潮氣量挑戰PPV與PPV在老年髖關節手術中對目標導向液體容量管理策略的影響研究

李海麗, 王艷飛, 張小引

(東南大學醫學院附屬醫院/南京同仁醫院麻醉科, 南京 211102)

老年髖關節骨折患者心肺腦合并癥發生率較高,早期手術有利于患者下床進行功能鍛煉,加快康復[1]。合理有效的液體輸注有助于患者血流動力學穩定,改善組織及器官灌注,優化氧供需平衡[2-3]。容量不足或過量則易造成組織缺氧,器官功能受損等相關并發癥[4]。目前臨床常用的輸液方法為目標導向液體治療(Goal-directed fluid therapy,GDFT),但最佳的目標設置還存在爭議[5-6]。有研究表明,基于心肺交互作用的脈壓變異度(Pulse pressure variation, PPV)能準確預測容量控制通氣患者的液體反應性,但使用存在限制條件,如潮氣量>8 mL/kg、腹內壓正常、無明顯心律失常條件下才可使用[7]。“潮氣量挑戰”PPV被證實能夠克服PPV在小潮氣量通氣情況下的局限性,將潮氣量從6 mL/kg瞬時增加到8 mL/kg,1 min內PPV增加≥3.5%,表明存在液體反應性[9-11]。目前該方法已應用于心臟、腹部等手術中,但用于老年髖關節手術未見報道。本研究比較傳統PPV與潮氣量挑戰PPV在老年髖關節手術中作為目標導向液體容量管理策略對患者術中低血壓和術后恢復的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月-2023年3月東南大學醫學院附屬醫院/南京同仁醫院麻醉科全麻下行擇期髖關節置換術的患者100例為研究對象,其中男性79例,女性21例,患者年齡65～85歲。納入標準:患者年齡≥ 65歲;行髖關節置換術。排除標準[8]:根據美國麻醉醫師協會(American Society of anesthesia, ASA)分級大于Ⅲ級;肥胖指數 (Body mass index, BMI) >35 kg/m2;有麻醉藥物過敏史;呼吸、循環、泌尿系統合并嚴重疾病;精神障礙無法配合麻醉操作及隨訪工作的患者。本研究經南京同仁醫院醫學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 分組與治療方法100例患者術前禁飲4 h、禁食8 h,采用隨機數字表法將100例患者隨機分為潮氣量挑戰PPV組(VtP組,n=50)和PPV組(P組,n=50)。分組結果通過密閉信封隨患者到達手術室,由手術間研究人員進行破盲。入室后予以心電圖、血壓、氧飽和度、體溫等常規心電監測。局麻下進行右側橈動脈穿刺置管測壓,連接邁瑞監測儀(iMEC10)并測量PPV。兩組采用相同的麻醉誘導:舒芬太尼0.3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg;麻醉維持:丙泊酚2.0～2.5 μg/mL+瑞芬太尼1～2 ng/mL持續靶控輸注,七氟烷1%～1.5%持續吸入,維庫溴銨間斷推注,麻醉深度BIS維持在40～60之間。術中根據患者心率、血壓、手術進程合理追加舒芬太尼。2組輸液背景量為復方氯化鈉3 mL·kg-1·h-1。VtP組:氣管插管成功后每20分鐘進行1次潮氣量挑戰,將潮氣量從6 mL/kg增加到8 mL/kg并持續1 min,再回到基線6 mL/kg, 若1 min內ΔPPV≥3.5%, 則10 min內輸注膠體羥乙基淀粉200 mL;在液體預負荷結束的前1 min內再次進行測量,若連續2次ΔPPV≥3.5%, 則10 min內輸注復方氯化鈉250 mL,直至ΔPPV<3.5%。P組:圍術期保持潮氣量為8 mL/kg,若PPV≥11%持續1 min,10 min內輸入羥乙基淀粉200 mL,并在液體預負荷結束的前1 min內重復測量并干預,若連續2次PPV≥11%,則10 min內輸注復方氯化鈉200 mL,直至PPV<11%。當平均動脈壓低于65 mmHg時,采用相同的潮氣量挑戰PPV和PPV監測,若顯示容量欠佳按照相同方法進行輸液管理,并于液體預負荷結束的前1 min內重復測量并干預。若顯示容量足夠,則給予麻黃堿或去氧腎上腺素間斷推注。當心率低于60次/min或高于100次/min,使用阿托品0.5 mg或艾司洛爾20 mg靜脈間斷注射,術畢所有患者均在超聲引導下行腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯0.2%羅哌卡因25 mL。兩組均采用靜脈自控鎮痛(舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊10 mg/200 mL,背景速度2 mL/h,鎖定時間15 min)。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者一般資料 記錄兩組患者年齡、體重指數(BMI)、ASA身體狀況、手術時間等基線特征。

1.3.2 兩組患者術畢液體指標 記錄兩組患者術畢總輸液量、晶體用量、膠體用量、出血量、尿量以及血乳酸水平。

1.3.3 兩組患者術中循環指標 記錄兩組患者入室、插管后、手術30 min、手術60 min,手術90 min、手術結束、術后切皮時的平均動脈壓和心率。

1.3.4 兩組患者術中TWA和術后并發癥 記錄兩組患者術中低血壓時間加權平均值(Time weighted average of Hypotension,TWA),TWA是MAP和閾值之間的差乘以事件持續時間得出閾值下面積,總閾值下面積除以觀察時間即低血壓時間加權平均值,TWA越大表示低血壓發生的程度越重。記錄術后肺部(肺水腫、肺部感染、肺不張)和泌尿系統(尿潴留、感染、腎功能不全)并發癥情況以及總住院時間。

