教師視角下臨床中醫護理案例教學困境的質性研究

祝曉迎 任毅 曾秋霞 楊嬋娟 謝曉梅

(1.北京中醫藥大學,北京 100105;2.重慶市中醫院,重慶 400021)

案例教學法起源于古希臘時期蘇格拉底的“啟發式問答法”,它最初的宗旨是將書本中的知識設置在特定的背景中去學習,當學生在現實生活中再次遇到相似情況時能夠快速地作出反應[1]。因其注重培養學生的信息素養、評判性思維以及臨床能力,在醫學領域取得的教學優勢已經得到廣泛認可,近幾年也逐步應用于中醫護理教學工作中[2]。相關研究[3]表明,案例教學法有助于培養學生的中醫臨床思維能力,提高運用中醫護理技術獨立解決問題的能力以及對臨床資料的分析能力,從而培養更貼近臨床的中醫護理應用型人才。以往研究[4]多關注案例教學法在中醫護理教學中的應用效果,缺乏從教師視角深入探討中醫護理案例教學實施困境的體驗。因此,本研究采用描述性現象學研究方法,對體驗過中醫護理案例教學的臨床帶教教師進行半結構式訪談,以了解中醫護理臨床教師對案例教學實施困境的體驗,為進一步完善臨床中醫護理案例教學工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象采用目的抽樣法,2023年2-5月,選取重慶市中醫院符合標準的臨床護士作為研究對象,納入標準:(1)開展過臨床中醫護理案例教學。(2)知情同意,并自愿參與本研究。排除標準:(1)拒絕錄音者。(2)中途退出者。訪談樣本量的確定以資料飽和為原則,訪談至沒有新的主題出現即停止新樣本的納入。最終納入9名護士,編號為N1～N9,一般資料見表1。本研究通過重慶市中醫院醫學研究倫理審查委員會審批(審批號:2023-Ky-39)。

表1 受訪者的一般資料

1.2研究方法

1.2.1擬定訪談提綱 基于文獻查詢及相關專家意見制定訪談提綱,選取2名教學骨干進行預訪談,并根據預訪談結果完善訪談提綱。最終提綱包括3個問題:(1)您在運用案例教學法進行中醫護理臨床實踐教學的過程中有遇到什么問題或困難嗎?如果有的話,具體有哪些?(2)您認為造成這些困難的原因有哪些呢?(3)從您的角度出發,有什么方法可以解決或改善中醫護理案例教學中遇到的難題?

1.2.2資料收集及質量控制方法 采用半結構式、一對一訪談法進行資料收集,訪談者接受過質性研究相關課程培訓。由護理部教學管理辦公室主任或中醫科護士長推薦受訪對象。其中3名訪談者采用線上語音、電話錄音的形式進行,6名選擇在交談方便、不受打擾的科室學習室、護士值班室等地進行線下訪談,每次訪談時長為30～40 min。訪談前詳細告知訪談對象本次訪談目的、意義及自愿保密原則,獲得受訪者知情同意后對訪談全過程錄音,同時記錄受訪者語氣、情緒、肢體動作等非語言行為。

1.2.3訪談資料的分析 每次訪談結束后,由2名研究小組成員分別將錄音資料轉錄成文本資料,并標注受訪者的非語言動作,由主研究者重復聽取錄音校對。資料分析采用Colaizzi 7步分析法,包括:(1)充分熟悉訪談記錄。(2)識別有意義的陳述。(3)為反復出現的觀點編碼,并“懸置”預假設。(4)類聚編碼產生主題雛形。(5)詳細描述雛形主題,并摘取一些典型原始陳述。(6)辨別和抽取相似觀點,構建主題。(7)將主題結構返回受訪者處求證[5]。

