LAMS輔助內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)治療感染性胰腺壞死1例*

王艷麗,譚 偉,何 樂(lè),劉紅麗,于 勁

(重慶大學(xué)附屬人民醫(yī)院/重慶市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 401147)

感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)多發(fā)生在急性胰腺炎4周后,可繼發(fā)嚴(yán)重的膿毒血癥甚至多臟器衰竭,是急性胰腺炎患者的主要死因之一[1]。外科清創(chuàng)術(shù)曾是治療IPN的首選方案,但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多(34%～95%)、死亡率高(6%～25%)等缺點(diǎn),已逐步被微創(chuàng)技術(shù)取代[2]。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的推廣和內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn),經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的內(nèi)鏡穿刺引流術(shù)及內(nèi)鏡清除術(shù)已成為治療IPN的主要方式[3]。本文報(bào)道1例采用雙蘑菇頭金屬支架(lumen-apposing metal stent,LAMS)輔助內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)(direct endoscopic necrosectomy,DEN)成功治療IPN的病例,以期為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

患者,男,50歲,因“反復(fù)腹痛1個(gè)月余”于2023年1月12日入住本院。入院前1個(gè)月余,患者因中上腹腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷“急性胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征”,住院治療12 d好轉(zhuǎn)后出院。入院前10 d再次出現(xiàn)中上腹腹痛,在外不規(guī)律輸液,癥狀無(wú)改善,腹痛加重伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱,遂入本院。既往有糖尿病史,否認(rèn)傳染病史、藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。入院查體:體溫38.3 ℃,心率97次/min,血壓112/68 mmHg,呼吸22次/min,神志清楚,皮膚鞏膜無(wú)黃染,心肺查體未見(jiàn)明顯異常,中上腹較飽滿,劍突下及左上腹壓痛伴肌緊張、反跳痛,肝脾肋下未捫及,腸鳴音低弱,雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞15.62×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.7%,血紅蛋白79 g/L,血小板357×109/L,C反應(yīng)蛋白242.77 mg/L,鉀3.28 mmol/L,鈣1.82 mmol/L,脂肪酶153.4 U/L,淀粉酶28 U/L,白蛋白31.2 g/L,降鈣素原2.12 ng/mL,糖化血紅蛋白9.1%,腎功能、感染標(biāo)志物、大小便、血脂、心肌酶譜、心電圖未見(jiàn)異常。腹部CT提示急性胰腺炎,胰周壞死物積聚。入院診斷“急性重癥胰腺炎并急性壞死物積聚、2型糖尿病”,予以積極抗感染、抑制胰腺分泌、抑制胰蛋白酶、營(yíng)養(yǎng)支持及控制血糖等治療約4周,復(fù)查腹部CT提示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化欠均勻,胰周、小網(wǎng)膜囊可見(jiàn)大量片狀低密度影包裹,最大截面約10.2 cm×6.8 cm,其內(nèi)夾雜不規(guī)則脂肪密度影,可見(jiàn)氣泡征,見(jiàn)圖1A、B。2月13日完善超聲內(nèi)鏡提示胰腺體尾部可見(jiàn)大小約6.5 cm×5.8 cm混合中低回聲影,少許不規(guī)則回聲區(qū),成干性壞死,提示胰腺及胰周壞死物已包裹;遂在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入LAMS,支架置入后可見(jiàn)大量膿性分泌物滲出,見(jiàn)圖2A。先后于2月20日、2月24日、2月27日、3月3日、3月9日行DEN,術(shù)中將內(nèi)鏡經(jīng)LAMS送入膿腔內(nèi),予以圈套器、異物鉗取出部分壞死組織,露出新鮮肉芽組織,見(jiàn)圖2B～E。每次DEN術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征,注意有無(wú)出血及穿孔等并發(fā)癥。3月9日于DEN術(shù)后取出LAMS,3月13日復(fù)查腹部CT提示胰周及小網(wǎng)膜囊包裹性壞死范圍較前明顯縮小(圖1C)。患者于3月17日好轉(zhuǎn)出院,予以門診隨訪1個(gè)月,復(fù)查腹部CT提示胰周壞死性病灶無(wú)增加。

A:可見(jiàn)氣泡征(白色箭頭);B:胰周、小網(wǎng)膜囊包裹性病灶;C:病灶明顯縮小。

A::成功置入LAMS;B:經(jīng)支架內(nèi)鏡探查膿腫內(nèi)部;C:內(nèi)鏡直視下清除壞死物;D:內(nèi)鏡再次探查膿腫內(nèi)部;E:清除的壞死組織。

2 討 論

急性胰腺炎是常見(jiàn)的內(nèi)科急腹癥,從病理學(xué)上可分為間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎,壞死性胰腺炎預(yù)后欠佳,死亡率可達(dá)8%～39%[2]。約1/3的壞死性胰腺炎可繼發(fā)壞死組織感染,出現(xiàn)IPN[4],或稱胰腺膿腫。IPN的發(fā)病機(jī)制可能與腸道細(xì)菌移位有關(guān),胰周大量壞死、滲出導(dǎo)致腸麻痹、腸道功能紊亂,而腸壁水腫、血流灌注不足增加腸黏膜通透性,從而引發(fā)腸道菌群移位,進(jìn)而繼發(fā)IPN[5]。

