術(shù)后狀態(tài)編碼在病案首頁的正確應(yīng)用

展定瑩

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院病案管理辦公室，四川 成都 610000）

術(shù)后狀態(tài)編碼在病案首頁以主要診斷和其他診斷形式出現(xiàn)，但術(shù)后狀態(tài)編碼只能作為其他診斷，不能做為主診斷，錯誤做為主診斷時需要重新選擇主診斷。術(shù)后狀態(tài)編碼分類于國際疾病分類第21 章《影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素》中Z 編碼，編碼分類范圍為Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4。Z 編碼是ICD 研究領(lǐng)域涌現(xiàn)的一個新方向，但它并沒有受到更多研究者的關(guān)注[1]。目前討論較多的是Z編碼中可作為主要診斷的編碼應(yīng)用。術(shù)后狀態(tài)編碼也側(cè)重討論的是其錯誤作為主診斷時應(yīng)如何重新選擇主診斷[2，3]。目前對術(shù)后狀態(tài)編碼的正確用法較少提及，但術(shù)后狀態(tài)編碼雖然只能做其他診斷，其確在實(shí)際工作中出現(xiàn)頻率很高，如何正確應(yīng)用術(shù)后狀態(tài)編碼成為目前臨床醫(yī)生和編碼員較為困惑的問題。本文在上述研究的基礎(chǔ)上結(jié)合國際疾病分類學(xué)規(guī)則對術(shù)后狀態(tài)的編碼分類和用法進(jìn)行探討，并用實(shí)際案例進(jìn)行闡述，以期為臨床醫(yī)生和編碼員提供參考。

1 術(shù)后狀態(tài)編碼的概念

術(shù)后狀態(tài)即指疾病的手術(shù)治療后狀態(tài)，術(shù)后狀態(tài)編碼也可解釋為臨床醫(yī)生易理解的手術(shù)史編碼。術(shù)后狀態(tài)編碼經(jīng)常和所手術(shù)相關(guān)疾病、后續(xù)醫(yī)療服務(wù)、術(shù)后并發(fā)癥編碼一起使用，起補(bǔ)充說明作用，表示本次就診的目的或疾病和該手術(shù)史直接相關(guān)。當(dāng)術(shù)后住院無任何醫(yī)療干預(yù)措施，但和本次治療疾病有潛在聯(lián)系，或?qū)Ρ敬巫≡旱尼t(yī)療有影響因素時（如治療的難度、風(fēng)險的評估、康復(fù)的延遲等），術(shù)后狀態(tài)編碼也常單獨(dú)使用[3]。

2 術(shù)后狀態(tài)ICD 編碼的分類方法

2.1 Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4 分類方法 術(shù)后狀態(tài)ICD 編碼分類于Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4，包括疾病的手術(shù)史和損傷的手術(shù)史。手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開展去除病變組織、修復(fù)損傷、重建形態(tài)或功能、移植細(xì)胞組織或器官、植入醫(yī)療器械等醫(yī)學(xué)操作的醫(yī)療技術(shù)[4]。手術(shù)的術(shù)式根據(jù)手術(shù)的目的可分為：切除術(shù)、吻合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、造口術(shù)、移植術(shù)、置入術(shù)等。術(shù)后狀態(tài)ICD 編碼分類軸心主要為具體手術(shù)術(shù)式后的狀態(tài)和部位，分類有Z89-四肢后天性缺失（手術(shù)或創(chuàng)傷后）、Z90-器官后天性缺失（手術(shù)或創(chuàng)傷后）、Z93-人工造口狀態(tài)、Z94-器官和組織移植狀態(tài)、Z95-具有心臟和血管植入物和移植物、Z96-具有其他功能性植入物、Z92.4-大手術(shù)個人史，不可歸類在他處者、Z98-其他手術(shù)后狀態(tài)（Z98.0-腸搭橋術(shù)和吻合術(shù)后狀態(tài)、Z98.1-關(guān)節(jié)固定狀態(tài)、Z98.2 具有腦脊液引流裝置、Z98.8-其他特指的手術(shù)后狀態(tài)）[5]。編碼查詢主導(dǎo)詞主要有：缺失、狀態(tài)、具有。Z92.4 編碼查詢主導(dǎo)詞為個人史。