2 結果

2.1 主題1:對臨床教學中實施中醫護理案例教學法困難的感知

2.1.1臨床護理帶教教師的備課負荷重 與傳統教學方法相比,案例教學法以臨床科室具有代表性的真實典型案例為基礎,教師需要付出更多的時間和精力進行課前教學準備。如N3:“臨床碰到的典型案例往往具有復雜性,對于一些中醫基礎知識較薄弱的同學難度比較高,為幫助他們理解,通常需要進行案例的再加工。”N6:“備課基本是利用業余時間完成,要準備預習資料,篩選搜集圖片、視頻和教具,認真準備至少需要幾周的時間。”N4:“授課對象來源廣泛,基礎知識水平參差不齊,案例內容、難度等需要根據學生學情特點進行適應性調整,增加了工作量。”N9:“案例教學的自由度要高一些,有些護理帶教教師對中醫基礎理論和辨證施護的理解不深入,掌握不透徹,需要大量的資料與時間去支撐教學準備。”N7:“如果是一個病種的案例教學,涵蓋中醫的望聞問切、辨證分析以及中醫護理問題和辨證施護措施,一次至少需要兩個學時去完成,要合理分配各個環節時間,反復練習以把握進度,時間拖的越長,學生越容易疲勞。”

2.1.2辨證分析過程難以深入展開研討 辨證分析是學生領會中醫辨證思維邏輯,有效開展護理施術的前提要素,然而在教學實踐中難以深入展開研討。N2:“辨證分析這一部分涉及到氣血津液、臟腑生理功能等大量中醫基礎理論知識,內容復雜,教師表述、學生理解都有難度,討論互動就更難了。”N5:“系統接受過中醫理論知識培訓的學生更容易從外感六淫、邪盛正衰、陰陽五行和臟腑經絡的角度進行分析,但也是少數人,大部分學生在辨證這一項只能依據舌苔脈、大小便比較典型的表現,不能充分評估患者的癥狀來分析。”N1:“大家學的都是八綱辨證,很少使用臟腑辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、六經辨證等其他辨證方法,理論基礎一樣的情況下,在定病因病機、病性病位和證型方面結果不會差異太大。”N8:“中醫護理技術比較容易教學,涉及到中醫理論方面就缺乏深度。”

2.1.3容易從學生主動轉變為教師主動 案例教學法是以“學生為中心”的教學模式,以小組為單位鼓勵學生發言、集體討論、提出疑問,如果學生主動性不足,會導致其課堂活躍度降低,容易陷入沉默氛圍,轉變為被動式的教學方式,達不到預期的學習效果。如N2:“有一些學生習慣了被動教學,哪怕提前發放了學習資料,也不會過多關注,在課堂中參與度低,不點名不發言,坐等老師講授。”N4:“部分學生積極性比較高,對中醫有濃厚興趣和強烈求知欲,有時遇到疑問可能還沒反應過來,需要一些時間去梳理思緒,或者不知道如何用中醫的說法去口頭表達自己的觀點,就造成無話可說的現象。”N1:“臨床教學對象大部分為西醫院校背景出身,中醫基礎理論知識較為薄弱,討論環節時間短暫。”

2.2 主題2:影響中醫護理案例教學法臨床實施的因素

2.2.1中醫護理案例的教學設計 中醫護理臨床教學是銜接中醫理論與中醫護理實踐的重要環節,多數受訪者表示臨床教學對象不僅有大專生、本科生、研究生,也有來自于其他醫院的護士,不同學歷、有無中醫院校背景、有無接受中醫理論知識系統培訓的護生對于中醫的理論知識掌握和技術應用有較大差異,而優秀的中醫護理案例教學設計能針對性分析學生的知識掌握水平和學情特點,誘發學生學習中醫的興趣,有效形成中醫辨證施護的理論提升與實踐訓練,達到分層次培養的目的。N7:“根據學生的基礎能力和學習能力,選擇難度適宜的案例非常關鍵。”N9:“優秀的教學設計可以給學生和教師雙方都帶來良好的體驗。”N2:“有效的教學設計能幫助教師把控教學過程,讓教學目標和知識重難點更突出,避免過多的發散性知識。”

2.2.2中醫理論知識的特殊性 中醫學以辨證作為主要邏輯[6],概念抽象,內容復雜,是在歷代醫家不斷總結經驗形成的,缺乏類似于西方醫學的客觀量化標準。N1:“辨證是中醫理論的核心,但是中醫的辨證體系復雜,雖然我們是以八綱辨證為主,但也離不開臟腑辨證、病因辨證、經絡辨證等其他辨證方法,涉及知識點廣泛……如食物的性味歸經,不同的醫家經典著作敘述有差別。”N5:“不同的人分析同一患者的證型特點,根據中醫學說出發點的不同,如三焦升降理論、六經辨證理論、圓運動理論等,在施術選穴的標準上有所差異。”N3:“中醫護理案例辨證施護主觀性較強,沒有絕對正確和錯誤之分,仁者見仁,智者見智,根據臨床療效驗證理論的正確性。”

