擇時按摩八髎穴聯合分段式盆底肌鍛煉對子宮切除術患者膀胱功能的影響

陳瑤 肖瑩 鄧玲

(1.江西醫學高等專科學校,江西 上饒 334000;2.江西省婦幼保健院,江西 南昌 330006)

尿潴留是指尿液大量存留在膀胱內而不能自主排除,是婦科手術常見的術后并發癥。子宮切除術因施術范圍較廣,術中對膀胱和尿道部位血管、神經損傷,加之受麻醉、排尿習慣改變和術后疼痛等多種因素影響,患者更易發生膀胱功能障礙而導致尿潴留[1]。長時間的尿潴留狀態可使膀胱過度膨脹而導致永久的、不可逆的損傷,若不及時處理,不僅增加患者的身心痛苦,還會降低患者生活質量,影響術后康復[2-3]。目前,導尿術是解除尿潴留最常見、最有效的方法。但長期反復留置導尿可能導致泌尿系統感染和膀胱、尿道損傷[4]。以往研究[5-7]表明,盆底肌康復訓練可有效地鍛煉盆底肌群,促進膀胱功能的恢復。八髎穴為足太陽膀胱經上的利尿腧穴,古醫書《備急千金要方》有云:“大小便不利,灸八髎百壯”。本研究基于中醫子午流注理論選擇膀胱經“旺時”對子宮切除術患者實施八髎穴按摩聯合分段式盆底肌鍛煉,分析其對患者術后膀胱功能的康復效果,以期為中西醫結合護理在術后尿潴留的臨床防治方面提供研究基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年1-12月在江西省某三甲醫院婦科病區接受子宮切除術的80例患者為研究對象。根據患者納入試驗順序進行編號,采用隨機數字表將納入的80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例。納入標準:(1)全麻腹腔鏡下子宮切除手術治療的患者。(2)35～65歲,小學及以上學歷。(3)溝通與理解能力正常。(4)經過宣教動員,對試驗知情并自愿參與。排除標準:(1)既往有尿潴留病史或下尿道手術史。(2)合并其他泌尿系統功能障礙性疾病的患者。(3)皮膚過敏、穴位治療處皮膚破損的患者。(4)患有精神疾病或認知功能障礙無法配合者及已參與其它試驗項目的患者。剔除標準:(1)試驗期間自動退出的患者。(2)依從性差,或因病情變化導致持續中斷干預達2 d及以上的患者。本研究開始前已通過本院醫學倫理委員會審核批準。2組患者均為女性,手術方式均為全麻下腹腔鏡手術。2組患者年齡、手術時長、干預前MHU總分等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 由責任護士進行婦科術后常規護理。包括觀察病情,保持切口敷料干燥和引流通暢,提供心理支持和飲食指導,保持外陰清潔,鼓勵盡早下床活動,術后24 h遵醫囑拔除導尿管,拔管后囑患者多飲溫開水、盡早排尿等。

1.2.2觀察組 在對照組術后常規護理的基礎上,實施以下護理。

1.2.2.1組建膀胱功能康復治療團隊 多學科合作干預可以有效促進子宮切除術后患者膀胱功能恢復[8]。本研究選擇來自婦產科學、中醫康復、中西醫結合護理、臨床護理管理等不同專業方向人員組建成膀胱功能康復治療小組,包括副主任醫師1名,住院醫師1名,副主任護師1名,主管護師3名。所有成員均為本科及以上學歷,工作年限5年以上。由科室護士長擔任本次指導組長。

1.2.2.2構建膀胱功能康復治療方案 基于臨床實踐與文獻回顧[5-11],初步制定膀胱功能康復治療方案后,利用專家會議法[12]對方案進行修改完善。邀請來自于江西省其他3所綜合三甲醫院的6位泌尿科醫生和2位中醫師作為專家,專家職稱為中級及以上,工作年限5年以上。以郵件形式向專家發送方案初稿及參考文獻,后借助騰訊會議平臺召開線上專家會議,圍繞該方案進行綜合分析、討論與修改,確定患者膀胱功能康復治療方案終稿。具體內容如下。

