兇險性前置胎盤孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測模型的建立與驗(yàn)證

劉 倩,索黎明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)產(chǎn)科,杭州 311100)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)指胎盤位于子宮下段,甚至近子宮宮頸內(nèi)口處,極易發(fā)生產(chǎn)后出血,對孕婦及胎兒的生命安全造成極大威脅[1-2]。徐小芳等[3]研究表明,PPP孕婦產(chǎn)后出血率可達(dá)50%左右,當(dāng)產(chǎn)后出血量≥1 000 mL時被稱為產(chǎn)后大出血,產(chǎn)后大出血是目前國內(nèi)產(chǎn)婦死亡的首要原因[4]。相關(guān)文獻(xiàn)表明,自2016年起我國產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血發(fā)生率呈上升趨勢[5],故明確產(chǎn)后大出血的相關(guān)危險因素,對其診斷及防治具有重要的臨床意義。臨床研究顯示,PPP孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血主要受高齡、瘢痕子宮、胎盤粘連、胎盤植入等多因素影響[6-7]。列線圖模型可將發(fā)生重點(diǎn)事件受到的多維數(shù)據(jù)直接客觀地顯示出來,是臨床常用的圖形化預(yù)測工具。故本次研究主要分析了PPP孕婦的相關(guān)臨床資料,分析其發(fā)生產(chǎn)后大出血的危險因素,并據(jù)此建立PPP孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血的風(fēng)險預(yù)測模型,提高臨床對產(chǎn)后大出血孕婦的鑒別能力,并及時制訂合理有效的防治方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年1月至2022年6月收治的196例PPP孕婦作為研究對象(模型組),年齡22～40歲,平均(32.33±2.86)歲;孕周28～40周,平均(34.25±2.42)周。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢測確診為PPP,即既往曾有剖宮產(chǎn)史,妊娠后28周影像學(xué)檢查提示胎盤附著于子宮下段,覆蓋或達(dá)到宮頸內(nèi)口原子宮瘢痕處;(2)單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)剖宮產(chǎn)術(shù)前伴有多器官衰竭、凝血功能障礙、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者;(2)因邊緣性前置胎盤等原因選擇經(jīng)陰道分娩者;(3)合并嚴(yán)重出血性疾病、血液及免疫系統(tǒng)疾病、大動脈炎及腫瘤者。另選取2022年7月至2023年6月本院收治的PPP孕婦98例作為驗(yàn)證組(納入排除標(biāo)準(zhǔn)參照模型組),年齡21～40歲,平均(31.25±2.33)歲;孕周29～41周,平均(35.13±2.38)周。本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫2021論第026號),所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1PPP孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血的評估

產(chǎn)后大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL。產(chǎn)后出血計(jì)算時間:緊急剖宮產(chǎn)由產(chǎn)婦圍手術(shù)期陰道流血即刻開始計(jì)時,計(jì)劃性剖宮產(chǎn)由切開產(chǎn)婦皮膚即刻開始計(jì)時,直至分娩結(jié)束后24 h。產(chǎn)后出血評估采用容積法,或面積法與稱重法相結(jié)合[10]:(1)容積法,測量產(chǎn)婦分娩時負(fù)壓吸引器及接血盤收集的血液量,注意排除術(shù)中所吸取的羊水量;(2)面積法結(jié)合稱重法,產(chǎn)婦分娩時出血浸濕的紗布面積或稱重得到其吸收血液量。

1.2.2臨床資料收集

收集的主要資料包括:孕婦年齡、分娩孕周、孕次、新生兒體重、孕前BMI、吸煙史、飲酒史、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤附著位置、是否胎盤粘連、是否胎盤植入、前置胎盤類型、是否產(chǎn)前出血、距前次剖宮產(chǎn)時間、前次剖宮產(chǎn)是否前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)的醫(yī)院分級、是否宮內(nèi)感染、是否糖耐量受損、是否貧血、終止妊娠孕周等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PPP孕婦產(chǎn)后大出血的單因素分析

196例PPP孕婦中72例(36.73%)發(fā)生產(chǎn)后大出血(產(chǎn)后大出血組),124例(63.27%)未發(fā)生產(chǎn)后大出血(無產(chǎn)后大出血組)。產(chǎn)后大出血組孕婦年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)(≥2次)、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤類型(中央型)、產(chǎn)前出血、距前次剖宮產(chǎn)時間(<3年)、前次剖宮產(chǎn)前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)的醫(yī)院分級(二級及以下)及貧血占比均明顯高于無產(chǎn)后大出血組(P<0.05),見表1。

表1 PPP孕婦產(chǎn)后大出血的單因素分析

2.2 PPP孕婦產(chǎn)后大出血的多因素分析

將PPP孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血的情況作為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示:孕婦年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤類型、距前次剖宮產(chǎn)時間、前次剖宮產(chǎn)前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)的醫(yī)院分級均是PPP孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 PPP孕婦產(chǎn)后大出血的多因素分析