1.3.5 兩組患者恢復滿意度評分 記錄兩組患者術后24、48 h恢復滿意度評分,采用QoR-15量表(包括心理支持、身體舒適度、情緒狀態、身體獨立性、疼痛5個方面)對患者恢復滿意度進行評估,總分150分。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術畢液體指標比較與P組比較,VtP組術畢總輸液量、晶體用量和血乳酸水平減少,膠體用量增多,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術畢液體指標比較

2.3 兩組患者不同時間點平均動脈壓和心率比較與P組比較,VtP組手術開始60、90 min時平均動脈壓增高,差異有統計學意義(P<0.05),見圖1。兩組在不同時間點心率比較差異無統計學意義(P>0.05),見圖2。

圖1 兩組患者不同時間點平均動脈壓比較

圖2 兩組患者不同時間點心率比較

2.4 兩組患者術中TWA、術后肺部、泌尿系統相關并發癥發生及住院時間比較與P組比較,VtP組術中TWA降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術中TWA、術后肺部、泌尿系統相關并發癥發生率及住院時間比較

2.5 兩組術后24、48 h恢復滿意度評分比較與P組比較,VtP組術后24 h恢復滿意度評分增大,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后24、48 h恢復滿意度評分比較/分

3 討論

隨著人口老齡化加劇,髖關節手術患者日益增多,這類患者合并癥多、血流動力學多不平穩,對液體管理方案有著更高的要求。選擇何種輸液方式關系著患者的預后。開放性輸液與肺水腫、急性腎損傷、呼衰和心衰高度相關[12-13]。限制性輸液則存在循環血容量不足,組織及器官灌注不良等風險[14-16]。目標導向液體治療(Goal-directed fluid therapy, GDFT)基于患者對液體的反應性對輸液量精確調控,優化了容量管理、組織灌注、器官氧合。多項研究表明在老年髖關節手術中實施GDFT,可預防術中及術后心腦腎等重要臟器并發癥的發生[17-18]。

潮氣量>8 mL/kg的容量控制通氣是PPV應用的基礎,其原理在于正壓通氣可引起胸內壓力的周期性變化,從而導致每搏量的變化,PPV就是這樣產生的[7]。Xu等[19]發現潮氣量>8 mL/kg容量控制通氣時,AUC為0.90(95%CI:0.81～0.96,P<0.001),相對應的截止值為11%。但如果胸內壓和經肺壓的周期性變化不足以影響前負荷,PPV的可靠性尚不明確。潮氣量挑戰試驗將潮氣量從6 mL/kg預測體重增加到8 mL/kg可放大心肺相互作用以及胸內壓,有助于識別患者液體反應性。Myatra等[11]發現潮氣量挑戰時ΔPPV最佳截止值為3.5%。因此本試驗基于ΔPPV,PPV分別為3.5%和11%進行了比較。2019年《圍手術期質量倡議》的共識聲明,圍術期應保持MAP大于60至70 mmhg,術后并發癥與血壓低壓深度和持續時間相關[20]。本試驗將低血壓定義為MAP<65 mm Hg至少持續1 min。當MAP>65 mm Hg持續20 s時,認為無低血壓發生[21]。

本試驗中兩組患者輸血量、出血量無顯著差異,表明麻醉和手術對兩組的生理影響一致;VtP組患者TWA低,一方面基于心肺相互作用以及胸內壓可通過潮氣量挑戰放大,能更準確快速識別患者液體反應性,減少了低血壓的暴露時間及程度,這與Xu等[19]的發現一致;另一方面,本試驗對象為老年患者,呼吸系統的靜態順應性差,這一定程度影響了PPV的準確性。同時圍術期VtP組TWA低,說明VtP組術畢血乳酸含量低,是因為通過潮氣量挑戰后該組血流動力學更為平穩,組織灌注及器官氧合更佳。VtP組所需輸液量少,與潮氣量挑戰提高了PPV的預測精度有關。隨著快速康復理念的推廣,優化容量管理、減少術后并發癥、縮短住院時間等方面都有了新的挑戰。本試驗兩組尿量、術后肺部、腎功并發癥發生率、住院時間無顯著差異,但VtP組TWA低,所需輸液量少,術畢血乳酸含量低,表明在老年髖關節手術中,潮氣量挑戰PPV與PPV對目標導向液體容量管理都是可行的,但潮氣量挑戰能在一定程度上提高液體反應性的準確性。術后24 h QoR-15評分的結果顯示VtP組能使患者早期獲得更好的滿意度,這與潮氣量挑戰PPV術中低血壓加權指數低有關,有研究報道,術中低血壓的發生與術后卒中相關[22]。這種短暫的腦部缺血狀況與本研究中術后24 h VtP組QoR-15評分中情緒狀態、身體獨立性板塊分數更高相一致。而術后48 h兩組的QoR-15評分則無顯著差異,也說明這種影響只局限于術后較短時間內。

綜上所述,在老年髖關節手術中,基于潮氣量挑戰PPV的目標導向液體容量管理策略相比于PPV而言,圍術期低血壓時間加權平均值低,組織灌注及器官氧合佳,值得在臨床推廣應用。