氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理對(duì)顱腦損傷意識(shí)障礙患者的促醒效果

詹夢(mèng)梅 胡嬌嬌 王建寧 羅晶 曹夢(mèng)娟 熊安萍 邵秀芹 鄭茶鳳 徐萍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.神經(jīng)外科 2.護(hù)理部 3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江西 南昌 330006)

顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是臨床的常見損傷,致殘率和致死率較高,約22%的重型TBI患者成為重度殘疾[1]。隨著救治水平的提高,越來(lái)越多的重型腦損傷患者得以存活,卻維持于遷延性昏迷或者植物生存狀態(tài)[2]。研究[3]表明,腦神經(jīng)具有一定的重組重建功能,早期康復(fù)治療具有降低腦神經(jīng)損害、促進(jìn)腦神經(jīng)元軸突再生的作用。目前臨床上對(duì)于重癥TBI意識(shí)障礙患者的康復(fù)治療原則是增加中樞神經(jīng)的傳入刺激,改善中樞血供,促進(jìn)各類神經(jīng)生長(zhǎng)因子的分泌[4]。K點(diǎn)位于人體磨牙后三角,即翼突下頜帆凹陷和腭舌弓的中央位置,刺激K點(diǎn)能夠提高神經(jīng)末梢敏感性,改善感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳入,誘發(fā)舌的運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)吞咽反射的形成,提高口咽部肌群的靈活性和協(xié)調(diào)性[5]。氣脈沖是指以氣體形式對(duì)K點(diǎn)進(jìn)行脈沖式刺激;反復(fù)規(guī)律的氣脈沖K點(diǎn)感覺(jué)刺激可不同程度地促使腦部生物電活性增強(qiáng),能夠激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng),促進(jìn)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生,促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑,從而使大腦半球與外界產(chǎn)生應(yīng)答,改善意識(shí)障礙程度[6]。研究[7]顯示:K點(diǎn)刺激在口腔護(hù)理中具有良好的應(yīng)用價(jià)值,但相關(guān)研究多集中于患者吞咽功能的改善,忽略了其對(duì)于患者意識(shí)的積極效應(yīng)。鑒于此,本研究擬探討以氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理為主要形式的超早期促醒對(duì)TBI患者意識(shí)障礙的促醒效果。

