慢性硬膜下血腫診治進展

黃欽江 洪偉 李銳 李文勇 萬純友 李碩 杜江

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma， CSDH）是中老年人常見的中樞神經系統疾病之一，有文獻報道年發病率波動在1/10 萬～15/10 萬[1]，隨著人口老齡化、抗凝劑以及抗血小板藥物使用的增加，全球范圍內CSDH的發病率逐漸增加[2]， 80 歲以上人群CSDH 的發病率是70 歲以下人群的3 倍[3]。對于大部分有癥狀的CSDH 患者，鉆孔引流手術是目前公認的有效治療方式之一，但是有文獻報道[4]CSDH鉆孔引流術術后的復發率為 10.7%～14%，死亡率為 3.5%～12%。尤其是年齡大于90 歲的患者，總體有效率僅為24%[1]。近年來，為更好地治療慢性硬膜下血腫患者，出現了一些新穎的治療方式，并且取得了一定進展，本文就慢性硬膜下血腫在影像學診斷以及治療方式方面取得的進展作一綜述，為臨床上治療慢性硬膜下血腫患者提供一定的參考和借鑒。

1 CT與MRI在CSDH診斷方面的應用進展

1.1 CSDH 的CT 分型與復發風險預測目前CT 被認為是診斷CSDH 的最簡便、快捷且較準確的方式，NAKAGUCHI等[5]在2001年提出了根據頭顱CT血腫內部結構特點進行分類，分為4 型：均質型、層流型、分離型和小梁型。與CSDH復發相關的影像學參數包括術前血腫的厚度、體積、密度、部位以及血腫內部結構[6-7]，特別是其內部結構特征被認為是與手術治療CSDH 患者的復發密切相關[5]。OHBA 等[8]報道177 例CSDH 手術患者，術后21 例復發，均質型、層流型、分離型和小梁型血腫的復發率分別為9.0%、12.5%、25%和5.1%。MIAH 等[9]也報道層流型血腫或分離型血腫術后復發的風險較高，高密度(高密度均質或混合密度)是最有效的預測復發風險指標，為2.83倍的相對風險。因此建議，如果病情允許，應在CT 表現為均質型或小梁型時進行手術，而不是在層流型或分離型時進行。

1.2 CT 在硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉化過程中的監測作用文獻報道，硬膜下積液轉化為慢性硬膜下血腫的比例約為 25%[10]。硬膜下積液發展為慢性硬膜下血腫的確切機制尚不十分明確，文獻報道有三種假說：硬腦膜邊緣層撕裂假說、蛛網膜損傷修復假說以及血管破裂假說[11]。硬膜下積液分為4 型[12]：消退型、穩定型、進展型及演變型，其中演變型就是指CT 動態隨訪過程中，硬膜下積液演變為硬膜下血腫。60歲及以上的外傷性硬膜下積液患者發生慢性硬膜下血腫的風險增加，較厚的硬膜下積液和較高的硬膜下積液 CT 值是創傷性硬膜下積液向CSDH 發展的常見危險因素[10]。孫拯等[13]研究指出，積液最大 CT 厚度、積液 CT 值是硬膜下積液演變為慢性硬膜下血腫的獨立危險因素，積液最大 CT 厚度最佳截斷值為 8.5mm、積液 CT 值最佳截斷值為 10.5 Hu 時，預測硬膜下積液演變為硬膜下血腫的ROC 曲線下面積（AUC）分別為 0.693、0.666。未來還需要大樣本、多中心隨機臨床試驗進一步探索CT 預測硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉變的價值。

1.3 MRI 在CSDH 診斷方面的應用進展與CT 平掃相比較，MRI 能更清晰地顯示血腫內部結構，有助于判斷預后及評估術后復發風險，如SHERROD 等[14]進行meta 分析，認為術前T1低或等信號的CSDH 患者術后復發風險較高。迄今為止，CSDH 的自行吸收與復發的確切機制仍未完全闡明，CSDH 患者腦脊液參數正常，這提示CSDH 的吸收可能不是由腦脊液介導的[3]。一項新的研究表明，人類大腦中存在腦膜淋巴管，它發揮著引流腦脊液、組織液及代謝產物的作用[15]，淋巴引流途徑從腦膜淋巴管到頸深淋巴結已被證實[16]。根據腦膜淋巴管在顱內的分布位置分為背側部和基底部，背側腦膜淋巴管沿上矢狀竇和橫竇分布，而基底腦膜淋巴管沿巖磷竇和乙狀竇分布[17]。在鞘內或靜脈注射造影劑的情況下，通過增強磁共振成像可以看到人腦的腦膜淋巴管[18-19]。 近期，為探究腦膜淋巴管引流功能障礙與慢性硬膜下血腫復發是否相關，國內[3]開展了一項前瞻性研究，使用MRI 3 維-液體衰減反轉恢復序列（3 -Dimensional-T2-fluid-attenuated inversion recovery，3D-T2-FLAIR) 進行研究，結果證實，術前血腫側腦膜淋巴管功能受到抑制，術后腦膜淋巴管的引流功能改善率越高，則血腫復發風險越低，但其樣本量小，僅納入27 例CSDH 患者和7 名健康對照者，后期還有待進一步擴大樣本量來證實。

