慢性腎臟病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建*

王玉婷,楊 琴,鄢春艷,徐小松,諶清玲,王牡丹,夏 菁,陳海燕

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,重慶 400038)

慢性腎臟病 (chronic kidney disease,CKD) 是一種以腎功能丟失并逐漸加重為特征的慢性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2017年全球CKD患病率約為9.1%[2],2018-2019年我國成人CKD患病率為8.2%[3],但知曉率僅有10%,其已成為全球性公共衛(wèi)生問題[2]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指出,除藥物治療外,對(duì)CKD患者實(shí)施有效的綜合隨訪管理可延緩其病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率,減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān),提高患者生活質(zhì)量[4]。管理模式主要有:醫(yī)師-護(hù)士-營養(yǎng)師-臨床藥師-社會(huì)工作者等多學(xué)科協(xié)作模式,以護(hù)士為主要參與者的管理模式,以醫(yī)師為主要參與者的管理模式,以及由腎科專科醫(yī)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)家庭醫(yī)師或(和)社區(qū)醫(yī)師為主要參與者的管理模式[5]。盡管國內(nèi)以不同模式開展CKD管理取得了一定的成效,但管理質(zhì)量缺乏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此,本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架,運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲專家函詢和層次分析的方法,構(gòu)建了CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,旨在為CKD的管理提供科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具,以促進(jìn)管理同質(zhì)化,提升管理質(zhì)量,并最終改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共訪談6名醫(yī)護(hù)人員,平均年齡(47.83±7.08)歲,工作年限(25.33±8.62)年;學(xué)位碩士2名,本科4名;職稱副高級(jí)3名,正高級(jí)3名;從事CKD管理時(shí)間5～10年4名,>10年2名。共函詢了重慶、四川、浙江、廣東、貴州、湖南、湖北7個(gè)省(直轄市)共17所三級(jí)甲等醫(yī)院的18名CKD管理領(lǐng)域?qū)＜?。專家年齡36～58歲,平均(46.33±7.25)歲;工作年限12～39年,平均(25.28±9.10)年;碩士及以上學(xué)位8名(44.44%);副高級(jí)及以上職稱14名(77.78%),專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況(n=18)

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

研究小組由8位成員組成,其中包括1名副主任醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師和1名護(hù)師。主要職責(zé)是進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家函詢問卷的編制與發(fā)放、專家意見整理及數(shù)據(jù)分析等工作。

1.2.2編制專家函詢問卷

1.2.2.1文獻(xiàn)研究

以“慢性腎臟病/慢性病/慢病管理/腎臟病管理”“質(zhì)量/護(hù)理質(zhì)量/管理質(zhì)量”“評(píng)價(jià)/評(píng)價(jià)指標(biāo)/指標(biāo)體系/質(zhì)量指標(biāo)體系”為中文檢索詞,檢索中國知網(wǎng)、中國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫;以“chronic kidney disease/chronic disease/management of kidney disease”“quality/nursing quality/management quality”“evaluate/evaluation index/quality evaluation/indicator system/quality indicator system”為英文檢索詞,檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、Elsevier Science Direct、Ovid等國外數(shù)據(jù)庫。檢索年限確定為各數(shù)據(jù)庫建庫至2023年2月。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果,結(jié)合《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南(2022年版)》[6]《慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南》[7]及國內(nèi)相關(guān)政策文件,全面了解CKD管理現(xiàn)狀,同時(shí)借鑒指標(biāo)構(gòu)建的相關(guān)研究,以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架,對(duì)整理的各指標(biāo)進(jìn)行歸類。在此基礎(chǔ)上,初步擬訂了CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,該體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)19項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)78項(xiàng)。

1.2.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣,選擇了三級(jí)甲等綜合型醫(yī)院中具備5年以上CKD管理經(jīng)驗(yàn)且職稱為副高級(jí)及以上的醫(yī)護(hù)人員。基于文獻(xiàn)[8-11]研究、課題組討論及臨床實(shí)踐,制訂了以下訪談提綱:(1)哪些方面可以衡量CKD管理質(zhì)量?(2)CKD干預(yù)措施有哪些?(3)CKD管理應(yīng)配置哪些儀器/設(shè)備?(4)從事CKD管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備怎樣的專業(yè)素養(yǎng)?(5)應(yīng)制訂哪些制度/流程來確保CKD管理的完整性?(6)您對(duì)上面所談到的內(nèi)容有什么補(bǔ)充/意見?在獲得訪談對(duì)象知情同意后,進(jìn)行一對(duì)一、半結(jié)構(gòu)式訪談,訪談時(shí)間為20～30 min。當(dāng)沒有新主題出現(xiàn)時(shí),認(rèn)為資料已達(dá)到飽和,本研究共訪談6人。訪談結(jié)束后,由2名小組成員運(yùn)用Colaizzi 7步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行解析,并將解析結(jié)果反饋給訪談對(duì)象,以確保其準(zhǔn)確性和可靠性。最終,提煉出“人力物資、流程制度、評(píng)估教育、培訓(xùn)考核、結(jié)局評(píng)價(jià)”等相關(guān)主題。經(jīng)過補(bǔ)充后,該指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)23項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)89項(xiàng)。

