常規(guī)社區(qū)管理聯(lián)合中醫(yī)健康管理對(duì)慢性心力衰竭患者短期預(yù)后的改善效果研究*

吳燕婷,李 萍,楊婭鴻,黃栗鋒

(1.上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院人力資源部,上海 200030;2.上海浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院辦,上海 201200;3.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,貴陽(yáng) 550025;4.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200090)

近年來(lái),慢性疾病與社區(qū)管理結(jié)合日趨緊密且多獲得較好效果[1-2],而慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者病情較重,自我管理能力較弱,需長(zhǎng)期照顧。因此,專家學(xué)者將注意力聚焦在社區(qū)管理上,社區(qū)管理在CHF院外管理中占據(jù)不可取代的位置[3]。臨床上中醫(yī)健康管理在CHF預(yù)防、治療和康復(fù)等領(lǐng)域應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可[4-5],但院外中醫(yī)健康管理的運(yùn)用比例依然較低。本研究探討常規(guī)社區(qū)管理聯(lián)合中醫(yī)健康管理對(duì)CHF患者短期預(yù)后的改善效果,為基層社區(qū)醫(yī)院有效管理CHF患者提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

既往研究發(fā)現(xiàn)[6-7],常規(guī)社區(qū)管理或中醫(yī)干預(yù)的心力衰竭患者6個(gè)月再入院率分別為45%、20%,考慮15%的失訪率和脫落率,估算樣本量為240例。選取上海市兩家綜合性醫(yī)院和兩家中醫(yī)醫(yī)院2019年1-12月出院且居住在醫(yī)院周邊3公里內(nèi)的CHF患者139例,以及按80%比例抽取2019年1-12月上述醫(yī)院周邊3公里內(nèi)的4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診且被三級(jí)醫(yī)院明確診斷的CHF患者141例共280例納入研究。隨訪干預(yù)管理于2021年6-12月在該4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)開展。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離中醫(yī)醫(yī)院的遠(yuǎn)近及患者個(gè)人意愿進(jìn)行分組,將距離兩所綜合性醫(yī)院3公里內(nèi)的患者納入對(duì)照組,距離兩所中醫(yī)醫(yī)院3公里內(nèi)的患者納入干預(yù)組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào):GMEC-KY-2020003)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CHF慢性穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);(3)年齡18～80歲;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CHF病情嚴(yán)重或者限制活動(dòng)者;(2)靜息血壓>200/110 mmHg;(3)患有急性栓塞等急性全身性疾病者;(4)惡性心律失常者;(5)合并嚴(yán)重的腎功能不全、肝功能不全者;(6)合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺心病或呼吸衰竭患者;(7)合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》(2018年版);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案》(2017年版)。

1.2 方法

由于中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治,實(shí)際干預(yù)過(guò)程中很難做到“均一化、標(biāo)準(zhǔn)化”等特點(diǎn),故選擇更符合中醫(yī)這一特殊性的實(shí)用性臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-9]。隨訪全程為6個(gè)月,結(jié)局指標(biāo)為因心功能不全再入院或者全因死亡。隨訪開始前,兩組患者均填寫基礎(chǔ)信息和生活質(zhì)量量表,完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)并發(fā)放健康日記,建立個(gè)人檔案。隨訪第1、3、6個(gè)月,兩組患者均需再次填寫生活質(zhì)量量表并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。隨訪6個(gè)月結(jié)束后回收健康日記,整理患者個(gè)人檔案。

1.2.1對(duì)照組管理方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)社區(qū)管理,以患者自我管理為主,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者管理為輔。主要內(nèi)容包括:提醒少食多餐、低鹽飲食、按醫(yī)囑服藥,建議戒煙戒酒,保持良好生活習(xí)慣,要求定期門診隨訪(NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)患者每個(gè)月至少在社區(qū)門診隨訪1次,NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)患者每2周至少在社區(qū)門診1次)。

1.2.2干預(yù)組管理方法

干預(yù)組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)健康管理,主要增設(shè)中藥治療、中醫(yī)個(gè)體化指導(dǎo)和功法八段錦練習(xí),具體方案如下。(1)中藥治療:中醫(yī)科醫(yī)生對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,根據(jù)證型使用中藥方藥或中成藥干預(yù),并隨病情變化進(jìn)行調(diào)整。(2)中醫(yī)個(gè)體化指導(dǎo):提出個(gè)體化的中醫(yī)舉措,改進(jìn)生活方式。(3)功法八段錦練習(xí):每個(gè)月由專業(yè)的八段錦老師帶領(lǐng)患者及其家屬進(jìn)行簡(jiǎn)易版八段錦練習(xí),每次練習(xí)45 min(包括10 min熱身運(yùn)動(dòng)和5 min放松運(yùn)動(dòng)),建議NYHA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者每周自行練習(xí)3～5次,Borg勞累評(píng)分達(dá)12～13分或患者自感勞累即可停止;Ⅲ級(jí)患者不建議自行練習(xí)。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)主要指標(biāo):再入院率和全因死亡率,將兩組患者隨訪干預(yù)6個(gè)月內(nèi)因心功能不全再入院和因各種原因?qū)е碌乃劳鲎鳛榻K點(diǎn)事件。(2)次要指標(biāo):包括NYHA分級(jí)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、6 min步行距離(six-minute walk test,6MWT)、生活質(zhì)量量表評(píng)分等。

