多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法在阿爾茨海默病失眠患者中的應(yīng)用

楊璇 常紅 喬雨晨

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100053)

睡眠障礙是阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者常見臨床癥狀,也是神經(jīng)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一[1]。失眠是AD患者常見的睡眠障礙類型,其發(fā)生率為49.9%[2]。失眠是以入睡困難、維持睡眠困難、早醒以及睡眠質(zhì)量低等為主要特征引起日間功能損害的睡眠障礙[3]。AD發(fā)生失眠會加重患者認(rèn)知功能下降和激越行為發(fā)生[4]。研究發(fā)現(xiàn)AD患者睡眠質(zhì)量與激越行為呈正相關(guān)關(guān)系[5],改善AD患者睡眠障礙可以減輕激越行為發(fā)生[6]。國內(nèi)外相關(guān)專家共識[7]和指南[8]推薦采用非藥物干預(yù)改善AD患者失眠和激越行為作為首選,并推薦采用不同非藥物干預(yù)聯(lián)合比單一干預(yù)效果更佳,多感官刺激療法是從視覺、觸覺、嗅覺、聽覺等多維度感官刺激作用于患者,達(dá)到刺激或者放松的目的,是有效改善AD患者睡眠障礙和激越行為的非藥物干預(yù)方法[9]。失眠的認(rèn)知行為療法是國際公認(rèn)推薦治療失眠的一線療法[10],通過睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法、睡眠限制療法、刺激控制療法、放松療法改善睡眠行為與習(xí)慣,對AD失眠患者有一定療效[7]。但目前國內(nèi)外鮮見兩者聯(lián)合用于 AD 失眠患者的報道。鑒此,本研究觀察多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對AD患者的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2022年1-12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的70例AD失眠患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AD《2018 中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(二) :阿爾茨海默病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。(2)臨床癡呆評定量表 (clinical dementia rating,CDR)[12]評分=1分。(3)符合中國成人失眠診斷與治療指南慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。(4)入組時匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[14]得分>5分。(5)年齡≥60歲。(6)無嚴(yán)重視力、聽力疾病,能良好溝通。(7)患者或家屬知情同意并自愿參加簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 有眼科疾患,如青光眼、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障或失明。(2)嚴(yán)重心、肝、腎器官疾病。(3)有精神分裂癥病史。(4)同時參與其他臨床試驗(yàn)研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2021047)。以隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為對照組和觀察組,每組35例。2組AD失眠患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法2組患者均連續(xù)干預(yù)2周。

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理和睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)[15]。包括基礎(chǔ)生活照護(hù)、用藥護(hù)理、安全護(hù)理。發(fā)放《睡眠健康管理手冊》[16]進(jìn)行睡眠衛(wèi)生指導(dǎo),具體包括睡前5 h避免服用咖啡、濃茶或吸煙,飲酒;每日可規(guī)律運(yùn)動如散步等,但避免在睡前劇烈運(yùn)動;睡前不可暴飲暴食或進(jìn)食不易消化的食物;睡前1 h不看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目;保證環(huán)境安靜,舒適光線及溫度適宜,保持規(guī)律的作息時間。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法。

1.2.2.1多感官刺激療法 (1)光照療法:采用智能睡眠光療眼鏡[17](品牌型號:PEGASI 智能睡眠眼鏡,PG16K02)實(shí)施藍(lán)光光照療法,每天早上起床后7∶00-9∶00和睡前19∶00-21∶00各佩戴1次,每次60 min。光照期間患者閉眼不超過5 min。光照過程中出現(xiàn)任何不適感(眼睛疲勞、惡心、頭暈、偏頭痛)等癥狀,可停止佩戴。(2)音樂療法:采用被動聆聽式音樂療法[18],每晚患者準(zhǔn)備上床睡覺前30 min指導(dǎo)患者佩戴耳機(jī),根據(jù)患者愛好播放促進(jìn)睡眠的輕音樂,定時播放30 min后自動關(guān)閉,音量30～50 dB。