1 資料與方法

1.1一般資料依據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量公式[8],其中α取0.05,β取0.1,則tα/2=1.96,tβ=1.282,分別對(duì)應(yīng)對(duì)照組和觀察組所需樣本含量,根據(jù)路得平[9]的研究中CRS-R量表得分,μ1-μ2=2.15,σ=3.16,計(jì)算所得樣本量為45。考慮10%失訪率,確定樣本量為50例。采取便利抽樣法選取2022年1-9月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科TBI意識(shí)障礙患者100例,2022年1-4月的50例患者設(shè)為對(duì)照組。為避免沾染,5月為洗脫期。2022年6-9月的50例患者設(shè)為觀察組。研究對(duì)象的選取開始于患者入住神經(jīng)外科ICU,確定入組后立即按醫(yī)囑實(shí)施干預(yù)措施,時(shí)間包含ICU住院階段及普通病房住院階段。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性意識(shí)障礙的神經(jīng)調(diào)控外科治療中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)》[10]中TBI后意識(shí)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),且頭部有明顯外傷史,經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描和(或)磁共振血管成像檢查確診為TBI后意識(shí)障礙。(2)年齡18～80歲。(3)傷后昏迷時(shí)間在6 h以上,或在傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷6 h以上。(4)首次發(fā)病,住院時(shí)間大于1個(gè)月。(5)生命體征穩(wěn)定,對(duì)口腔K點(diǎn)刺激敏感,即口腔K點(diǎn)刺激10 s內(nèi)產(chǎn)生反射性主動(dòng)張口動(dòng)作。(6)無(wú)明顯腦干病變或受損。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦干及丘腦損傷患者。(2)建立人工氣道患者。(3)頭頸癌、咽喉部局部病變患者,口腔及咽部異常史者。(4)合并精神疾病。(5)繼發(fā)癲癇。(6)存在其他病因?qū)е乱庾R(shí)障礙。(7)伴有凝血功能障礙、腦血管動(dòng)脈瘤或合并其他器官障礙及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;脫落標(biāo)準(zhǔn):中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡或干預(yù)期間自行退出者。所有患者家屬知情同意參與本研究。本研究納入100例患者,脫落5例,其中1例中途轉(zhuǎn)院、4例轉(zhuǎn)科。最終納入對(duì)照組48例,觀察組47例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者行血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè),根據(jù)患者病情變化給予相應(yīng)的藥物治療,采取脫水降顱壓、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等措施,給予常規(guī)口腔護(hù)理加早期康復(fù)治療。為避免誤吸,采用經(jīng)鼻空腸管持續(xù)低劑量泵入喂養(yǎng)的方式,口腔護(hù)理采用沖洗結(jié)合刷洗法,內(nèi)容包括:協(xié)助患者取半臥位,頭偏向一側(cè)。評(píng)估患者無(wú)特殊需求則采用統(tǒng)一的中藥漱口液[11]:金梔潔齦含漱(口寶),打開負(fù)壓吸引器,調(diào)節(jié)壓力30～55 kPa并連接抽吸式牙刷,用生理鹽水濕潤(rùn)牙刷,按以下順序刷洗患者的左側(cè)牙外面→上牙咬合面→上牙內(nèi)面→下牙咬合面→下牙內(nèi)面→頰部→上顎→舌面→舌底,同法刷洗右側(cè),必要時(shí)使用開口器和壓舌板;同時(shí)用50 mL注射器向患者口腔內(nèi)緩慢注射生理鹽水進(jìn)行沖洗,邊沖洗、邊刷洗,沖洗液通過(guò)抽吸式牙刷吸走,根據(jù)患者口腔清潔度可循環(huán)沖洗、刷洗,直至洗出液澄清[12],執(zhí)行頻率為1次/6 h。早期康復(fù)治療護(hù)理內(nèi)容包括體位擺放、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、藥物促醒治療、電刺激促醒治療。

1.2.2觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用氣脈沖K點(diǎn)刺激以輔助口腔護(hù)理操作。(1)成立氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理管理小組。從神經(jīng)外科、康復(fù)科、麻醉科甄選管理小組成員,標(biāo)準(zhǔn):臨床工作≥10年,本科及以上學(xué)歷,中級(jí)及以上職稱,科研態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn),自愿參與本研究。最終選取護(hù)士、神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復(fù)治療師共8人,以文獻(xiàn)分析、小組成員頭腦風(fēng)暴、小組討論等形式,共同負(fù)責(zé)神經(jīng)外科氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理管理方案的制定、培訓(xùn)、執(zhí)行和評(píng)價(jià)。(2)氣脈沖K點(diǎn)刺激以輔助口腔護(hù)理操由2名護(hù)士共同完成。一名護(hù)士以帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)管(國(guó)家實(shí)用新型專利,專利號(hào):201821160364.6)作為刺激工具,其前端為軟管設(shè)有開口,順口腔頰部走向到達(dá)K點(diǎn)(見圖1,掃二維碼獲取),約伸入4～5 cm,通過(guò)對(duì)連接氣囊的擠壓,基于氣脈沖感覺(jué)刺激原理,以氣脈沖方式對(duì)K點(diǎn)進(jìn)行氣體沖擊,刺激患者產(chǎn)生張口動(dòng)作;另一名護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1意識(shí)狀態(tài) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后2周、4周采用修訂版昏迷恢復(fù)量表(coma recovery scale-revised,CRS-R)、 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分及Rancho Los Amigos scale-revised(RLAS-R)認(rèn)知功能分級(jí)量表評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及認(rèn)知功能的改變[13-15]。CRS-R量表包括6個(gè)分量表,共23個(gè)條目,評(píng)價(jià)聽覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、口部運(yùn)動(dòng)、交流和覺(jué)醒功能?？偡譃?～23分,評(píng)分越高表明意識(shí)水平越高。GCS 量表包含:睜眼反應(yīng)(最高4分)、語(yǔ)言反應(yīng)(最高5分)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(最高6分)。GCS 評(píng)分15分表示患者意識(shí)清醒,12～14分表示患者處于輕度意識(shí)障礙狀態(tài),9～11分表示患者處于中度意識(shí)障礙狀態(tài),并且≤8分表明患者處于嚴(yán)重意識(shí)障礙狀態(tài)。RLAS-R量表由Rancho Los Amigos醫(yī)療中心建立,共有10級(jí),在最初的RLAS基礎(chǔ)上新增2個(gè)級(jí)別來(lái)反映恢復(fù)較好的個(gè)體,描述TBI神經(jīng)行為恢復(fù)順序,重點(diǎn)評(píng)估患者認(rèn)知和行為情況。