需注意Z89-Z90、Z93-Z96 在國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案基本均屬于一般合并癥，并且無排除表；Z98.8 不屬于合并癥。應(yīng)避免將術(shù)后狀態(tài)編碼混填及臨床醫(yī)生應(yīng)盡量具體書寫手術(shù)史以便編碼員正確歸類。在對術(shù)后狀態(tài)單獨(dú)編碼時，應(yīng)以臨床醫(yī)生出院診斷書寫的為主，即臨床醫(yī)生認(rèn)為可能會對本次診斷及治療有影響的術(shù)后狀態(tài)，再結(jié)合既往史和病歷其他內(nèi)容具體填寫，不能自行根據(jù)既往史填寫術(shù)后編碼。

2.2 Z92.4 和Z98.8 的分類規(guī)則及用法 Z92.4-大手術(shù)個人史，不可歸類在他處者，關(guān)于大手術(shù)是臨床上相對比小手術(shù)而言的通俗說法。大手術(shù)是指手術(shù)風(fēng)險高，難度較大，過程較復(fù)雜的手術(shù)，通常指三四級手術(shù)。但是目前我國尚未出臺手術(shù)分級的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院在制定手術(shù)分級目錄時參考的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這是手術(shù)分級管理工作開展的難點(diǎn)[6]。不可歸類在他處者，指能夠分類到其他編碼，則不要采用此編碼，提示資料不完整，需要進(jìn)一步在病案中查找[7]。即如能歸類到其他具體的手術(shù)史編碼（Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2），則不要?dú)w類到Z92.4，其中Z89-Z90、Z93-Z96 大多為三四級中大型和大型手術(shù)。但由于目前我國尚未有統(tǒng)一的手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，Z92.4 又特指為大手術(shù)個人史，所以Z92.4 這一編碼如何使用有待繼續(xù)探討。

Z98.8-其他特指的手術(shù)后狀態(tài)，Z98-其他手術(shù)后狀態(tài)。Z98 下有4 個亞目，分別是：Z98.0-腸搭橋術(shù)和吻合術(shù)后狀態(tài)、Z98.1-關(guān)節(jié)固定狀態(tài)、Z98.2 具有腦脊液引流裝置特指外、Z98.8-其他特指的手術(shù)后狀態(tài)。.8 屬于殘余類目，殘余類目是分類那些不能歸類到該類目下其他特指亞目的疾病[7]。同時Z98也屬于術(shù)后狀態(tài)編碼的最后分類類目。即Z98.8 是指不能歸類到以上Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2 的術(shù)后狀態(tài)和未說明具體術(shù)式的術(shù)后狀態(tài)編碼。如果醫(yī)生在出院診斷填寫了某特指術(shù)后狀態(tài)，應(yīng)在病案首頁體現(xiàn)，若該術(shù)后狀態(tài)書寫不具體，可在入院記錄既往史及其他病歷資料查看補(bǔ)充具體術(shù)后狀態(tài)。

綜上，術(shù)后狀態(tài)編碼不能歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2 時，歸類到Z98.8。但也由于Z92.4 編碼的不確定性，Z98.8 編碼使用也存在疑惑。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式越來也多，尤其是介入手術(shù)的發(fā)展，但現(xiàn)有的具體手術(shù)史編碼（Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2）未包括大部分介入手術(shù)史編碼和部分其他手術(shù)編碼。目前我國疾病診斷分類代碼將未能分類到具體術(shù)后狀態(tài)編碼的介入手術(shù)史編碼和部分四級手術(shù)術(shù)狀態(tài)編碼分類至Z92.4 和Z98.8 兩部分。所以關(guān)于何時用Z92.4、何時用Z98.8 或是在Z98 下繼續(xù)擴(kuò)展亞目需要后續(xù)再探討。此次建議如不能分類至Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2，但屬于特別規(guī)定的大手術(shù)（如公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄中手術(shù)）暫用Z92.4，除此以外可用Z98.8；或根據(jù)目前Z92.4 和Z98.8 的擴(kuò)展編碼情況在兩者中選擇合適的編碼。

如大腦前動脈取栓術(shù)后，手術(shù)術(shù)式為取栓術(shù)，無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2 編碼，只能在Z98.8-其他特指的手術(shù)后狀態(tài)和Z92.4-大手術(shù)個人史中選擇，因大腦前動脈取栓術(shù)在公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄中，所以建議編碼到Z92.4，具體編碼為腦血管手術(shù)史Z92.401。其他的無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2 的手術(shù)史也可參考此編碼方法。如心臟瓣膜球囊擴(kuò)張成形術(shù)后狀態(tài)、其他神經(jīng)血管介入術(shù)后狀態(tài)、外周血管介入術(shù)后狀態(tài)。

