基于列線圖的結(jié)直腸癌影響因素分析*

李玉婷,王青青,易 芳,楊中華,張鈴林,容麗樓,李 菊,萬紹平△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,成都 611137;2.四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川省腫瘤醫(yī)院·研究所/四川省癌癥防治中心/電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院科技處,成都 610041)

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。近年來,隨著居民生活和工作方式的改變,結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)逐年攀升,2020年,全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約190萬,死亡病例數(shù)約38.8萬,居惡性腫瘤死亡第2位[1]。據(jù)統(tǒng)計,四川省結(jié)直腸癌患病率為24.5/10萬,且呈逐年上升趨勢[2]。早期結(jié)直腸癌臨床癥狀和體征并不明顯,易被忽視,多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時已處于晚期,其5年生存率僅為14%[3],且存在治療效果差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等情況。因此,有效識別結(jié)直腸癌高危人群對降低結(jié)直腸癌死亡率、有效促進(jìn)結(jié)直腸癌健康教育工作開展尤為重要。

列線圖在多因素回歸分析的基礎(chǔ)上,將多個因素進(jìn)行整合,采用刻度線段,按一定比例繪制,從而解釋預(yù)測模型中的變量間的關(guān)系。列線圖是預(yù)測模型可視化的一個重要手段,可以使預(yù)測模型更具有實(shí)用性和可操作性,利于實(shí)施者直觀預(yù)測結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險。目前列線圖常見用于各種疾病的預(yù)測/篩選模型,但少見將列線圖應(yīng)用于結(jié)直腸癌影響因素的可視化研究,且建立模型數(shù)據(jù)源于國外人群[4],在本地區(qū)應(yīng)用缺乏推廣可靠性。因此,本研究采用病例對照研究設(shè)計,對結(jié)直腸癌發(fā)生影響因素進(jìn)行分析,構(gòu)建結(jié)直腸癌影響因素列線圖,以期為篩選高危人群,有效開展結(jié)直腸癌防治工作提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2023年3月四川省腫瘤醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、綿陽市中心醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、涼山州第一人民醫(yī)院收治的368例結(jié)直腸癌患者作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲;(2)經(jīng)組織病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌患者;(3)新確診病例,確診時間<6個月;(4)在四川省居住時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):患者本人拒絕參與。病例組中男242例(65.8%),女126例(34.2%),平均年齡(61.16±9.75)歲。選取同期體檢的380例健康者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥40歲;(2)在四川省居住時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):本人拒絕參與。對照組中男169例(44.5%),女211例(55.5%),平均年齡(60.82±9.81)歲。本研究經(jīng)四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審批通過(SCCHEC-02-2021-050),所有研究對象在調(diào)查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方式

采用便利抽樣法,將調(diào)查內(nèi)容編制成電子問卷,在醫(yī)院對符合條件者進(jìn)行調(diào)查,能熟練使用電子產(chǎn)品的調(diào)查對象掃描二維碼自行填寫,患者采用一對一、面對面的訪談形式,由調(diào)查員為參與對象填寫問卷。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容

基于本次研究目的,查閱相關(guān)文獻(xiàn)后,結(jié)合專家意見反復(fù)修訂后編制問卷,主要內(nèi)容如下:(1)基本信息,包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、個人年收入等;(2)家族史及現(xiàn)病史;(3)用藥史;(4)飲食習(xí)慣;(5)生活習(xí)慣;(6)運(yùn)動鍛煉。

1.2.3質(zhì)量控制

調(diào)查員于調(diào)查前通過統(tǒng)一培訓(xùn),考核通過后參與調(diào)查。身高、體重測量使用同一型號的皮尺和體重秤,統(tǒng)一校正,并統(tǒng)一測量方法。設(shè)置質(zhì)控專員,每日對調(diào)查問卷進(jìn)行邏輯質(zhì)控,剔除無效問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0及R4.3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗;采用多因素logistic回歸分析影響因素;使用rms程序包繪制列線圖,采用Bootstrap進(jìn)行驗證,通過校準(zhǔn)曲線、受試者工作特征(ROC)曲線的曲線下面積和臨床決策曲線(DCA)對模型進(jìn)行評價,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)直腸癌影響因素的單因素分析

兩組性別、文化程度、職業(yè)、個人年收入、腸息肉、飲食口味、重油脂食物、主食結(jié)構(gòu)、油種類、紅肉、水果、鈣片、吸煙、茶、含糖飲料、工作體力強(qiáng)度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 結(jié)直腸癌影響因素的單因素分析[n(%)]

