉀方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

Tab.1 Clinical features and MCI related factors of children after ASDH surgery表1 ASDH術后患兒臨床特征及MCI相關因素

2.2 MCI 風險因素評估對差異具有統計學意義的因素進行分析，臨床中考慮到患兒身高（r=0.910）、體質量（r=0.901）與年齡相關性較強，身高、體質量與年齡都存在統計學相關性（P均＜0.001），所以這里僅納入年齡作為考慮因素。在相關性檢驗中，血腫體積與MLS 存在強相關性（r=0.378,P=0.002），根據文獻及臨床經驗，MCI 與腦疝關系緊密，MLS作為腦疝的一個描述納入更為準確。將年齡、GCS、圍手術期休克、多發傷、MLS 納入logistic回歸方程，表2結果顯示，GCS(OR=0.322,P=0.002)、圍手術期休克(OR=10.992,P=0.007)、多發傷（OR=6.547,P=0.046）與 MLS(OR=46.974,P=0.025) 是ASDH患兒發生MCI的主要風險因素。

Tab.2 Logistic regression analysis of MCI related risk factors表2 MCI相關危險因素的logistic回歸分析

3 討論

通常情況下，ASDH 患兒預后雖常常具有諸多神經功能損害導致的后遺癥，如及時手術，住院期間ASDH 本身的死亡率仍在預期范圍內。不過創傷性腦損傷的繼發性影響可能比原發性損傷更為嚴重。在繼發性影響中，MCI 是一種最為嚴重的頭部創傷并發癥，通常與預后不良密切相關[18-19]。

腦外傷引起的ASDH 可誘發腦微循環紊亂，導致繼發性缺血性改變，從而引起局部神經功能缺損甚至死亡[20]。雖然MCI 在外傷中整體發病率不高，但其在兒童中的發病率遠高于在成人中發病率[11,21]。并且，作為腦外傷臨床預后不良的指征，因其高死亡率和高致殘率而受到廣泛關注。小兒腦細胞功能活躍，代償能力強，側支循環建立良好，患兒身體恢復狀況良好，如果及時診斷和正確治療，很大一部分患兒預后良好[10,21-22]。以往的報道對兒童MCI的影響因素分析較少，因此我們試圖通過病例分析獲得兒童ASDH 繼發性MCI 的主要影響因素，為早期預防和治療MCI鋪平道路。

在本研究中，我們對符合條件患者進行常規治療，并進行嚴格的術后護理[23]。根據患者術后是否發生MCI，將患者分為兩組進行分析。根據這些結果，我們得到了一些可能影響ASDH 繼發性MCI 的因素。通過分析比較年齡、多發傷、圍手術期休克、術前GCS、血腫體積、MLS等6個潛在危險因素。血腫體積是ASDH 術后腦梗死重要的危險因素之一，血腫體積＞100 mL 被認為是ASDH 術后繼發MCI的高危因素。大量血腫可能壓迫顱內血管，造成血管閉塞，對大腦皮質的直接壓力作用導致動脈供應和靜脈引流受到抑制，導致腦缺血的發生[18,24]。這一結果與已有研究結果一致。

MLS 直接反映了腦組織和血管外傷的嚴重程度，也是兒科患者術后MCI 的獨立危險因素，MLS＞10 min 是MCI 發生的主要因素之一。既往臨床經驗及文獻中也表明，腦疝患兒發生MCI 的概率很高，而＞10 mm 的中線偏移往往提示腦疝發生。由于兒童腦含水量較高，腦順應性越強，這意味著在MLS 后，兒童患者具有較好的代償能力[25]。正因為如此，當ASDH 相關癥狀出現時，出血量已經很大，MCI 很容易發生。較長時間中線的偏移度反應在臨床上的最明顯指標就是GCS 的降低，研究中GCS是MCI的決定性因素之一。

與成人相比，兒童血容量較低，調節耐受性差，體液流失，因此缺氧、休克可引起更嚴重的全身功能障礙和電解質失衡[26]。因此，休克對兒童MCI 發生的影響更為顯著，本研究統計學結果也證實，圍手術期的休克是MCI的另一個決定性因素。同時，臨床資料也可以證明圍手術期出現過休克的患兒術后MCI發生風險較高[6]。另外，由于年齡越小，兒童對外傷沖擊的耐受性差，當兒童遭受外傷后，尤其是多發傷，更容易使患兒出現嚴重體液流失以及全身臟器功能障礙，因此，這可能是多發傷與MCI相關的原因[8,27]。在臨床病例中，我們注意到術前GCS 越低，說明患兒整體情況越差，因此術后繼發MCI的風險越高。

與成人相比，兒童的創傷機制相對簡單。交通事故和跌倒是兒童傷害的主要形式，暴力襲擊較少，這符合人們的認知。值得注意的是，跌倒和車禍具有相似的傷害機制。此外，對非MCI患者的分析表明，與成人患者相比，兒童患者具有更好的代償能力。如果給予及時正確的治療，即使有腦疝的跡象，術前GCS也很低，也有可能取得良好的效果。

本研究結果為臨床決策和未來的研究提供了預測因素和信息。圍手術期休克、GCS 低評分、多發傷和MLS＞10 mm 是MCI 的主要危險因素，具有多種危險因素的患兒發生MCI 的風險大大增加。但由于本病發病率相對較低，可供納入的病例數量較少，后續研究中還應繼續積累臨床病例，以支持本研究。其次，由于病例來源的兩所醫院均為地區較大的中心醫院，病例來源本身存在一定偏倚，如受傷時間相對較長，患者病情相對較重，可能對結果產生影響，后續研究中會進一步增加病例來源。