1.2.2.2認(rèn)知行為療法 (1)睡眠認(rèn)知干預(yù):通過認(rèn)知重建技術(shù)幫助患者建立促進(jìn)睡眠的正確認(rèn)知。1)入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士向患者介紹失眠的誘發(fā)因素以及藥物和非藥物治療方法。2)由護(hù)士幫助分析并糾正患者對促進(jìn)睡眠的錯誤認(rèn)知,如每晚至少睡夠8 h,擔(dān)心失眠的潛在不良后果等。3)采用無錯誤學(xué)習(xí)法將改善失眠的正確行為記錄在筆記本上,強(qiáng)化患者對促進(jìn)睡眠的正確認(rèn)知進(jìn)行記憶。4)每天督促患者閱讀10 min,至少1次/d。(2)睡眠限制療法:依據(jù)患者起床習(xí)慣,建立固定早起時間,并保證每晚臥床時間不少于5 h,白天睡眠<1 h。護(hù)士每日通過安排以下活動實(shí)現(xiàn)睡眠限制:1)認(rèn)知訓(xùn)練。由護(hù)士帶患者到認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練廳根據(jù)患者興趣愛好和文化程度進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練,工娛治療或閱讀書籍,結(jié)束后給予肯定和鼓勵以增加患者積極性,30 min/次,至少1次/d。2)有氧運(yùn)動。由護(hù)士安排患者2～4人為一組在樓道內(nèi)慢走或到認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練廳練習(xí)太極拳,30 min/次,至少1次/d。3)觀看電視節(jié)目。安排患者到會議室觀看AD相關(guān)健康養(yǎng)生的電視節(jié)目,包括AD疾病概念、臨床表現(xiàn)及診斷、危險因素、治療與預(yù)防措施等內(nèi)容,30 min/次,至少1次/d。(3)刺激控制療法:1)當(dāng)患者產(chǎn)生困意時才能上床睡覺,盡量避免在床上看手機(jī)、看書等。2)如果患者晚上臥床30 min仍無法入睡,引導(dǎo)患者下床到樓道散步或做放松活動,產(chǎn)生困意后再次上床睡覺,可重復(fù)多次該過程。(4)放松訓(xùn)練:1)指導(dǎo)患者睡前熱水泡腳或洗澡。2)如臥床30 min仍不能入睡,指導(dǎo)患者深呼吸放松訓(xùn)練,取座位或臥位,按照軀體從上至下順序,依次對各部位肌肉先收縮5～10 s,同時深吸氣體驗(yàn)肌肉收縮緊張感,迅速完全放松30～40 s,同時深呼吸體驗(yàn)肌肉放松感,反復(fù)練習(xí)10～15 min/次。

1.3觀察指標(biāo)在干預(yù)前和干預(yù)2周后進(jìn)行測評。

1.3.1睡眠質(zhì)量 采用PSQI[13]進(jìn)行評價,其包括7個維度共19個條目。每個維度0～3分,總分0～21分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差,中文版PSQI的Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.3.2激越行為 采用柯恩-曼斯菲爾德激越行為量表(the Cohen-Mansfield agitation inventory,CMAI)[19],該量表共29個條目,每個條目計1～7分,總分為29～203分,得分越高激越行為越嚴(yán)重[20]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.814。

1.4質(zhì)量控制由受過培訓(xùn)且不知分組的護(hù)士采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語一對一發(fā)放問卷,解釋目的并指導(dǎo)患者填寫PSQI,詢問患者照顧者填寫CMAI,問卷當(dāng)場填寫并收回。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后PSQI評分及各條目得分比較見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后PSQI評分及各條目得分比較 [分,M(P25,P75)]

2.2 2組患者干預(yù)前后CMAI評分比較見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后CMAI評分比較[分,M(P25,P75)]

