艾司氯胺酮聯合前鋸肌及胸橫肌平面阻滯對乳腺癌患者術后抑郁的干預

汪家鵬，張慶梅，夏曉瓊，熊 敏

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

抑郁癥患者情緒低落，表現為對通常令人愉快的活動失去興趣和樂趣、思維和決策困難、食欲和睡眠障礙等多種癥狀，不但給患者及其家屬帶來痛苦，也給社會帶來負擔[1]。我國惡性腫瘤人群中抑郁的患病率是54.90%，明顯高于健康人群抑郁發生率17.50%；而相對于罹患其他惡性腫瘤，乳腺癌患者的焦慮、抑郁等精神障礙的發生率更高。2020 年，女性乳腺癌已超過肺癌，成為全球癌癥發病率之首[2]。隨著診療技術的進步，乳腺癌患者的生存時間延長，患者能長期的保持帶瘤生存狀態，不正常的生存狀態會增加心理疾病的發生率。因此腫瘤患者的心理障礙問題逐漸成為人們關注的焦點[3]。有研究表明[4]，乳腺癌術后抑郁的危險因素包括患者對于癌癥的恐懼，女性特征的損毀，以及對于術后一系列并發癥的痛苦體驗。乳腺癌術后抑郁會增加患者的癌癥復發率[5]。前鋸肌及胸橫平面阻滯可以為乳腺癌根治術患者提供更全面的鎮痛[6]。前鋸肌主要針對胸腹側壁、前胸腹壁外側的鎮痛，胸橫平面阻滯主要針對胸壁正中區域的鎮痛。兩種神經阻滯聯合可以針對性的對乳腺癌根治術的手術范圍鎮痛，使患者的痛苦體驗得到極大的削弱。艾司氯胺酮不但具有鎮痛鎮靜作用，也具有抗抑郁的療效[7]。本研究旨在通過前鋸肌阻滯及胸橫肌平面阻滯聯合艾司氯胺酮對乳腺癌根治術術后抑郁患者進行干預，觀察此種方式是否可以更好的改善乳腺癌根治術術后患者抑郁情況，旨在為臨床上乳腺癌術后抑郁的預防與治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過安徽醫科大學附屬巢湖醫院倫理委員會批準（KYXM-2022.07-007），患者均簽署知情同意書。選擇安徽醫科大學附屬巢湖醫院2021 年9 月-2022 年12 月行乳腺癌根治術的患者66 例，所有患者按隨機數字表法分為對照組（C 組）和試驗組（S 組），每組33 例。納入標準：①術前評估HAMD-17 評分在8～24 分的輕中度抑郁患者；②接受術后患者自控靜脈鎮痛治療；③年齡18～65 歲；④ASAⅠ～Ⅱ級；⑤BMI 18～28 kg/m2。排除標準：①術前HAMD-17 評分＞24 分或＜7 分的患者；②有精神病史的患者；③服用過精神藥物的患者；④患有其他嚴重系統疾病（包括心臟、腎臟和肝臟疾病）的患者。退出標準：①術后拒絕電話隨訪；②惡心嘔吐致使PCIA 中斷。兩組年齡、BMI、ASA 分級、手術時間、并發癥（有無惡心嘔吐）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，研究具有可比性。