1.2.2.3擬定函詢問卷

在全面檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和完成半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上,擬定了CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的專家函詢問卷,問卷由3部分構(gòu)成。(1)問卷說明:簡要說明了研究目的、意義及問卷填寫方法。(2)指標(biāo)函詢表:包括各級(jí)指標(biāo)條目和指標(biāo)重要性評(píng)分。采用Likert5級(jí)評(píng)分法,設(shè)定5個(gè)等級(jí)的回答選項(xiàng),即1～5分分別代表“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“很重要”,并在每項(xiàng)指標(biāo)后附有修改意見欄。(3)專家基本情況調(diào)查表:收集專家的基本信息,以及他們對(duì)內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)的信息。

1.2.3專家函詢

1.2.3.1遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)從事醫(yī)療/護(hù)理管理、CKD管理專職護(hù)士、CKD診治工作時(shí)間≥5年;(2)中級(jí)及以上職稱,本科及以上學(xué)歷;(3)熟悉德爾菲專家函詢方法,自愿并能持續(xù)參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):在第1輪函詢問卷中“專家對(duì)本研究問題的熟悉程度”填寫“很不熟悉”“不熟悉”“一般”的專家。

1.2.3.2實(shí)施專家函詢

在2023年3-4月,通過微信、電子郵件的方式進(jìn)行了兩輪專家函詢,每輪函詢時(shí)間限定在兩周內(nèi)完成。第2輪函詢問卷是在第1輪函詢問卷的基礎(chǔ)上修訂形成的。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn):(1)重要性賦值≥4;(2)變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)≤0.25;(3)滿分率>20%。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以保留,不滿足時(shí)參考專家意見,研究小組集體評(píng)議決定是否保留。專家意見在兩輪函詢后趨于一致,結(jié)束函詢。

1.2.3.3計(jì)算專家積極性、權(quán)威性及專家意見協(xié)調(diào)程度

專家積極性以問卷回收率表示。專家權(quán)威性由權(quán)威系數(shù)(Cr)決定,它與專家判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)有關(guān)。Cr的范圍通常在0～1之間,其中0表示完全不具備權(quán)威性,1表示具備最高的權(quán)威性,一般認(rèn)為Cr≥0.70說明函詢結(jié)果可靠[11]。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall’sW)表示,取值在0～1,越接近于1,表示專家意見越趨于一致、協(xié)調(diào)程度越好[12]。Cr計(jì)算公式如下:

Cr=(Ca+Cs)/2

①

1.2.4層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重

建立層次結(jié)構(gòu)模型,并依據(jù)各指標(biāo)重要性評(píng)分的平均值來確定Saaty標(biāo)度,構(gòu)建判斷矩陣,計(jì)算指標(biāo)權(quán)重和綜合權(quán)重,并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。當(dāng)一致性比率(CR)<0.1,說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理,一致性較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極性

兩輪專家函詢各發(fā)放18份問卷,有效期內(nèi)全部回收,有效回收率均為100%。第1輪函詢有10名專家提出22條建議和意見,第2輪函詢有2名專家提出2條建議和意見,說明專家的參與積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威性

本研究專家權(quán)威程度高,見表2。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢后,Kendall’sW二、三級(jí)指標(biāo)分別為0.220、0.214(P<0.001),說明專家對(duì)指標(biāo)評(píng)分意見較為一致。