2.2.3護理帶教教師的專業能力 教師是教學質量和效率的保障者,中醫護理案例教學對臨床教師的中醫知識水平和教學能力均提出了較高的要求。N5:“中醫理論過于抽象,不通俗易懂,如何把深奧的中醫理論知識深入淺出地表達出來,讓學生學習起來不會吃力,對帶教教師而言是一項難題。”N8:“接受過西醫知識教學的學生在初次接觸中醫護理案例時,會習慣性從西醫的概念去理解,往往中西混淆,帶教教師需要非常熟悉案例及易混淆知識點,用簡單明了的語言講解,避免偏離核心內容。”N6:“興趣是最好的老師,所以在教學過程中,教師在緊扣教學大綱的同時,還要能夠充分調動學生的積極性,保證課堂氣氛的活躍度。”N1:“非常考驗教師的綜合能力,需要有豐富的中醫理論知識、實踐經歷和教學經驗,才能游刃有余地把控整個教學過程。”

2.3 主題3:中醫護理案例臨床教學工作中希望得到的支持

2.3.1提升自身的中醫知識水平和教學能力 N8:“有些護理帶教教師是西醫院校畢業,在中醫理論知識方面沒有接受過院校的系統培訓,因此中醫知識體系還不夠扎實。”N4:“平時會聽一些中醫專家教學的課程,但臨床教師的教學設計、理論講解能力方面,和院校教師相比有一定差距,在這一方面有待進一步提高。”N1:“希望能邀請到院校或其他醫院的中醫護理案例方面的專家分享經驗做法,可以學以致用、取長補短,如果能建立微信群,在群里互動分享當然更好。”

2.3.2獲得中醫專業醫師的參與指導 N2:“希望能多參與醫生的中醫病案討論和查房。”N9:“雖然中醫師從結果上更側重于遣方用藥,但是在中醫望聞問切四診流程及對患者的辨證分析會比我們更加規范、深入,在分析病位病性病機上選擇的中醫理論切入點也更多樣化。”N3:“中醫護理案例內涵的深化離不開經典著作,比如收集患者資料是參照中醫十問歌,然后辨證分析的過程會參考一些經典原文如《傷寒論》《黃帝內經》等,在經典原文的引用和理解方面需要時間的積累,短期內護理教師很難得到快速提升,而中醫專業醫師的指導會有助于學生理解辨證的依據,并樹立學中醫讀經典的觀念。”

3 討論

3.1推進信息化教學資源應用,提高備課效率和精準度本研究中,受訪者的備課負荷主要來自案例再加工、教學資料的分析與收集、教學設計等。而在數字化建設背景下,信息技術帶來新的機遇。類似ChatGPT的人工智能工具在輔助教師備課上具備明顯優勢[7],主要體現在古籍文獻檢索、中醫理論知識查閱與信息整合、中醫古籍案例的解析,此外,還可針對學生的語言輸入進行學情分析和分類檢索、提供教學設計思路、輔助生成講義和幻燈片大綱、制定練習題等[8],因此,帶教教師可通過自主學習或參加培訓的方式,掌握各種在線教育資源、工具,以提高備課效率、快速精準獲取信息。也可整合優化教育資源,根據案例病種、證型、難易程度等分類,建立中醫護理案例共享教學資源庫,甚至構建集教材教案、圖片文件、視頻資源、護理個案以及試題練習[9]“五位一體”的中醫護理多媒體網絡資源庫,為帶教教師提供更多的信息資源支持。