1.3.2口腔護(hù)理效果 TBI患者康復(fù)治療的“黃金期”一般指發(fā)病后的3個(gè)月內(nèi),其中1個(gè)月以內(nèi)為早期康復(fù)期[16-17]。因此,選取最佳觀察期即約4周時(shí)間,評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)前、干預(yù)后2周、4周口腔情況并同時(shí)于第4周第一天橫斷面記錄口腔護(hù)理操作時(shí)間。口腔情況評(píng)估采用改良Beck口腔評(píng)估法[18],該量表對(duì)患者口唇、牙齦/口腔、舌頭、牙齒及分泌物5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,按照1～4分評(píng)估(1分為口腔功能完好,4分為口腔損傷嚴(yán)重),總分為5～20分,分值越高口腔衛(wèi)生越差。

1.3.3安全性評(píng)估 觀察患者是否發(fā)生誤吸、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)比較見表2～表4。

表2 2組患者干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)比較(分,

表3 2組間CRS-R、GCS以及RLAS-R評(píng)分的球形檢驗(yàn)

表4 2組間CRS-R、GCS以及RLAS-R評(píng)分的Greenhouse-Geisser 矯正結(jié)果

2.2 2組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)口腔護(hù)理效果比較見表5～表8。

表5 2組患者Beck評(píng)分比較(分,

表6 2組間Beck評(píng)分的球形檢驗(yàn)

表7 2組間Beck評(píng)分的Greenhouse-Geisser 矯正結(jié)果

表8 2組患者口腔護(hù)理操作時(shí)間比較

2.3安全性評(píng)價(jià)口腔護(hù)理過(guò)程中,2組患者未發(fā)生誤吸;研究期間未發(fā)生癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理有利于改善TBI患者的意識(shí)障礙意識(shí)障礙是由于各種原因?qū)е履X干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦彌散投射系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)等維持正常意識(shí)狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)興奮受到抑制所致[19]。目前,氣脈沖感覺(jué)刺激和K點(diǎn)刺激的相關(guān)研究主要集中在改善患者吞咽障礙方面。K點(diǎn)刺激能增強(qiáng)口腔感覺(jué)刺激,提高神經(jīng)末梢敏感性,減輕口腔高敏、低敏狀態(tài),誘發(fā)患者張口反應(yīng)和吞咽反射,同時(shí)能增強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)。此外,氣脈沖感覺(jué)刺激通過(guò)氣流沖擊,能夠刺激口腔黏膜,誘發(fā)吞咽反射,提高口腔黏膜敏感性,加快吞咽啟動(dòng),改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,2種技術(shù)效果均得到驗(yàn)證。盤麗華等[20]對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理,從而改善了患者吞咽功能。盡管證據(jù)質(zhì)量尚待提升,但其效果已經(jīng)過(guò)系統(tǒng)論證[7]。鄭茶鳳等[21]使用帶有氣脈沖功能的營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者進(jìn)行間歇管飼營(yíng)養(yǎng)支持,通過(guò)氣流沖擊加快吞咽啟動(dòng),改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果顯示:氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理能夠提高患者CRS-R、GCS以及RLAS-R評(píng)分,促進(jìn)患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。有研究者[22]使用功能性近紅外光譜測(cè)量意識(shí)障礙患者口腔護(hù)理期間的腦血流量,發(fā)現(xiàn)期間流向額葉區(qū)域的腦血流量增加,能潛在的改善患者意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能,促進(jìn)大腦的康復(fù),支持了本研究結(jié)果的可靠性。氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理結(jié)合了氣脈沖感覺(jué)刺激技術(shù)及K點(diǎn)刺激技術(shù),在理論上,二者技術(shù)本身作為感覺(jué)刺激的一種形式,結(jié)合口腔護(hù)理的對(duì)意識(shí)和認(rèn)知的積極效應(yīng),具有改善患者意識(shí)水平的作用。此外,為探討意識(shí)障礙患者吞咽啟動(dòng)與預(yù)后的關(guān)系,Wang等[23]采用自我控制試驗(yàn)比較患者對(duì)不同吞咽刺激的反應(yīng),結(jié)果有6例患者對(duì)特定刺激表現(xiàn)出吞咽反應(yīng),其中5例患者在6個(gè)月后意識(shí)狀態(tài)有所改善,基于此,研究者認(rèn)為吞咽動(dòng)作的開始是有意識(shí)行為的早期指示,可能為患者的意識(shí)恢復(fù)提供證據(jù)。因此,TBI意識(shí)障礙患者的吞咽功能的維持及促進(jìn),也是早促醒的有效手段。