2.4 專家函詢結(jié)果

在第1輪函詢中,共有10名專家提出了22條具有建設(shè)性的意見。研究小組深入討論后,對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行了修訂。(1)刪除7項(xiàng)指標(biāo):包括二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)“患者健康行為改變”;三級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)“管理中心的醫(yī)護(hù)構(gòu)成比”“CKD管理中心醫(yī)生組長職責(zé)”“CKD管理中心護(hù)士組長職責(zé)”“CKD管理新進(jìn)展培訓(xùn)”“飲食重要性教育”“患者對(duì)醫(yī)、護(hù)知識(shí)技能的滿意度”。(2)修改15項(xiàng)指標(biāo):將二級(jí)指標(biāo)“人力資源”“血壓監(jiān)測(cè)”“血糖監(jiān)測(cè)”分別修改為“人力配備”(Ⅰ-1)、“高危因素管理”(Ⅱ-4)、“疾病相關(guān)知識(shí)教育”(Ⅱ-5);將三級(jí)指標(biāo)“血糖”修改為“營養(yǎng)指標(biāo)”(Ⅲ-1.2),“CKD管理目標(biāo)達(dá)成率”修改為“CKD管理計(jì)劃完成率”(Ⅲ-3.2),“患者對(duì)CKD管理流程滿意度”修改為“患者對(duì)CKD管理滿意度”(Ⅲ-4.2),“進(jìn)行患者焦慮、抑郁等不良情緒的疏導(dǎo)”修改為“不良情緒疏導(dǎo),必要時(shí)至心理門診就診”(Ⅱ-8.1),“降壓藥物、降糖藥物、降脂藥物、降尿酸藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、其他藥物的服用方法及注意事項(xiàng)”合并為“藥物的使用方法”(Ⅱ-7.1)及“藥物的注意事項(xiàng)”(Ⅱ-7.2)。專家認(rèn)為,構(gòu)建CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)以引領(lǐng)臨床實(shí)踐、易于推廣為主。在經(jīng)過措辭的修改后,進(jìn)一步提高了指標(biāo)的嚴(yán)謹(jǐn)性,并確保了指標(biāo)定義的清晰和規(guī)范。(3)增加11項(xiàng)三級(jí)指標(biāo):包括增加“CKD管理復(fù)診流程”(Ⅰ-4.6),“CKD管理結(jié)案流程”(Ⅰ-4.7),“患者合并癥評(píng)估”(Ⅱ-1.7),“患者并發(fā)癥評(píng)估”(Ⅱ-1.8),“臨床表現(xiàn)”(Ⅱ-5.1),“影響因素”(Ⅱ-5.2),“并發(fā)癥”(Ⅱ-5.3),“非計(jì)劃再入院率”(Ⅲ-3.4),“腎小球?yàn)V過率年度下降率”(Ⅲ-3.5),“了解血壓、血糖、血脂、血鉀、尿酸等正常值”(Ⅱ-4.1)及“了解血壓、血糖、血脂、血鉀、尿酸等異常值危害”(Ⅱ-4.2)。第2輪專家函詢后,有兩名專家分別提出了量化三級(jí)指標(biāo)和刪除體重管理的建議。研究小組討論后決定不采納,因?yàn)椴糠种笜?biāo)不具備量化條件,不適宜對(duì)每個(gè)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行量化;體重管理是判斷患者營養(yǎng)狀況和病情的重要依據(jù),對(duì)診療起到重要參考價(jià)值。兩輪函詢后,專家意見集中程度較高,各指標(biāo)權(quán)重的一致性測(cè)試結(jié)果表明,CR<0.1。最終,形成的CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng),二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng),三級(jí)指標(biāo)81項(xiàng),見表3。

表3 CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討 論

3.1 CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的必要性和重要性

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》中已明確指出,要逐步開展慢性病的防治工作,并建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)機(jī)制[12]。質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是用于監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健服務(wù)過程和結(jié)果各個(gè)維度的量化測(cè)量工具,因其可量化、可操作性強(qiáng)的特征而被廣泛用于評(píng)估醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量[13-14]。我國CKD管理起步較晚,患者的健康素養(yǎng)有待提升,且許多非腎病專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)及重視度不足,導(dǎo)致目前CKD的管理難以規(guī)范和全面落實(shí)[3]。為了推動(dòng)CKD管理工作的規(guī)范化、同質(zhì)化,建立健全的CKD管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并進(jìn)行相應(yīng)的效果評(píng)估顯得至關(guān)重要。