(1)擇時按摩八髎穴。1)取穴與定位:循經取穴,選取足太陽膀胱經腧穴“八髎穴”進行施治,包括兩側上髎、次髎、中髎、下髎共8個穴位。“八髎穴”定位依據國家標準《經穴名稱與定位》[13]進行。上髎:正對第1骶后孔中,次髎向上觸摸到的凹陷;次髎:第2骶后孔中,髂后上嵴與第2骶椎棘突連線的中點凹陷處;中髎:正對第3骶后孔中,次髎向下觸摸到的第1個凹陷;下髎:正對第4骶后孔中,次髎向下觸摸到的第2個凹陷。2)按摩方法:受試者清潔局部皮膚,取側臥位,操作者洗手后手掌涂抹適量撫觸油搓熱,定位“八髎穴”,兩手掌交替用力,置于“八髎穴”上左右和上下交替來回揉搓,力度由輕漸重,反復擦摩至皮膚微紅有熱感。3)干預時間:依據子午流注納子法,選擇膀胱經當令的申時即下午15∶00-17∶00進行按摩,從術前2 d開始,1次/d,15～20 min/次,術后24 h內停止按摩,術后第2天患者生命體征平穩、無術后感染和傷口出血等情況發生可繼續按摩,7 d為1個療程,共干預2個療程。本研究中,觀察組患者在術后第2天經醫生檢查確定均未出現不適合繼續按摩的異常情況。試驗前統一由我院中醫科醫師以理論結合實踐教學形式統一對責任護士進行操作培訓并錄制操作視頻。住院期間由責任護士每日為患者進行按摩,并現場指導患者家屬掌握正確取穴與按摩方法,出院當天在護士指導下由患者家屬為患者實施按摩,評價合格后加入膀胱功能康復指導微信群,護士在線上以穴位定位圖及操作視頻教育形式加深患者家屬對按摩的掌握度。出院后由患者家屬為患者進行按摩,并每日在微信群里進行操作打卡登記,護士及時指導、答疑,監督并記錄按摩完成情況。

(2)分段式盆底肌鍛煉。盆底肌鍛煉時指導患者平臥,放松、深呼吸,在不收縮腹部、臀部及下肢肌肉的情況下自主收縮盆底肌群,吸氣時收縮肛門周圍肌肉,并維持收縮肛門的動作5～10 s,呼氣時放松10 s。從術前2 d開始,術后24 h內停止鍛煉,手術后第2天恢復鍛煉,7 d為1個療程,共干預2個療程。住院期間可由責任護士指導鍛煉,當患者掌握正確方法后由患者自行鍛煉,具體安排見表2。建立盆底肌鍛煉日記以提高患者依從性。觀察組患者總依從率=(平均實際按摩次數+平均鍛煉天數)/(14×2)×100%。根據線上登記及治療日記進行數據統計得出觀察組治療依從率達96.43%,患者依從性良好。

表2 分段式盆底肌鍛煉安排表

1.3觀察指標及測量工具

1.3.1患者術后尿潴留發生率 觀察并記錄2組患者術后尿潴留發生率。尿潴留判定標準:(1)尿管拔除后6～8 h仍不能自主排尿。(2)尿意感明顯,下腹脹痛。(3)膀胱充盈,體檢恥骨上區膨隆,按之有波動感,叩診呈濁音。

1.3.2患者術后自主排尿恢復情況 觀察并記錄2組患者拔除尿管后首次自主排尿恢復時間及排尿量。

1.3.3患者術后膀胱功能 采用膀胱功能評估量表(mesure du handicap urinaire,MHU)調查比較拔管當天、干預7 d后及干預14 d后2組患者膀胱功能的變化。MHU是一種常用于評估膀胱功能障礙的簡要調查量表,中文版MHU的Cronbach′s α系數為0.832,重測信度0.872,可用于術后3個月內的膀胱功能評估[14]。該量表共計7個條目,內容包括膀胱功能障礙如尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等,每個條目分別計0～4分,得分越高,癥狀越嚴重[15]。

2 結果

2.12組患者術后尿潴留發生率及自主排尿恢復情況比較見表3。

表3 2組患者術后尿潴留發生率及自主排尿恢復情況比較

2.2 2組患者膀胱功能得分的比較廣義估計方程模型檢驗結果顯示:拔管當天、干預7 d后和干預14 d后觀察組患者的尿急、與尿急相關癥狀、日間排尿頻率、壓力性尿失禁、排尿困難得分和MHU總分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4和表5。但2組排尿困難得分上組間*時間的交互效應有統計學意義(P<0.001),因此需要分別分析組間與時間的單獨效應。組間的單獨效應分析顯示:拔管當日、干預7 d及14 d后Waldχ2值分別為11.335、18.669、47.411,2組差異有統計學意義(P<0.001);時間的單獨效應分析顯示:觀察組Waldχ2值為222.198,對照組為57.653,差異均具有統計學意義(P<0.001)。