再如面部皮膚切除性清創(chuàng)術(shù)后，手術(shù)術(shù)式為清創(chuàng)術(shù)，無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2，同時也不能歸類到Z92.4。編碼查詢步驟為：狀態(tài)—手術(shù)后NEC Z98.8。雖NEC 提示資料不完整，但此編碼只能歸類于Z98.8。

再如肝術(shù)后，未體現(xiàn)具體術(shù)后狀態(tài)，查看病歷資料也未體現(xiàn)其具體術(shù)后狀態(tài)時。則不能歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z98.0-Z98.2，同時也不能歸類到Z92.4。只能用Z98.8-其他特指的手術(shù)后狀態(tài)來表示有某特指的手術(shù)史。

3 案例分析

3.1 術(shù)后狀態(tài)編碼與手術(shù)相關(guān)疾病及或后續(xù)醫(yī)療服務(wù)一起使用 術(shù)后狀態(tài)編碼和手術(shù)相關(guān)疾病一起使用，該手術(shù)相關(guān)疾病指術(shù)后又復(fù)發(fā)的疾病或術(shù)后還存在的疾病。狀態(tài)Z 編碼與后續(xù)醫(yī)療服務(wù)Z 編碼一起使用，以指示后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)；當(dāng)后續(xù)醫(yī)療服務(wù)指示狀態(tài)類型時，不應(yīng)使用狀態(tài)編碼[8]。后續(xù)醫(yī)療服務(wù)編碼主要有Z42-Z51 和Z54。此外術(shù)后狀態(tài)編碼除分別單獨(dú)和手術(shù)相關(guān)疾病及后續(xù)醫(yī)療服務(wù)一起使用外，三者也常常一起使用來體現(xiàn)診療信息的完善性和邏輯性。

案例1：患者因?qū)m頸惡性腫瘤術(shù)后1 月余入院行第一周期輔助化療。出院診斷為：{宮頸鱗癌Ib 2期術(shù)后第一周期化學(xué)治療……}。查看病歷，患者1+月前，在全麻下行“腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)+腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)……”。原首頁出院診斷編碼為：手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療Z51.102、宮頸惡性腫瘤C53.900。

編碼分析：原首頁診斷手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療和宮頸惡性腫瘤未體現(xiàn)具體術(shù)后狀態(tài)，應(yīng)用術(shù)后狀態(tài)編碼作為附加編碼補(bǔ)充說明。完整的編碼應(yīng)為：手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療Z51.102、宮頸惡性腫瘤C53.900、子宮切除術(shù)后狀態(tài)Z90.701、雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)后狀態(tài)Z90.707。術(shù)后狀態(tài)編碼查詢步驟分別為：狀態(tài)-子宮（完全）（部分）切除術(shù)后Z90.7，狀態(tài)—輸卵管卵巢（雙側(cè)）（單側(cè)）切除術(shù)后Z90.7。

案例2：患者胃穿孔術(shù)后入院院繼續(xù)恢復(fù)治療，出院診斷為：{胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后；腹腔膿腫；腎功能不全……}。查看病歷患者6 天前于外院行“胃竇前壁穿孔修補(bǔ)”，原首頁出院診斷編碼為：手術(shù)后恢復(fù)期Z54.000……

編碼分析：原首頁診斷手術(shù)后恢復(fù)期未體現(xiàn)手術(shù)部位和具體術(shù)后狀態(tài)，應(yīng)用術(shù)后狀態(tài)編碼作為附加編碼補(bǔ)充說明。但胃穿孔修補(bǔ)術(shù)無法歸類到Z89-Z90、Z93-Z96、Z92.4、Z98.0-Z98.2。完整的編碼應(yīng)為：手術(shù)后恢復(fù)期Z54.000、胃術(shù)后Z98.8。術(shù)后狀態(tài)編碼查詢步驟為：狀態(tài)-手術(shù)后NEC Z98.8。

3.2 術(shù)后狀態(tài)編碼與術(shù)后并發(fā)癥一起使用 由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥的具體疾病的狀態(tài)[9]。即當(dāng)并發(fā)癥編碼信息不完善時，術(shù)后狀態(tài)編碼可以補(bǔ)充說明；但當(dāng)并發(fā)癥編碼信息完善時則無需使用術(shù)后狀態(tài)編碼。