3 討論

3.1多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法改善AD伴失眠患者睡眠質(zhì)量本研究顯示干預(yù)后,觀察組睡眠潛伏期,睡眠時間,睡眠效率和PSQI總分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法改善AD患者睡眠質(zhì)量。本研究與胡月青等[18]采用光照和音樂療法對AD患者睡眠障礙產(chǎn)生積極結(jié)果一致。AD患者失眠可由機(jī)體情況、治療管理和外界環(huán)境3個層面共同作用[21],單一干預(yù)方法無法達(dá)到改善患者失眠的效果和緩解由于復(fù)雜心理因素影響睡眠的作用[22]。光照和音樂療法是指南推薦改善AD患者睡眠障礙和激越行為最有效方法之一[23-24],兩者聯(lián)合組合為多感覺刺激療法改善AD失眠患者睡眠質(zhì)量。分析原因是光照療法通過視網(wǎng)膜下丘腦通路刺激下丘腦前基底部的視交叉上核產(chǎn)生警覺信號維持人體睡眠-覺醒節(jié)律,使生物體內(nèi)源性節(jié)律系統(tǒng)與24 h的晝夜周期保持同步,從而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒紊亂[25]。音樂通過聽覺系統(tǒng)刺激網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動水平,進(jìn)一步影響特殊和非特殊投射系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)免疫系統(tǒng),最終協(xié)調(diào)腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與大腦皮質(zhì)各部分之間的聯(lián)系,改善AD患者睡眠質(zhì)量[20]。

研究證實(shí)失眠認(rèn)知行為療法可改善癡呆患者失眠[7],其目的在于幫助AD患者認(rèn)識到自己對改善失眠的錯誤認(rèn)知以及恐懼心理,重新建立對促進(jìn)睡眠的合理認(rèn)知,從而達(dá)到改善失眠的目的[10]。本研究對AD患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)時采用無錯誤學(xué)習(xí)原則[26],幫助AD患者重建對失眠的正確認(rèn)知。同時,每日充分安排愉悅性活動如認(rèn)知訓(xùn)練、散步等限制AD患者白天臥床時間或在床上看手機(jī)或讀書等機(jī)會,以重建患者對床和睡眠之間的聯(lián)系。最新相關(guān)指南也推薦癡呆睡眠障礙患者每天步行30 min以改善失眠[27]。此外,引導(dǎo)患者傾聽音樂和漸進(jìn)性放松訓(xùn)練放松情緒,緩解患者因緊張情緒導(dǎo)致入睡困難,提高AD失眠患者的睡眠質(zhì)量[28]。綜上所述,多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法改善AD失眠患者的睡眠質(zhì)量。

3.2多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法在改善AD伴失眠患者激越行為本研究顯示干預(yù)后,觀察組CMAI總分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法改善AD伴失眠患者激越行為。國外研究發(fā)現(xiàn)光照療法[29]和音樂療法[30]均能改善AD患者激越行為。分析原因可能是AD患者由于下丘腦視交叉上核退行性改變導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂產(chǎn)生失眠,同時其對光敏感性降低和對明亮環(huán)境暴露減少導(dǎo)致光刺激感覺輸入減少引發(fā)激越行為。通過光照療法刺激視交叉上核可以逆轉(zhuǎn)晝夜節(jié)律紊亂,而AD患者睡眠障礙與激越行為發(fā)生具有相關(guān)性[31]。光照療法通過改善AD失眠患者睡眠質(zhì)量降低激越行為[32]。此外,有研究[33]發(fā)現(xiàn)AD患者激越行為與其中樞神經(jīng)多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺、氨基酸失調(diào)有關(guān),音樂療法能降低患者皮質(zhì)醇分泌、增加神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺分泌,從而減少AD患者激越行為。此外,在CBT-I中,為實(shí)現(xiàn)AD失眠患者的睡眠限制,護(hù)士為其安排認(rèn)知訓(xùn)練、工娛治療、散步、太極拳等,這些愉悅性活動使患者大腦邊緣系統(tǒng)釋放內(nèi)啡肽降低激越行為的發(fā)生[34]。患者住院期間由護(hù)士為其安排各種活動和CBT-I內(nèi)心獲得安全感,實(shí)現(xiàn)自我潛能的充分挖掘,滿足患者需求,在一定程度上抑制激越行為發(fā)生[35]。

綜上所述,本研究采用多感官刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對AD患者失眠治療效果較好,且能有效改善激越行為。為臨床治療AD癡呆患者失眠提供了新的思路。但不足之處在于僅對住院輕度AD失眠患者進(jìn)行短期觀察,下一步可進(jìn)行長期效果研究。