表4 2組患者MHU評分比較(分,

表5 2組患者MHU評分交互效應

3 討論

3.1擇時按摩八髎穴聯合分段式盆底肌鍛煉能降低患者術后尿潴留發生率術后尿潴留屬于中醫“癃閉”的范疇,中醫古籍《素問》中有云:“膀胱不利為癃”,指出了尿潴留的基本病機是膀胱氣化功能失常,尿液不得順利自行排出。八髎穴屬足太陽膀胱經,根據“經脈所過,主治所及”,按摩刺激八髎穴可以調節膀胱氣化功能,從而預防尿潴留的發生。沈怡婷[16]的臨床研究結果發現:電針八髎穴治療可以有效促進術后患者盡早排尿,降低患者術后尿潴留的發生率。另有研究[17]證明,通過指導宮頸癌患者術后對盆底肌肉群進行反復自主性收縮與舒張訓練,可以增強膀胱逼尿肌的收縮力,改善膀胱順應性,從而促進患者自主排尿功能的恢復,達到減少尿潴留發生的目的。本研究將八髎穴按摩聯合分段式盆底肌鍛煉應用于子宮切除術后患者中發現,干預后觀察組患者術后尿潴留的發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01),可見八髎穴按摩聯合分段式盆底肌鍛煉可以有效降低子宮切除術后患者尿潴留的發生率。

3.2擇時按摩八髎穴聯合分段式盆底肌鍛煉可改善患者術后排尿狀況子宮切除術患者常因術后疼痛而不愿用力排尿,加上對排尿功能恢復的過度關注常導致精神緊張,精神緊張會抑制副交感神經,影響排尿反射弧,造成膀胱逼尿肌松弛無力,尿道括約肌張力增高[18]。有研究[10]證實,按揉八髎穴可以直接刺激骶神經,通過神經傳導反射,使得膀胱逼尿肌和尿道括約肌相互配合運動,從而增強膀胱平滑肌收縮力,緩解尿道括約肌痙攣,使膀胱排尿功能得以恢復,充盈的尿液得以排出。八髎穴乃膀胱經腧穴,刺激該穴可同時條達督脈與膀胱經之經氣,有通經絡、理下焦、助氣化,從而促進排尿的功效[9,19]。本研究根據中醫子午流注納支理論,于15∶00-17∶00申時順應膀胱經氣流注之時進行八髎穴按摩,進一步提高了助膀胱氣化之效。本研究表3結果表明,干預后觀察組患者自主排尿恢復用時明顯短于對照組,且首次排尿量大于對照組(P<0.01),說明八髎穴按摩聯合分段式盆底肌鍛煉可以有效改善子宮切除術后患者的排尿狀況。

3.3擇時按摩八髎穴聯合分段式盆底肌鍛煉可促進患者術后膀胱功能康復由表4和表5的結果可見,觀察組患者術后尿急、與尿急相關癥狀、日間排尿頻率、壓力性尿失禁、排尿困難和MHU總評分均低于對照組,且隨著時間的推移,差異越來越顯著(P<0.001)。這與馮海花[20]報道的研究結果類似,其研究結果表明穴位按摩聯合盆底肌鍛煉可以改善全子宮切除術患者的盆底肌功能,減輕尿失禁的癥狀。以往多項研究[6-7,21]結果證明,規范的盆底肌康復鍛煉可以通過增強盆底肌群力量,提高患者對排尿活動的控制能力,從而改善尿急、排尿困難、尿失禁等癥狀。本研究設計分段式盆底肌鍛煉計劃,在術后康復早期患者體質偏弱時調低訓練頻率及盆底肌收縮時長,出院后再恢復至術前鍛煉水平,以保障患者耐受和堅持。此外,國外有研究[22]顯示:針刺八髎穴可以通過調節中腦及腦橋的放電來改善膀胱功能。又因八髎穴位于S2-S4分布區,此部位施治可以刺激S2-S4神經根,被動引起逼尿肌和尿道括約肌的節律性收縮和舒張,有利于排尿反射,改善膀胱順應性和穩定性[23],與盆底肌鍛煉中西醫功效結合可以更好地促進患者膀胱功能康復。

綜上可見,依據中醫子午流注理論擇時按摩八髎穴聯合分段式盆底肌鍛煉可以有效降低子宮切除術患者術后尿潴留的發生率,促進患者術后膀胱功能康復,是一種有效的中西醫結合護理方案。但由于隨訪時間和試驗條件限制,本研究對于干預的遠期療效及穴位作用機制探究尚有不足。建議今后可擴大樣本量,增設多組比較設計及客觀評價指標,延長干預與隨訪時間,以探討該方案的延續性護理效果,并進一步深入探究其作用機理。