案例1：患者因回腸部分切除術(shù)后切口感染入院治療。出院診斷：{回腸部分切除術(shù)后伴切口感染；腹腔膿腫；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；高血壓……}。查看病歷患者于1 月前在外院做“回腸部分切除術(shù)+回腸側(cè)側(cè)吻合+腸粘連分解+腹腔膿腫沖洗引流術(shù)+小腸切開減壓術(shù)”。原首頁出院診斷編碼為：手術(shù)后切口感染T81.406……

編碼分析：原首頁診斷手術(shù)后切口感染未體現(xiàn)手術(shù)部位和具體術(shù)后狀態(tài)，應(yīng)用術(shù)后狀態(tài)編碼作為附加編碼補(bǔ)充說明。完整的編碼應(yīng)為手術(shù)后切口感染T81.406、小腸部分切除術(shù)后狀態(tài)Z90.403。術(shù)后狀態(tài)編碼查詢步驟為：缺失-腸（后天性）（小）Z90.4。

案例2：患者因排尿困難伴尿線變細(xì)10+天入院治療。出院診斷：{手術(shù)后尿道狹窄}。查看既往史，3+月前于外院行“前列腺電切術(shù)”。原首頁出院診斷編碼為：手術(shù)后尿道狹窄N99.101。

編碼分析：手術(shù)后尿道狹窄N99.101 為手術(shù)的遲發(fā)并發(fā)癥編碼，但該編碼未體現(xiàn)具體手術(shù)部位和具體術(shù)后狀態(tài)，應(yīng)用術(shù)后狀態(tài)編碼作為附加編碼補(bǔ)充說明。完整的編碼應(yīng)為：手術(shù)后尿道狹窄N99.101、前列腺切除術(shù)后狀態(tài)Z90.708。術(shù)后狀態(tài)編碼查詢步驟為：缺失-前列腺（后天性）Z90.7。

3.3 術(shù)后狀態(tài)編碼單獨(dú)使用 術(shù)后狀態(tài)編碼Z89-Z90、Z93-Z96、Z98、Z92.4 在國際疾病分類第21 章《影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素》中屬于Z80-Z99，該節(jié)含義為具有與家族和個人史以及影響健康狀態(tài)的某些情況有關(guān)的潛在健康危害的人[5]。關(guān)鍵詞有潛在，即與本次就診的情況無直接關(guān)系，有間接或潛在影響時也可以單獨(dú)使用。但何時單獨(dú)使用術(shù)后狀態(tài)編碼，需是臨床醫(yī)生在出院診斷所書寫的，不可自行使用。

案例1：患者本次因反復(fù)心慌、胸悶8 年入院治療，出院診斷為：{穩(wěn)定型心絞痛；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；2 型糖尿病；股骨頭置換術(shù)后狀態(tài)……}。查看既往史，患者分別于18 年前、6 年前行“股骨頭置換術(shù)”。原首頁術(shù)后狀態(tài)有關(guān)診斷編碼為：人工股骨頭置換術(shù)后假體功能障礙T84.0。

編碼分析：原診斷將術(shù)后狀態(tài)編碼錯誤填寫為術(shù)后并發(fā)癥編碼。人工股骨頭置換術(shù)后假體功能障礙T84.0 為內(nèi)部關(guān)節(jié)假體的機(jī)械并發(fā)癥，但查看病歷此次并未出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，只是表達(dá)股骨頭置換術(shù)后狀態(tài)，用人工髖關(guān)節(jié)Z96.601 表示。編碼查找步驟：具有-髖關(guān)節(jié)植入物（功能性）（假體）Z96.6。

案例2：患者本次因頸部疼痛伴頭暈6 天于我院進(jìn)行治療，出院診斷為：{神經(jīng)根型頸椎病；椎動脈型頸椎病；……子宮切除術(shù)后}。查看既往史，患者10 年前因“子宮內(nèi)膜息肉”行“子宮次全切”。原首頁術(shù)后狀態(tài)有關(guān)診斷編碼為：子宮術(shù)后Z98.8。

編碼分析：術(shù)后狀態(tài)編碼不具體。原診斷為子宮切除術(shù)后，首頁所填為子宮術(shù)后Z98.8，未說明具體手術(shù)后狀態(tài)，應(yīng)修正為子宮切除術(shù)后狀態(tài)Z90.701。編碼查找步驟：狀態(tài)-子宮（完全）（部分）切除術(shù)后Z90.7。