3.2 CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性

德爾菲法構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系需滿足兩點(diǎn):(1)有成熟的理論依據(jù)做支撐;(2)函詢專家要具備較高的積極性、權(quán)威性及協(xié)調(diào)程度[15-16]。20世紀(jì)90年代后,GRIFFITHS[17]使用三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),近年來我國學(xué)者也相繼使用該模型[8-9,16],并在腎病方面形成了血液透析護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[18]、腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[19],對(duì)CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建具有良好的指導(dǎo)意義。本研究以成熟的質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論框架,采用文獻(xiàn)查閱和半結(jié)構(gòu)式訪談,從CKD管理現(xiàn)狀及困境出發(fā),深入了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的看法和建議,保證擬定的指標(biāo)體系初稿全面、科學(xué)。此外,采用德爾菲專家函詢法對(duì)18名專家進(jìn)行兩輪函詢,專家來自國內(nèi)7個(gè)省(直轄市),均具有較高影響力的三甲綜合醫(yī)院。其中,副高級(jí)以上職稱的專家占77.78%,工作時(shí)間均≥10年,表明這些專家對(duì)該研究領(lǐng)域具有深入的了解和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%,Cr分別為0.926、0.961,說明專家的權(quán)威性和積極性高。兩輪函詢結(jié)果的重要性均數(shù)在4.22～5.00分,CV<0.15,第2輪Kendall’sW二、三級(jí)指標(biāo)分別為0.220、0.214(P<0.001)。由此可見,專家對(duì)本研究各指標(biāo)的看法趨向相同,研究結(jié)論可信,且具有代表性。盡管Kendall’sW相對(duì)較低,但這一現(xiàn)象主要由專家權(quán)威程度較高且分析問題的角度存在差異導(dǎo)致,而P<0.001仍然充分證明了研究結(jié)果的可靠性。此外,本研究有效融合了德爾菲法與層次分析法,各層級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)均成功通過了一致性檢驗(yàn)(CR<0.1),證明了各層的判斷矩陣均具備一致性,且各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重設(shè)定符合邏輯,科學(xué)性和可靠性得到了良好的保障。

3.3 CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性和?？菩?/h3>

本研究一級(jí)指標(biāo)體系中,結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的原始權(quán)重均為0.333,說明在CKD管理工作中,關(guān)注質(zhì)量結(jié)局的同時(shí)也要重視結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量。在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中,人力配備、崗位職責(zé)、工作流程、工作制度的原始權(quán)重相對(duì)較高,分別為0.221、0.337、0.135、0.135,這是因?yàn)楹侠淼娜肆ε鋫?、完善的崗位職?zé)、清晰的工作流程和制度不僅是規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為的主要保障,更是確保醫(yī)療護(hù)理安全的重要防線[18,20]。在過程指標(biāo)中,管理評(píng)估、飲食教育、復(fù)診教育權(quán)重較高,均為0.198。對(duì)于CKD患者而言,應(yīng)在保證其營養(yǎng)供給的基礎(chǔ)上,采取低鹽低蛋白的飲食策略[21-22]。然而,當(dāng)前CKD患者的飲食管理能力普遍較差,營養(yǎng)不良的情況較為常見[23],這與患者的預(yù)后狀況密切相關(guān)。此外,CKD患者的復(fù)診依從性不理想,也是影響管理效果的原因之一[24]。因此,進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估、實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)管理、建立規(guī)律的隨訪機(jī)制是CKD管理的核心任務(wù)。在結(jié)果指標(biāo)中,患者對(duì)相關(guān)知識(shí)知曉度的原始權(quán)重(0.306)最高,這表明專家非常重視提升患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉度,與姜改英等[18]的研究結(jié)果相一致。本研究構(gòu)建的CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包含了人力配備、設(shè)施配置、工作流程、工作制度、人員培訓(xùn)、人員考核等內(nèi)容,全面涵蓋了CKD管理的質(zhì)量要求,具有較強(qiáng)的實(shí)用性和?？菩?。

3.4 本研究的局限性

函詢專家主要來自7個(gè)省(直轄市),盡管具有豐富的CKD管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí),但并不能完全代表全國專家的意見。本研究初步構(gòu)建了CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,還需要進(jìn)行臨床應(yīng)用研究,以檢驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的靈敏度和可操作性。此外,CKD管理是一項(xiàng)不斷發(fā)展的工作,還需要進(jìn)行持續(xù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整,以逐漸完善管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論指導(dǎo),以CKD管理質(zhì)量為核心問題,綜合運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、德爾菲專家函詢和層次分析等研究方法,構(gòu)建了一套包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、22項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、81項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的CKD管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該體系提供了科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于規(guī)范和提高CKD的管理質(zhì)量具有重要價(jià)值。鑒于構(gòu)建的指標(biāo)體系尚處于理論階段,下一步研究重點(diǎn)將依托該指標(biāo)體系評(píng)價(jià)臨床CKD管理效果,以檢驗(yàn)其臨床適用性和有效性。通過進(jìn)一步完善指標(biāo)內(nèi)涵,推動(dòng)CKD管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),為實(shí)現(xiàn)CKD患者生活質(zhì)量和健康水平的提升做出積極的貢獻(xiàn)。