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

1.2 麻醉方法 常規禁食禁飲，無術前用藥。患者入手術室后開放靜脈通路、連接監護儀，常規監測心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫等，準備好吸痰管及搶救藥物。術前患者均仰臥位，肩下墊薄枕，頭后仰口微張使頸部肌肉放松，準備0.3%羅哌卡因（AstraZeneca AB,國藥準字H20140763，規格：100 mg∶10 ml），在超聲引導下于前鋸肌（4～5 肋間）及胸橫肌表面各注入局麻藥10 ml，所有神經阻滯由同一名麻醉科醫師在超聲引導下進行。S 組患者通過靜脈注射0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg），0.1 mg/kg 艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 ml∶50 mg），2.5 mg/kg異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：1.0 g∶50 ml），0.2 mg/kg 順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：10 mg∶5 ml）誘導，然后進行氣管插管和機械通氣。在手術醫師完成消毒鋪巾后，開始泵注丙泊酚4～12 mg/kg/h、艾司氯胺酮0.1 mg/kg/h、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.2～0.5 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨1～2μg/（kg·min）。設定合適的呼吸參數，使呼末二氧化碳維持在35～45 mmHg。在手術結束后停用所有藥物，送入麻醉后監測治療室（PACU）觀察，按艾司氯胺酮1 mg/kg＋舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，國藥準字H20183054，規格：5 ml∶50 mg）0.03 μg/（kg·h）+阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055，規格：2 ml∶10 mg）10 mg 與生理鹽水總計配比成100 ml 鎮痛泵藥液（2 ml/h 持續輸注48 h，自控容量2 ml，鎖定時間15 min），待患者自主呼吸恢復，意識清醒拔管后接入電子鎮痛泵。C 組將S 組艾司氯胺酮置換為等量的生理鹽水。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、并發癥（有無惡心嘔吐）。分別在術前（T0）、術后1（T0.5）、3（T1）、7 天（T2）評估匹茲堡睡眠質量指數量表PSQI 評分，按PSQI評分分為4 個等級：0～5 分，睡眠質量良好；6～10 分睡眠質量還行；11～15 分，睡眠質量一般；16～21 分，睡眠質量很差。T0.5，T1、T2評估疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。T0、T0.5、T1檢測血清腦源性神經營養因子（BDNF）和5-羥色胺（5-HT），采用酶聯免疫吸附法測定血清BDNF 和5-HT 濃度。評估患者T0、T1、T2、術后1 個月（T3）的HAMD-17 評分量表。HAMD-17 評分量表將抑郁程度分為3個等級：輕度抑郁：HAMD-17 評分＞7 分，≤17 分；中度抑郁：HAMD-17評分＞17 分，≤24 分；重度抑郁：HAMD17 項評分＞24 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理；計量資料符合正態分布，采用獨立樣本t檢驗，用（±s）表示，計數資料使用（n）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較 兩組T0.5、T1、T2的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS 評分比較（±s，分）

2.2 兩組匹茲堡睡眠質量指數量表PSQI 評分比較兩組T0PSQI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；S 組T0.5、T1、T2PSQI 評分低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PSQI 評分比較（±s，分）

表3 兩組PSQI 評分比較（±s，分）

2.3 兩組HAMD-17 評分的比較 兩組T0HAMD-17評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；S 組T1、T2、T3的HAMD-17 評分低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組HAMD-17 評分比較（±s，分）

表4 兩組HAMD-17 評分比較（±s，分）

2.4 兩組血清BDNF 及5-HT 濃度的比較 兩組T0血清BDNF 和5-HT 濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；S 組T0.5、T1血清BDNF 和5-HT 水平高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組血清BDNF 及5-HT 濃度比較（±s，ng/ml）

表5 兩組血清BDNF 及5-HT 濃度比較（±s，ng/ml）

3 討論

抑郁癥對于人類社會而言是一項發病率高，持久性長并且后果嚴重的精神疾病[8]。盡管醫學不斷發展，手術后減輕這些患者的抑郁癥狀仍然是一項臨床挑戰[9]。乳腺癌根治術后一系列痛苦體驗是產生乳腺癌術后抑郁的重要危險因素，因而改善乳腺癌患者術后不良體驗能較好的減輕患者術后抑郁[10]。自1997 年Henrikkehlet 教授提出加速康復外科（ERAS）概念后，醫學界開展了一系列關于ERAS 理念的研究[11]；其中多模式鎮痛也稱為平衡鎮痛，是一種新的鎮痛觀念，是指聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和/或多種鎮痛方法，作用于疼痛生理機制的不同時相和不同靶位，以期達到優化術后鎮痛、提高患者舒適度、加速功能康復及減少副作用的目標[12]。目前，多模式鎮痛的方式已被廣泛認可及研究。