3.2氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理能改善TBI患者口腔護(hù)理效果本研究結(jié)果顯示:與傳統(tǒng)口腔護(hù)理比較,采用氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理能夠提高口腔清潔度,縮短操作時(shí)間。目前,多種形式的K點(diǎn)刺激與口腔護(hù)理相結(jié)合的研究趨勢(shì)已初步呈現(xiàn),更加追求兩者間的有機(jī)融合和優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化,與本研究?jī)?nèi)容相契合。蔡木輝[24]利用K點(diǎn)刺激的張口反應(yīng)應(yīng)用于腦卒中意識(shí)障礙患者口腔護(hù)理中,采用口腔K點(diǎn)刺激配合沖洗式口護(hù)吸痰管對(duì)患者進(jìn)行負(fù)壓沖洗式口腔護(hù)理,結(jié)果顯示:患者口腔異味、口腔清潔度以及家屬對(duì)護(hù)士口腔護(hù)理操作的滿意度均得到有效改善,證實(shí)了K點(diǎn)刺激開口的有效性。朱樂(lè)英等[25]創(chuàng)新口腔護(hù)理方法,在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上加K點(diǎn)刺激、冰刺激、口腔點(diǎn)含液治療,提出在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療未完全發(fā)展的情況下,將常規(guī)的口腔護(hù)理與K點(diǎn)刺激、冰刺激?？撇僮骱椭兴廃c(diǎn)舌等方法結(jié)合,操作易行,安全有效。本研究以氣脈沖的形式對(duì)口腔K點(diǎn)進(jìn)行刺激,不增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn),有助于提高神經(jīng)末梢的敏感性,使口咽部肌肉運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)和靈活,促使患者自主張口[5],能夠避免護(hù)理人員與患者開口的對(duì)抗,縮短口腔護(hù)理操作時(shí)間;避免采用不適當(dāng)?shù)姆椒ɑ蛘邚?qiáng)行撬開患者口腔,引起組織損傷,口腔環(huán)境惡化,清潔度降低;使口腔內(nèi)部視野暴露,有利于護(hù)理人員深度清潔,減少口腔細(xì)菌增生和定植。

綜上所述,氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理能夠提高口腔護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)對(duì)改善患者意識(shí)水平具有積極意義,其操作過(guò)程能減少黏膜損傷、縮短操作時(shí)間、避免增加誤吸風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)以多頻次和規(guī)律的感覺(jué)刺激搭載于日常護(hù)理操作中有利于臨床工作的開展。但由于單一臨床研究限制,氣脈沖K點(diǎn)刺激口腔護(hù)理對(duì)于患者促醒的療效尚需要更多的臨床護(hù)理實(shí)踐以及更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究,來(lái)全面評(píng)價(jià)其促醒療效。