2.2 結(jié)直腸癌發(fā)生多因素分析

將單因素分析中P<0.2的變量納入多因素logistic回歸模型,結(jié)果顯示,與機(jī)關(guān)/企業(yè)/事業(yè)單位管理者、吃菜籽油/花生油/豆油、鈣片、不喝含糖飲料的人相比,農(nóng)民、吃動物油、不吃鈣片、喝含糖飲料的人患結(jié)直腸癌風(fēng)險升高(P<0.05);與個人年收入<0.5萬元、有腸道息肉、偏愛重油脂食物、腦力勞動為主的人相比,個人年收入越高、沒有腸道息肉、不偏愛重油脂食物、輕度工作體力強(qiáng)度的人患結(jié)直腸癌風(fēng)險降低(P<0.05),見表2。

表2 結(jié)直腸癌發(fā)生影響因素logistic回歸分析

2.3 結(jié)直腸癌危險因素列線圖的建立

根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果,將職業(yè)、個人年收入/萬元、腸道息肉、重油脂食物、油種類、鈣片、含糖飲料、工作體力強(qiáng)度作為預(yù)測因素,將是否患結(jié)直腸癌作為因變量,建立預(yù)測風(fēng)險列線圖,每個變量具有相應(yīng)的預(yù)測得分,將其相加,所得分?jǐn)?shù)對應(yīng)列線圖下方危險概率,見圖1。利用Bootstrap進(jìn)行驗證,準(zhǔn)確率為74.3%,校正曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線接近,列線圖可靠,見圖2。ROC曲線下面積為0.836(95%CI:0.807～0.865),列線圖區(qū)分度較好,預(yù)測結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險有意義,見圖3A。DCA顯示,列線圖具有一定的臨床實(shí)用性,見圖3B。如1名個人年收入<0.5萬元、有腸息肉、偏好重油脂食物、攝入菜籽油、未補(bǔ)充鈣片、不喝含糖飲料、重度體力勞動的農(nóng)民,患結(jié)直腸癌的風(fēng)險為96.7%,見圖4。

圖1 結(jié)直腸癌影響因素列線圖

圖2 結(jié)直腸癌影響因素列線圖校準(zhǔn)曲線

A:ROC曲線;B:DCA曲線。

圖4 結(jié)直腸癌影響因素列線圖

3 討 論

本研究中,農(nóng)民/工人、低收入群體是結(jié)直腸癌的危險因素,可能是因為該群體的結(jié)直腸癌風(fēng)險感知和健康行為意識較低[5-6]。因此在結(jié)直腸癌健康管理中,加強(qiáng)此人群結(jié)直腸癌健康教育,提升健康素養(yǎng),從而降低結(jié)直腸癌患病危險。