案例3：患者因頭痛頭暈來我院進(jìn)行治療，出院診斷為：{腔隙性腦梗死；癥狀性癲癇[繼發(fā)性癲癇]；腦膜瘤術(shù)后……}。查看既往史，患者2+年前于外院行腦膜瘤切除術(shù)。原首頁術(shù)后狀態(tài)有關(guān)診斷編碼為：腦膜瘤D32.9。

編碼分析：將術(shù)后狀態(tài)編碼不規(guī)范填為現(xiàn)患疾病編碼。原腦膜瘤已不存在，本次主要為體現(xiàn)其術(shù)手術(shù)史，應(yīng)用術(shù)后狀態(tài)編碼。腦膜瘤切除術(shù)在公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄中，所以正確編碼為：腦腫瘤切除史Z92.402。編碼查找步驟為：個人史-手術(shù)（大）NEC N92.4。

4 討論

術(shù)后狀態(tài)編碼作為其他診斷，從醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)院管理、診療數(shù)據(jù)真實(shí)性、臨床診療邏輯、臨床科研均體現(xiàn)其正確填寫的必要性和重要性。

醫(yī)保付費(fèi)方面：在CHS-DRG 分組方案中，其他診斷關(guān)系到一般合并癥并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥（CC/MCC），決定了最終DRG 組，從而影響醫(yī)保支付費(fèi)用。而且其他診斷和主診斷關(guān)系密切時還會排除，不能成為CC/MCC[10]。但術(shù)后狀態(tài)編碼中Z89-Z90、Z93-Z96 在CHS-DRG 基本均屬于一般合并癥，且無排除表。

醫(yī)院管理方面：隨著DRG 的應(yīng)用，病案首頁數(shù)據(jù)除已從單純的為檢索、統(tǒng)計服務(wù)上升到醫(yī)院管理評價和決策，但這離不開病案首頁包括其他診斷在內(nèi)的所有診療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確填寫[11，12]。

在臨床科研方面：在知網(wǎng)以“手術(shù)史”為檢索詞可檢索到多篇文章研究既往手術(shù)史對本次疾病術(shù)式選擇的影響[13-15]，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源主要為平時積累案例和結(jié)構(gòu)化電子病歷。若病案首頁手術(shù)史的正確填寫再結(jié)合結(jié)構(gòu)化電子病歷，可使得科研數(shù)據(jù)提取更簡便準(zhǔn)確且獲取樣本病例數(shù)更多。此外還可以利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究手術(shù)史和疾病間的關(guān)聯(lián)[16，17]。

臨床診療邏輯方面：出院診斷即醫(yī)生根據(jù)臨床思維得出的綜合診斷。其基本邏輯也是醫(yī)生和患者充分溝通交流、采集病史、體格實(shí)驗室檢查等，獲得患者病癥基礎(chǔ)信息，而后綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文科學(xué)等知識，結(jié)合相關(guān)佐證材料，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)得出的具體病種診斷，再結(jié)合治療不斷修正和完善[18]。所以對本次疾病診斷可能有影響的手術(shù)史編碼在病案首頁也不能漏填及誤填，需準(zhǔn)確還原醫(yī)生診療過程。

數(shù)據(jù)首頁診療數(shù)據(jù)真實(shí)性與病案復(fù)印：隨著全民保險意識的增強(qiáng)，病案復(fù)印人數(shù)不斷增加[19，20]。且隨著全民醫(yī)療知識的普及，患者在復(fù)印病案后也會查看研究自己的疾病診斷并可能在不同醫(yī)院就診。病案首頁數(shù)據(jù)是整份病案的濃縮，包括了患者的所有疾病診斷，且病案首頁數(shù)據(jù)比較直觀，若首頁診斷誤填也可能會影響患者的就醫(yī)體驗，從而影響患者的就醫(yī)選擇。

綜上所述，編碼員編碼員要做好翻譯的角色，不斷提高專業(yè)技能，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通。并合理利用編碼規(guī)則適時變通，精確體現(xiàn)術(shù)后狀態(tài)，完整準(zhǔn)確還原醫(yī)生診療過程。此外臨床醫(yī)生和編碼員要加強(qiáng)責(zé)任意識，不能過度利用診斷結(jié)構(gòu)化錄入，以免造成診療數(shù)據(jù)失真。