2.3 建立預(yù)測PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險模型

基于2.2中篩選的8項(xiàng)PPP孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血的獨(dú)立影響因素,建立PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險列線圖預(yù)測模型,見圖1。

圖1 PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

2.4 PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測模型分析

應(yīng)用ROC曲線檢驗(yàn)風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的區(qū)分度,結(jié)果顯示:模型的曲線下面積(area under curve,AUC)及95%CI為0.816(0.795～0.838),靈敏度為78.45%,特異度為86.38%,見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示:χ2=5.126,P=0.358。

圖2 PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的ROC曲線

2.5 PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測模型的臨床應(yīng)用

參照產(chǎn)后大出血診斷標(biāo)準(zhǔn),驗(yàn)證組98例PPP孕婦中35例發(fā)生產(chǎn)后大出血。經(jīng)PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型預(yù)測,32例發(fā)生產(chǎn)后大出血,AUC及其95%CI為0.786(0.723～0.801),靈敏度為72.48%,特異度為83.49%;Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,模型具有較好的擬合優(yōu)度(χ2=5.496,P=0.382)。

3 討 論

PPP主要發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮處易形成瘢痕子宮,受精卵可能經(jīng)過瘢痕處進(jìn)入子宮肌層著床發(fā)育,導(dǎo)致妊娠晚期出現(xiàn)PPP,增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[11]。既往研究表明,PPP產(chǎn)后大出血發(fā)生率高達(dá)50%[12],而本研究中196例PPP孕婦產(chǎn)后大出血發(fā)生率為36.73%,可能與樣本量及研究對象的選取有關(guān)。產(chǎn)后大出血可能與宮縮乏力、凝血功能障礙、PPP等多因素有關(guān)[13-14]。目前PPP孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論,故本研究構(gòu)建PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型,用于評估PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險,對臨床及時干預(yù)降低產(chǎn)后大出血發(fā)生風(fēng)險,保證孕婦生命安全具有重要意義。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示,產(chǎn)后大出血組孕婦年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)(≥2次)、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤類型(中央型)、產(chǎn)前出血、距前次剖宮產(chǎn)時間(<3年)、前次剖宮產(chǎn)前置胎盤、前次剖宮產(chǎn)的醫(yī)院分級(二級及以下)、貧血占比均高于無產(chǎn)后大出血組,經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示,上述因素除產(chǎn)前出血及貧血外均是PPP孕婦產(chǎn)后大出血的獨(dú)立影響因素。分析原因可能是,隨著孕婦年齡增加,其子宮內(nèi)壁會出現(xiàn)程度不一的病理性變化,如子宮肌層血管硬化、肌纖維彈性下降、宮縮乏力等,均可能導(dǎo)致產(chǎn)后大出血[15-16];有多次剖宮產(chǎn)史的孕婦多伴有多次宮腔操作史,對子宮損傷較大,易形成瘢痕子宮;子宮瘢痕形成后,胎盤植入亦會增加[17-18]。胎盤植入是指胎盤絨毛侵襲子宮肌層,常需要依靠外力剝離,極易誘發(fā)產(chǎn)后大出血[19-20]。張婧等[21]研究顯示,中央型前置胎盤孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)58%,是影響產(chǎn)后大出血的一個高危因素,與本研究結(jié)果相似。部分學(xué)者認(rèn)為,子宮下段肌層菲薄導(dǎo)致子宮收縮力差,中央型前置胎盤將宮頸內(nèi)口完全覆蓋,明顯增加產(chǎn)后大出血風(fēng)險[22];除此之外,羊水若經(jīng)創(chuàng)面進(jìn)入子宮血竇內(nèi),可能導(dǎo)致急性彌散性血管內(nèi)凝血;且前置胎盤孕婦容易出現(xiàn)胎盤廣泛性粘連,導(dǎo)致分娩過程中子宮血竇開放時間延長、子宮收縮不理想等,亦會導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血[23]。

列線圖可將多個預(yù)測指標(biāo)整合在同一平面,可視化地反映預(yù)測模型中各指標(biāo)間的關(guān)系[24],目前在臨床應(yīng)用較為廣泛,主要用于預(yù)測疾病的并發(fā)癥及預(yù)后[25-26]。本研究基于多因素logistic回歸分析建立了PPP孕婦產(chǎn)后大出血風(fēng)險預(yù)測列線圖模型,且內(nèi)外部驗(yàn)證Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)提示該模型具有較好的擬合優(yōu)度,對于PPP孕婦產(chǎn)后出血風(fēng)險有一定的臨床預(yù)測價值,可為PPP孕婦中產(chǎn)后大出血高危人群的早期篩查及防治提供依據(jù),以降低產(chǎn)后大出血風(fēng)險。臨床對于既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)動態(tài)監(jiān)測胚胎著床情況,當(dāng)發(fā)現(xiàn)為中央型前置胎盤時及時轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。本次研究存在一定的不足之處,為單中心研究且樣本量有限,可能影響對診斷效能的評價,后續(xù)還需進(jìn)行多中心研究驗(yàn)證本研究結(jié)果。