偏好重油脂食物、動物油、含糖飲料與結(jié)直腸癌的發(fā)生有關(guān),流行病學(xué)調(diào)查和動物研究均指出[7-9],高脂飲食是結(jié)直腸癌危險因素之一,會增加結(jié)直腸癌患病危險。可能由于重油脂食物、動物油的熱量和脂肪使腸道負(fù)擔(dān)加重,導(dǎo)致其蠕動速度減緩,引起排便困難,增加腸息肉、腫瘤發(fā)生。同樣,含糖飲料的攝入會增加早期結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險,與HUR等[10]調(diào)查結(jié)果一致。高脂高碳水飲食與結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系,食物的成分可影響腸道環(huán)境穩(wěn)態(tài)和功能,改變不良飲食習(xí)慣,可以降低結(jié)直腸癌患病風(fēng)險[11-14]。應(yīng)重視飲食健康教育,使居民建立健康飲食習(xí)慣,如提倡地中海飲食等健康飲食方式、飲用低脂牛奶或淡茶替代含糖飲料等,有助于提高居民結(jié)直腸癌預(yù)防意識。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)腸息肉是結(jié)直腸癌的危險因素,與姜春曉等[15]研究結(jié)果一致,腸息肉是大多數(shù)結(jié)直腸癌前體病變[16-18],早期切除能夠降低結(jié)直腸癌60%～90%的發(fā)病率[19-20]。需重視結(jié)直腸癌科普,使居民了解早期病變,從而提高早期篩查意識,降低結(jié)直腸癌發(fā)病率,實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌二級預(yù)防。本研究還發(fā)現(xiàn)攝入鈣片是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素,這與KEUM等[21-22]研究結(jié)果一致,增加鈣的攝入,結(jié)直腸癌發(fā)生率會呈線性下降[23-25]。鈣結(jié)合次級膽汁酸和脂肪酸,形成不溶性鈣鹽排出體外,從而減少其對結(jié)腸上皮細(xì)胞的致癌作用。應(yīng)向居民普及維生素和微量元素補(bǔ)充與健康關(guān)系,強(qiáng)調(diào)不同年紀(jì)補(bǔ)充鈣的重要性。此外,工作中的體力強(qiáng)度是影響結(jié)直腸癌發(fā)生的重要因素,這與MAHMOOD等[26]研究結(jié)果相似,職業(yè)久坐行為與結(jié)直腸癌發(fā)生危險相關(guān),久坐會使食物消化分解排泄減慢,代謝產(chǎn)物在腸道滯留從而刺激腸黏膜。此外,長時間腦力勞動使大腦處于疲勞狀態(tài),內(nèi)臟調(diào)節(jié)功能下降,導(dǎo)致腸道調(diào)節(jié)功能失調(diào),增加結(jié)直腸癌患病風(fēng)險。適當(dāng)?shù)捏w力勞動可以促進(jìn)新陳代謝,利于人體血液循環(huán),從而加強(qiáng)腸蠕動,減少腸道疾病發(fā)生,還可增強(qiáng)免疫功能,促進(jìn)生理和心理健康。隨著職業(yè)變遷,腦力工作者人群比例日益增加,因此,應(yīng)重視單位健康管理,以促進(jìn)身體活動為重點(diǎn),如開展辦公室微運(yùn)動、建立打卡激勵機(jī)制等,提高員工腫瘤預(yù)防意識。

本研究納入個人特征、個人疾病史、生活習(xí)慣、工作體力強(qiáng)度構(gòu)建列線圖,將影響結(jié)直腸癌相關(guān)因素可視化,具有較好的準(zhǔn)確性和可靠性。劉宇英等[4]基于PLCO研究數(shù)據(jù)分析,使用多因素Cox比例風(fēng)險回歸納入年齡、性別、吸煙、家族史,阿司匹林、結(jié)直腸檢查、糖尿病7項影響因素,C-index為0.626。相較于劉宇英等[4]建立的列線圖模型而言,本研究基于本地區(qū)人群分析結(jié)直腸癌影響因素建立列線圖,曲線下面積為0.836,預(yù)測能力更好,且納入因素多為常見可改變生活因素,實(shí)用可推廣價值較高。該模型可直觀地顯示結(jié)直腸癌發(fā)生各影響因素比重,篩選高危人群,并進(jìn)行干預(yù),可有效促進(jìn)結(jié)直腸癌防治工作的開展。

結(jié)直腸癌發(fā)生受個人特征、生活習(xí)慣、工作習(xí)慣因素的影響。本研究構(gòu)建的結(jié)直腸癌預(yù)測列線圖有4個層面的價值:(1)對于目標(biāo)人群而言,可根據(jù)列線圖自測患結(jié)直腸癌危險,促進(jìn)積極參與自身健康管理,改變不良行為;(2)對于工作單位或社區(qū)而言,可并入員工/居民健康管理檔案,動態(tài)監(jiān)測其患癌危險,及時了解員工/居民潛在隱患,以最小投入獲得最大健康效益;(3)對于專業(yè)防治機(jī)構(gòu)而言,可綜合其他未納入模型的結(jié)直腸癌危險因素,快速、簡便地識別高危人群,并將結(jié)果直觀展示,為采取個性化干預(yù)措施提供參考依據(jù);(4)對于衛(wèi)生行政部門而言,可根據(jù)其當(dāng)?shù)亓芯€圖分析結(jié)果,動態(tài)制訂結(jié)直腸癌干預(yù)計劃。

綜上所述,本研究使用列線圖分析結(jié)直腸癌發(fā)生影響因素,可為結(jié)直腸癌等癌癥后續(xù)預(yù)測及干預(yù)研究提供參考。但本研究存在一定局限性,調(diào)查對象、結(jié)果的代表性和普遍性可能存在一定偏倚,后續(xù)可擴(kuò)大樣本量,改進(jìn)研究方法進(jìn)行深入研究。