2 CSDH的治療方式進展

2.1 阿托伐他汀對CSDH 的治療作用最新研究表明，CSDH 被認為是由輕度創傷后硬腦膜邊緣細胞首次出血引起的，然后，炎癥細胞被吸引到邊緣細胞層，在此基礎上，內外膜的形成，然后，在血管生成因子持續作用以及新生毛細血管的滲漏作用下，血腫逐步擴大[20]。阿托伐他汀最初用于治療高脂血癥，但后期研究表明，其有抗炎和促進新生血管修復的作用[21]，這使得其作為慢性硬膜下血腫的治療藥物成為可能。2018年發表的一篇頗有影響力的隨機雙盲臨床對照試驗[22]，該研究最終納入196 例患者，隨機分成2 組，阿托伐他汀治療組（試驗組）和安慰劑組（對照組），最終研究得出服用阿托伐他汀治療組慢性硬膜下血腫體積較對照組減少12.55 mL，且神經功能障礙改善率明顯高于對照組，試驗組病情進展至需要手術的發生率為11.2%，而對照組手術率明顯高于試驗組，達到23.5%，差異有統計學意義。目前阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫在臨床上廣泛應用。

2.2 阿托伐他汀聯合小劑量地塞米松對CSDH 的治療作用阿托伐他汀在治療慢性硬膜下血腫方面有一定的療效，但作用相對較弱。既往研究表明，炎癥細胞及炎癥介質參與了慢性硬膜下血腫的發生[23]，皮質類固醇通過抑制炎癥、降低血管通透性，阻止CSDH 的增加[24]，但臨床上一些情況。限制了其使用，如糖尿病、感染、認知和睡眠障礙[25]。近年來，為證實阿托伐他汀聯合低劑量短療程（4 周）地塞米松（2.25 mg/d，持續1～2 周，4 周內逐漸減停）較單獨使用阿托伐他汀效果可能更好，目前一項大型多中心隨機對照臨床試驗正在進行中，期待好的結果出現[26]。

2.3 鉆孔引流手術對CSDH 的治療作用治療CSDH 患者時，鉆孔引流手術是目前公認的有效治療方式之一，但術后部分患者腦組織復張困難，進而可能導致癥狀不緩解甚至血腫復發的情況，復發率10.9%～30%[27]。對于臨床癥狀重且影像學檢查提示占位效應明顯的患者進行手術已得到公認，但對于無癥狀而影像學表現為腦受壓和中線移位的患者，以及有輕微影像學表現的有癥狀患者，其最佳治療方法仍存在爭議。有研究認為，對有癥狀患者，即使占位效應不重，一旦排除了其他原因(例如中風)，也應進行手術[28]。

單孔與雙孔比較，哪種方式更有效？ABDELFATAH 等對47 例采用雙孔鉆孔引流治療CSDH 的患者進行了研究，發現雙孔能有效排出血腫，且未出現復發[29]。而MERSHA等[30]在近200 例患者的回顧性研究中證實了單孔的安全性和有效性。有研究揭示[31]，單孔與雙孔相比較，在預后和復發率方面差異無統計學意義，但采取單孔手術時間更短。為了證實究竟是單孔更有效還是雙孔更有效，SALE 等[32]進行一項隨機對照試驗，共納入192例患者，結果得出，單孔與雙孔相比較，復發率相當，但前者手術時間更短。

術中沖洗能否改善預后？有研究認為，在治療CSDH的過程中，術中有或沒有沖洗可能對術后復發率和并發癥的影響無明顯差異，因而認為術中沖洗可能是不必要的[33]。XU 等[34]也認為，有無沖洗，結局都是一樣的。一項回顧性研究納入385例CSDH 患者采取鉆孔引流術，且術中不進行沖洗，術后復發率僅為4.9%，這支持并非每個患者都需要沖洗的觀點[35]。我國的研究也得出類似結論，并且進一步證實術中沖洗非但不能為CSDH患者帶來更好的預后，反而揭示了術中沖洗與術后顱內積氣等短期并發癥密切相關[36]。而SAITO 等[37]提出，由于血腫內部高濃度物質會增加術后復發的風險，因此認為沖洗是非常重要的手術環節。一些作者也支持這種觀點，即與單獨引流相比，鉆孔引流術中進行沖洗可降低術后復發率[38]。綜合看來，不主張沖洗的學者主要是擔心沖洗可能造成顱內大量積氣，阻礙腦組織復張，并容易導致血腫復發，因此術中盡可能排除氣體對CSDH 手術患者的預后至關重要。一些研究建議，應該固定患者的頭部，以確保鉆孔位置始終位于最高點，這樣在關顱之前可以用生理鹽水沖洗排氣[39]。