3.2 加強中醫基礎知識培訓,深化辨證分析教學內涵中醫基礎理論是中醫院校各相關專業課堂教學的第一課,是學生學習中醫后續專業課程的前提和基礎[10]。本研究中,受訪者認為帶教教師的中醫理論知識水平會影響備課效率和中醫護理案例教學質量,學生對中醫知識的掌握程度也會影響其對辨證分析的理解及課程參與度,帶教教師期待在辨證理論、分析詮釋方面得到中醫專業醫師的參與指導。相關研究也表明中醫院護士更傾向于中醫醫療專家聯合中醫護理專家的培訓師資,針對性指導辨證能力和施護能力[11]。因此,醫院可圍繞以藏象學說、經絡學說、陰陽五行、氣血津液為核心的生理與病理,以六氣、七情為主的病因與預防,以四診八綱、辨證體系為中心的診法與治則,為臨床教師提供中醫基礎理論課程的同質化培訓,提煉與臨床辨證相關的八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、三焦辨證等內容精華融入課程之中,在此基礎上鼓勵個人參與跟師、醫護查房、疑難病例討論等教學活動,定期總結中醫護理個案,以在實踐中加深對中醫知識的理解和運用。帶教教師可根據學生的知識掌握程度合理分組,提煉總結案例中涉及的中醫理論重難點,根據辨證理論分為不同的知識點模塊,在課前預習資料中發給學生,由其查閱資料并提出問題,教師在案例教學時,根據學生提出的問題,結合案例和辨證理論多角度講解,幫助學生將所學知識串聯起來,做到融會貫通。

3.3提升臨床教師教學能力,打造優秀案例教學設計臨床帶教教師大多未經過系統的高等教育教學訓練,教學能力、水平與校內教師有一定差距。本研究受訪者反映,教師的教學能力和中醫護理案例的教學設計是影響臨床教學實施的關鍵因素,期望提升教學設計、教學溝通以及教學管理能力。因此,可建立中醫護理案例教學師資團隊的培養機制,在完善準入標準、構建考評體系的基礎上,開展教學能力提升活動,如開展示范指導、經驗交流座談會、教學競賽、工作坊等活動;促進高校與附屬醫院教學培訓資源的交流與合作[12],構建教學系列培訓課程,包括教育學理論、教學設計、教學語言表達技巧、教學技能與情景設計、課堂組織管理的典型問題及其應對措施等內容,通過系統化培訓,促進教師教學能力提升。鼓勵帶教教師開展臨床案例教學相關研究或參與合作研究項目,提供經費支持,探索教學方法、教育技術的聯合應用。建議從院級以上層面制定中醫護理案例教學的統一評價標準,遴選優秀案例,分享教學設計并進一步推廣,以不斷提升中醫護理案例的教學質量。

3.4豐富案例教學內容和形式,激發學生學習內驅力受訪者表示在中醫護理案例教學實踐中容易從學生主動轉變為教師主動。分析原因可能是長期以來的傳統教學模式使學生養成了依賴教師講解的習慣,同時大多數學生認為,中醫護理涉及的理論相對深奧,背誦過多以及古文引用偏多,初學者普遍反映不易理解,甚至產生厭學等不良情緒[3,13]。需要帶教教師根據學生的能力因人而異,選擇難度適宜的案例,知識點展開以由淺入深、化繁為簡為原則,語言表達盡可能通俗易懂,以激發學生的學習內驅力。相關文獻表明,在中醫案例教學中融合情景模擬法[14]、翻轉課堂[15]、借助信息化平臺[16]等教學方法,能有助于激發學生的學習興趣。思維導圖法有助于專科知識的學習和記憶[17]。此外,應建立科學合理的考核評價機制,對學生在教學中的表現分級評分,與終末考核相結合,促使學生增加對中醫護理案例教學課程的重視。

綜上所述,本研究顯示:臨床實施中醫護理案例教學法主要面臨帶教教師的備課負荷重、辨證分析過程難以深入展開研討、容易從學生主動轉變為教師主動的困難,而中醫護理案例的教學設計、中醫理論知識的特殊性、護理帶教教師的專業能力是影響其臨床實施的重要因素,可從推進信息化教學資源應用,提高備課效率和精準度;加強中醫基礎知識培訓,深化辨證分析教學內涵;提升臨床教師教學能力,打造優秀案例教學設計;豐富案例教學內容和形式、激發學生學習內驅力4方面著手,不斷促進中醫護理案例教學的臨床實施。研究納入的訪談教師均來自同一所醫院,研究結果受地區限制,未來希望擴大訪談對象群體,以進行更深入的研究。