1.2.4質(zhì)量控制

團(tuán)隊(duì)成員及工作人員接受規(guī)范化培訓(xùn),并制訂明確的社區(qū)管理方案。醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)一致且嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷;納入研究的患者均符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。采取當(dāng)面自填或調(diào)查員讀題回答的形式填寫問(wèn)卷,所有問(wèn)卷均當(dāng)天收回。去除重復(fù)數(shù)據(jù),排除缺失過(guò)多或極端數(shù)據(jù),對(duì)于缺失較少的數(shù)據(jù)進(jìn)行填補(bǔ)。中醫(yī)藥內(nèi)容參考中醫(yī)心內(nèi)科臨床醫(yī)生意見及相關(guān)中醫(yī)診療方案。八段錦由專業(yè)的八段錦老師教學(xué)及熟練掌握的課題組成員協(xié)助完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料情況

研究對(duì)象共280例,根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)排除14例,失訪脫落7人(主要原因包括搬遷、電話變更等),最終259例CHF患者納入分析。

2.2 傾向性評(píng)分匹配

259例患者納入全隊(duì)列,其中干預(yù)組129例、對(duì)照組130例。2組患者在文化程度、高血壓、糖尿病和他汀類等方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將是否聯(lián)合中醫(yī)健康管理(干預(yù)組=0,對(duì)照組=1)作為因變量,將性別、文化程度、高血壓、糖尿病和他汀類作為自變量進(jìn)行1∶1最近鄰居匹配。經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后,共90對(duì)患者匹配成功,基線均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配前后兩組患者基線資料比較

2.3 兩組主要指標(biāo)比較

6個(gè)月隨訪期內(nèi)干預(yù)組和對(duì)照組分別有22例(17.05%)、35例(26.92%)再入院,全因死亡分別有4例(3.10%)和7例(5.38%)。零模型結(jié)果顯示水平2方差為0.01,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明再入院在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平上不存在聚集性,見表2。傾向性評(píng)分匹配后干預(yù)組隨訪6個(gè)月再入院率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)組全因死亡率和心源性死亡率均低于對(duì)照組,但Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 CHF患者再入院多水平零模型擬合結(jié)果

表3 傾向性評(píng)分匹配前后兩組患者再入院或死亡情況比較[n(%)]

2.4 兩組次要指標(biāo)比較

隨訪干預(yù)前,兩組患者NYHA分級(jí)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨訪6個(gè)月,兩組患者組內(nèi)NYHA分級(jí)總體均降低,干預(yù)組下降明顯(P<0.05),但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。兩組6MWT、生活質(zhì)量量表評(píng)分與NT-proBNP水平均受干預(yù)時(shí)間影響,且干預(yù)組患者生活質(zhì)量量表評(píng)分和NT-proBNP水平改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表4 傾向性評(píng)分匹配后兩組患者NYHA分級(jí)比較(n)

表5 傾向性評(píng)分匹配后兩組患者6MWT、生活質(zhì)量量表及NT-proBNP比較

3 討 論

CHF屬中醫(yī)“心衰病”,主要被歸為“心水”“喘證”“水腫”“心痹”范疇,是典型的“本虛標(biāo)實(shí)”之癥[10]。幾千年來(lái),中醫(yī)藥長(zhǎng)期被用于治療心力衰竭。隨著中醫(yī)對(duì)心力衰竭病病因機(jī)制的深入認(rèn)識(shí),臨床研究不斷取得突破性進(jìn)展,專家學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到在常規(guī)西醫(yī)治療上聯(lián)合中醫(yī)健康管理是改善心血管疾病預(yù)后的有效舉措。同時(shí),因其成本低、療效好、不良反應(yīng)少,也被大眾廣泛接受[11]。

CHF患者出院后,隨著院外時(shí)間增加,患者自我管理效果逐漸變差,傳統(tǒng)社區(qū)管理已無(wú)法滿足患者的需要[12-13]。因此,本研究探討常規(guī)社區(qū)管理聯(lián)合中醫(yī)健康管理對(duì)患者預(yù)后和心功能改善效果,結(jié)果顯示常規(guī)社區(qū)管理聯(lián)合中醫(yī)健康管理可明顯降低患者再入院率,提高患者的短期預(yù)后,與其他學(xué)者研究結(jié)果相符[14-15]。中醫(yī)健康管理模式以中醫(yī)藥物治療、中醫(yī)理念指導(dǎo)、中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)等為主要表現(xiàn)形式,將“整體觀”和“治未病”的理念融入CHF社區(qū)管理中,充分發(fā)揮中醫(yī)多途徑、多靶點(diǎn)防控心血管病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),對(duì)疾病起到“治、養(yǎng)、防”的作用,從而提高患者的健康水平[16]。

CHF是一種再入院率、高死亡率均較高的慢性病,需要進(jìn)行綜合管理和長(zhǎng)期的隨訪追蹤。因此,需要患者自身的配合與家屬長(zhǎng)期的堅(jiān)持,而提高患者的依從性至關(guān)重要。研究證明,中醫(yī)健康管理可以提升患者的信任感,從而改善患者的依從性,包括老年人、孕婦等各類人群[17-18]。這主要是由于中醫(yī)辨證施治,強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療,與患者聯(lián)系緊密,患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任感增強(qiáng)[19-20];其次,中醫(yī)功法八段錦源于放松反應(yīng)訓(xùn)練,能緩解患者的焦慮情緒和心理壓力,更容易被人們所接受和堅(jiān)持[21-22]。

綜上所述,常規(guī)社區(qū)管理聯(lián)合中醫(yī)健康管理能較好地改善CHF患者心功能和短期預(yù)后,可以考慮在各中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合體的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,要建立一支中醫(yī)醫(yī)師團(tuán)隊(duì),由中醫(yī)醫(yī)院來(lái)指導(dǎo)基層醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)健康管理,努力做到“有機(jī)制、有團(tuán)隊(duì)、有措施、有成效”的新社區(qū)管理模式,切實(shí)減輕CHF患者的身心負(fù)擔(dān)。