基于多模式鎮痛的理論，本研究優化了乳腺癌根治術患者的鎮痛策略，將神經阻滯與新型藥物（艾司氯胺酮）以及患者自控鎮痛（PCIA）聯合。本研究針對乳腺癌根治術手術方式，選擇前鋸肌加胸橫平面阻滯來進行輔助鎮痛。前鋸肌及胸橫平面阻滯對于乳腺癌根治術患者具有良好的鎮痛作用已經被證實[13，14]。其中前鋸肌平面阻滯最早由Blanco R 等[15]于2013 年提出，主要用于胸壁手術的麻醉或術后鎮痛，包括乳腺手術、開胸手術等。研究顯示[16]，對于乳腺手術，前鋸肌平面阻滯可以提供與椎旁阻滯相同的術后鎮痛效果。前鋸肌位于胸廓的外側皮下，上部為胸大肌和胸小肌所遮蓋，每組兩塊的前鋸肌從胸前部的肋骨開始，圍繞體側延伸到肩胛骨，在前鋸肌表面注射局麻藥，可阻滯肋間神經外側皮支。主要針對胸腹側壁，前胸腹壁外側的鎮痛，這個區域即為肋間神經外側皮支支配區域。與硬膜外麻醉相比，前鋸肌平面阻滯可以提供類似的鎮痛效果而不影響血壓等生命體征[17]。胸橫肌位于胸骨體和肋軟骨后面，是腹橫肌的延續，在胸骨旁第3 與第4 肋骨之間，注射局麻10～20 ml/每側，可有效地阻滯T2～T6肋間神經前支，為乳腺前內側區域提供良好的鎮痛，主要針對胸壁正中區域的鎮痛[18]。聯合前鋸肌平面阻滯及胸橫平面阻滯可以為乳腺癌根治術提供更全面的鎮痛，減輕患者對于術后疼痛的不良體驗。

本研究聯合應用了前鋸肌、胸橫平面阻滯及艾司氯胺酮。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價更強的右旋結構，其麻醉鎮痛催眠強度是氯胺酮的2 倍，達到相同麻醉效果使用劑量僅是后者的1/2，主要作用于NMDA 受體[19]。研究表明[20]，艾司氯胺酮可以改善抑郁狀態。相關研究表明，艾司氯胺酮可增加BDNF 表達水平[21]，這可能是發揮抗抑郁作用的關鍵生化因子，因而監測BDNF 的血清濃度水平可以反映抑郁程度；而5-HT 與患者抑郁狀態關系緊密，正常濃度的5-HT 可以使人產生愉悅的情緒，5-HT 濃度降低會使人產生抑郁，測定5-HT 的血清濃度水平也可以在一定程度上反映患者的抑郁狀態[22]。本研究顯示S 組患者的BDNF 與5-HT 的血清濃度水平在術后1、3 天高于C 組，表明S 組患者的抑郁狀態得到了改善。雖然艾司氯胺酮是一種新型的快速抗抑郁用藥，但在乳腺癌根治術的麻醉中單一應用此種藥物，可能無法滿足所有患者的鎮痛及抗抑郁的需求，隨著超聲技術的進步，各種安全、簡便、并發癥少的神經阻滯技術應用逐漸廣泛。因此，面對乳腺癌患者術后的痛苦體驗，可以加入前鋸肌及胸橫平面阻滯聯合來改善患者情況。

HAMD-17 評分量表能準確的反映治療效果，廣泛應用于評價患者的抑郁狀態。本研究中采用此評分對患者抑郁狀態進行評估，結果顯示艾司氯胺酮聯合前鋸肌及胸橫平面阻滯可以有效降低患者術后3 天、術后7 天、術后1 個月的HAMD-17 評分，表明此種鎮痛模式可以改善乳腺癌根治術患者的術后抑郁。PSQI 評分量表廣泛應用于評價患者治療前后睡眠的改善情況。本研究采用此種評分對患者圍術期睡眠質量進行評估，結果顯示S 組患者術后1、3、7 天匹茲堡睡眠質量指數量表PSQI 評分低于C 組，表明了艾司氯胺酮聯合前鋸肌及胸橫平面阻滯對乳腺癌根治術術后患者的睡眠起到了良好作用。因此，此種方法可以對乳腺癌根治術患者的術后的心理狀態起到積極的作用。

綜上所述，艾司氯胺酮聯合前鋸肌及胸橫肌平面阻滯對于乳腺癌術后患者術后抑郁可以起到干預作用，可以減少抑郁的發生率，改善患者術后睡眠質量，從而促進患者術后的快速康復。本研究的不足之處在于未能找到前鋸肌及胸橫平面阻滯最佳的羅哌卡因的容量及濃度，以及未能采用連續神經阻滯的方法來進行術后持續鎮痛，且研究樣本較少，其具體臨床應用效果需要大樣本以及多中心研究進一步證實。