胰周壞死積液細(xì)針穿刺抽吸做病原學(xué)檢查是診斷 IPN 的金標(biāo)準(zhǔn)[6],但其屬于有創(chuàng)性操作且假陰性率較高,并不推薦常規(guī)使用。CT 提示胰腺和/或胰周有氣體,即“氣泡征”是診斷 IPN 的直接證據(jù),若患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹加重等癥狀,或全身情況惡化如器官功能不全等是診斷 IPN 的間接證據(jù)。臨床中常結(jié)合患者臨床表現(xiàn)(如持續(xù)發(fā)熱,降鈣素原、內(nèi)毒素等感染標(biāo)志物升高)及影像學(xué)表現(xiàn)可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)IPN的發(fā)生。本例患者在病程中有反復(fù)發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn),結(jié)合腹部CT提示氣泡征,故診斷IPN明確。

IPN的治療除了早期的積極抗感染、開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)予以營(yíng)養(yǎng)支持之外,更重要的是清除壞死病灶,清除術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)在壞死灶液化形成包裹性病灶后,通常在發(fā)病后4周進(jìn)行,以減少并發(fā)癥及死亡率[7]。清除壞死病灶的方式多為微創(chuàng)技術(shù),包括經(jīng)皮穿刺置管引流、內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。升階梯分階段治療策略是治療IPN的重要模式[8],即先經(jīng)皮或內(nèi)鏡行引流術(shù),必要時(shí)再行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)或外科微創(chuàng)手術(shù)。臨床研究的結(jié)果顯示[3,8],內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯與外科微創(chuàng)升階梯相比,死亡率無(wú)明顯變化,但內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的胰瘺發(fā)生率為5.0%,總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%,明顯低于外科微創(chuàng)治療的53.0%、40.6%,且內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的住院時(shí)間短,治療費(fèi)用低,同時(shí)也避免經(jīng)皮穿刺或外科手術(shù)后需要長(zhǎng)期攜帶引流管造成的生活不便。本例患者病灶主要位于小網(wǎng)膜囊,是內(nèi)鏡治療的最佳適應(yīng)證,故作者采取了內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯治療方案,第一步在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入支架引流,第二步行DEN。在引流裝置的研發(fā)更新上,傳統(tǒng)的引流裝置為雙豬尾塑料支架,其引流通道較小,常常造成引流不充分,對(duì)于含有大量壞死組織的膿腫效果欠佳,容易形成殘余膿腔導(dǎo)致病情遷延不愈,其后發(fā)展的全覆膜自膨式金屬支架(如膽道支架等)改善了塑料支架引流不暢的問(wèn)題,同時(shí)還具備可以一步式置入的優(yōu)點(diǎn),減少內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯治療重復(fù)操作的需求,提高治療成功率[9],但存在支架移位風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于本例患者,選用新型金屬支架——LAMS,它的兩端呈蕈型,直徑21～24 mm,膨大的兩側(cè)末端可以起到很好的固定作用,減少支架移位的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),支架管腔直徑為10～15 mm,可允許內(nèi)鏡鏡身通過(guò),為行DEN創(chuàng)造了通道,滿足內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯治療的理念。DEN常采用胃鏡經(jīng)過(guò)支架等通道進(jìn)入膿腔內(nèi)部,利用活檢鉗、圈套器、鼠齒鉗等器械清理壞死組織,還可以注水沖洗膿腔,通常需間隔幾天重復(fù)進(jìn)行,直到除去大部分壞死組織。WALTER等[11]的研究結(jié)果顯示,46例IPN患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺并放置LAMS引流,支架置入成功率為98%,臨床成功率為81%,支架置入中位時(shí)間為32 d,并發(fā)癥(感染及穿孔)發(fā)生率為9%。RINNIELLA等[12]研究報(bào)道,52例胰腺壞死物聚集的患者應(yīng)用LAMS引流,有31例進(jìn)行支架引流聯(lián)合DEN,治療成功率為92.5%,隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā),6例患者治療失敗,并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。上述研究結(jié)果提示LAMS輔助下的DEN是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療IPN的良好方案。本例患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡下置入LAMS,先后5次行DEN,LAMS置入時(shí)間為24 d,支架取出后隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述,隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的推廣、內(nèi)鏡治療器械的優(yōu)化及內(nèi)鏡技術(shù)的成熟,超聲內(nèi)鏡下穿刺引流聯(lián)合DEN是治療IPN的良好方案,而LAMS的獨(dú)特結(jié)構(gòu)可避免內(nèi)鏡下的反復(fù)操作并減少支架移位的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療IPN的成功率及安全性。