引流管擺放位置的選擇。有研究認為，引流管擺放的位置與術后血腫復發有關，如通過與硬膜下引流相比較，骨膜下或帽狀腱膜下引流復發率較低，且后者術后出血和腦損傷的風險也較低[40]?？赡艿脑蚴怯材は轮靡鞴芸赡軙璧K腦組織復張，同時引流管可能對腦組織造成損傷。而另一項研究揭示，骨膜下或帽狀腱膜下引流與硬膜下引流一樣有效，復發率相當，但前者并發癥發生率可能更低（a級推薦）[28]。

鉆孔引流術圍手術期嚴重的并發癥。硬膜下引流可能導致一些并發癥，如出血、腦損傷、癲癇發作和顱內感染等，而術后顱內出血是鉆孔引流術后較為嚴重的并發癥[41]，比較罕見，僅占所有CSDH 患者的0.0039%。術后顱內出血可能與血流動力學改變、術后低顱壓以及中線結構移位等有關。避免術后過快過度引流以及加強術后監測可進一步降低其發生率。

2.4 內鏡小骨窗手術治療CSDH近期一篇meta 分析[42]指出，與傳統鉆孔引流術相比，神經內鏡輔助下小骨窗開顱術治療分隔型慢性硬膜下血腫，具有血腫復發率更低和術后并發癥更少的優勢，進而指出分隔型慢性硬膜下血腫首選神經內鏡輔助下小骨窗開顱術，非分隔型慢性硬膜下血腫應首選傳統鉆孔引流術。內鏡手術具有創傷相對較小以及術中直視下處理血腫內的分隔等優勢。

2.5 腦膜中動脈（middle meningeal artery，MMA）栓塞治療CSDH慢性硬膜下血腫發生與局部新生不成熟血管滲漏有關，這種新生血管是由腦膜中動脈的分支提供的，因此，MMA 栓塞已引起越來越多的興趣[43]。在一項實施MMA栓塞治療CSDH 患者的研究中，采取栓塞治療的原發性CSDH 和復發性CSDH，與傳統的手術治療相比，栓塞治療CSDH 患者其栓塞后復發率較低[44]。 一項研究結果來自包括近200 例患者和15 項研究的系統評價，結果顯示MMA 栓塞后復發率僅為3.6%，無明顯并發癥[45]。栓塞治療雖然效果良好，但仍有一些病例出現復發[46]。在這種情況下，MMA的栓塞不全或術后再通被認為是復發的原因，為避免治療失敗，應選擇液體等栓塞材料，如氰基丙烯酸異丁酯或聚乙烯醇與線圈栓塞[47]。同時MMA 的栓塞并不總是適用的，如當患者有嚴重的腎功能衰竭或沒有可達到MMA 的血管通路時，該治療是禁忌的[48]，同時應避免損傷腦膜中動脈巖支進而損傷腦神經[49]。最近一項對CSDH 患者MMA 的解剖學研究顯示，19%的MMA 與眼動脈有危險吻合關系[50]。有報告稱MMA 栓塞治療CSDH 后可形成硬腦膜動靜脈瘺，指出局部組織缺氧可能是硬腦膜動靜脈瘺發生的原因[51]，其他并發癥還包括在使用雙腔球囊導管進行MMA 栓塞的患者中球囊誘導的MMA 假性動脈瘤[52]， MMA 栓塞后還可能出現硬膜外膿腫[53]。因此，在選擇MMA 栓塞治療時，應注意把握適應證以及有無禁忌。

2.6 開顱手術治療CSDH雖然內鏡手術比開顱手術創傷小，但在治療機化型CSDH 患者時，內鏡手術術后更容易復發[54]。機化型CSDH 通常很少見，占所有CSDH 病例的0.5%～2%[55]。在選擇難治性CSDH 的手術方式時，評估CSDH 是否為機化型血腫很重要[48]。許多作者一致認為，血腫機化型CSDH應該選擇大骨瓣開顱手術，因為大骨瓣開顱可以徹底清除血腫，同時處理血腫包膜[56]。

3 總結與展望

慢性硬膜下血腫主要發生在中老年患者，隨著人口老齡化，發病率逐年升高，致使部分患者出現嚴重的神經功能障礙，影響患者生活質量。單一的治療方式往往難以獲得滿意的臨床效果。目前治療慢性硬膜下血腫的方式主要有藥物治療和手術治療，在臨床工作中，需根據患者具體病情綜合選擇合適的治療方式。在未來，隨著科技和影像學等方面的進步，慢性硬膜下血腫的治療需在以下方面進行努力，比如：如何盡量避免其發生，如何早期診斷，如何更精準治療，最終使患者受益。