基于經筋理論指導針刀松解手法整復小夾板固定治療膝骨關節炎臨癥探討*

桂清民

山東省曲阜市中醫院 273100

膝骨性關節炎(KOA)是一種常見緩慢發展的骨關節病,現代醫學認為膝關節骨性關節炎是由于膝關節軟骨退行性變和以關節表面邊緣形成新骨為特征的非炎癥性疾病,其主要病理特征是關節軟骨發生原發性或繼發性改變和由此引發的關節軟骨變性、軟化等,并伴有軟骨下骨質硬化,隨后出現軟骨下及邊緣骨贅形成,繼發關節滑膜炎、關節囊攣縮、關節間隙狹窄并導致關節功能障礙[1]。其主要病理特點為局灶性關節軟骨的退行性變、軟骨下骨質增生、邊緣性骨贅形成和關節畸形等[2],其病因和發展機理目前尚未十分清楚,一般認為與骨內高壓、氧自由基、關節軟骨載荷傳導紊亂、自身免疫反應、細胞因子、關節軟骨酶活性異常等有關[3-4]。膝骨關節炎本病屬于中醫“膝痹病”范疇。臨床以膝關節疼痛、關節僵硬、腫大、關節無力、活動障礙為特征。膝關節正側位X線攝片檢查顯示膝關節間隙或髕股關節間隙狹窄,或膝關節間隙不等寬,髕骨軟骨下骨密度增高,關節邊緣骨質增生形成骨贅,關節端松質骨囊性變等影像學表現。本病多發于中老年人,女性發病率高于男性。中醫學理論認為,“宗筋主束骨而利機關也”“膝為筋之府”“痹在于筋則屈不伸”,經筋的生理、病理功能與膝骨關節的功能密切相關。臨床研究發現在外力作用和膝關節內環境等因素下,膝關節壓應力分布異常,關節力學失穩是膝關節重要的發病機制之一,多種致病因素引起膝關節囊及周圍肌腱韌帶的力學平衡紊亂,使下肢力線改變,關節穩定性喪失、關節負重增加或應力減退等生物力學的異常導致膝骨關節炎的發生和發展[5]。在經筋理論指導下,通過松解膝關節周圍“橫絡”“筋結”“筋攣”等膝關節經筋病灶點,調節膝部力線平衡,恢復膝關節的動靜力平衡。

1 經筋循行與膝關節解剖

膝關節是人體關節中關節面最大、構造最復雜、以穩定性為主兼具靈活性的關節,膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成的,以上三骨骼關節面上覆有軟骨,膝關節周圍肌肉韌帶豐富所承受的應力較大。膝關節無論在其基本結構或輔助結構上都有著特殊的解剖及生物力學特性。膝關節骨質增生和關節間隙狹窄,發生部位最高的是髕股區,其次是脛骨髁間隆突區及膝內側區,與膝關節應力的改變有因果關系。膝關節冠狀面上的壓應力分布異常,發生生物力學軸線改變時,也使股骨髁和脛骨平臺之間壓應力產生偏移,繼而膝關節出現以單側間隙為主的一系列退行性改變[6]。 各種致病因素導致下肢力線改變,關節穩定性異常、關節負重增加或應力減退等生物力學的改變是膝骨性關節炎發生的重要原因。膝骨關節炎患者膝關節屈伸肌肌力下降,可直接影響膝關節的穩定,膝關節失穩又造成脛股關節、髖股關節面應力分布異常,導致膝關節骨性關節炎的發生和發展。因此,增強膝關節肌力,尤其是伸肌群的力量,有助于穩定膝關節[7]。

經筋學理論認為:經筋循行分布聯系膝關節,經筋作用維系膝關節的功能。經筋均起始于四肢末端,通過結聚于大關節周圍,能維持關節正常的屈伸運動功能。經筋是指與骨相連的筋肌組織,具有聯絡四肢百骸、主司關節運動的作用,其特征是堅韌強勁、約束骨骼,是十二經脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節的體系。類似于膝關節解剖學軟組織,包括肌肉、筋膜、肌腱、關節囊、韌帶等。膝關節支持結構分為主要兩部分:(1)靜力穩定結構:即骨骼、半月板、韌帶及關節囊;(2)動力穩定結構:肌肉及肌腱。膝關節穩定的動力因素有:(1)前側結構:股四頭肌;(2)內側結構:股薄肌、縫匠肌、半腱肌、半膜肌;(3)外側結構:股二頭肌、腘肌;(4)后側結構:腘肌、腓腸肌。靜力因素主要有:(1)內側結構:脛側副韌帶、關節囊韌帶;(2)外側結構:髂脛束、腓側副 韌帶;(3)后側結構:腘斜韌帶、腘弓狀韌帶。以上方位的肌肉和韌帶具有協同作用,是維持膝關節穩定的基本條件。膝關節的動力或靜力因素,一旦失去作用和平衡,即會引起不同程度的穩定性喪失[8]。

從經筋循行走向及結聚看,足陽明經筋、足少陽經筋、足太陽經筋及足三陰經經筋分別循行和結聚于膝關節的前、外、后及內側股直肌、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、髕韌帶、髕外側支持帶及脂肪墊屬于足陽明經筋循行部位;髂脛束、膝關節外側副韌帶、股骨外側髁、脛骨外側髁屬于足少陽經筋循行部位;股二頭肌腱止點、腘肌、跖肌、腘窩滑囊、腓腸肌內外側頭起止點屬于足太陽經筋循行部位;半腱肌、半膜肌、鵝足滑囊、脛骨內側髁、股骨內側髁屬于足三陰經的循行。以上經筋包繞著膝關節,所以足三陽經筋與足三陰經筋共同維系膝部關節功能結構穩定。

2 經筋功能對膝骨關節炎病因病機的影響

經筋作用維系著膝關節的功能,《靈樞·經脈》曰:“諸筋者,皆屬于節,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻”,是說“骨為支柱,以經脈作為營運氣血的通道,以堅韌的筋來約束骨骼,肌肉像墻一樣衛護機體”,充分說明了筋、骨的相互關系,即筋骨相互依存,相互為用,共同維持筋骨動態平衡。足三陽經筋和足三陰經筋結聚于膝,膝關節的肌腱、韌帶、關節囊的病變在足三陽經筋和足三陰經筋都有責任經筋,膝部足三陽筋與足三陰經筋,剛柔協同,《靈樞·經筋》:“經筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俯不伸”是指寒熱等病理因素的作用,可出現“筋縱”“筋急”的經筋病變。《素問·長刺節論》“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹”即筋痹癥狀表現為關節屈伸不利, 拘攣疼痛,在膝骨關節炎發病發展過程中存在足陽明經筋、足少陽經筋、足太陽經筋和足三陰經筋的多經筋病變。《靈樞·經筋》所記載的以上經筋的結、聚點與膝關節解剖學中的肌肉和韌帶的起止點、受力點相似。現代醫學認為原發性膝骨關節炎與遺傳和體質因素有關,繼發性膝骨關節炎多繼發于職業、關節急慢性損傷、勞損、機體代謝、慢性炎癥等諸多因素。

3 經筋與膝關節力線平衡

現代生物學理論認為,膝骨關節炎是膝部的運動力線失去平衡導致膝部發生的功能障礙和結構性破壞,其結構和功能決定了其力學特性,力學特性也影響著關節的結構和功能,使其發生適應性改變[9]。膝關節的支持結構和穩定有兩個部分組成:(1)骨骼、半月板、韌帶及關節囊組成的靜力穩定結構;(2)由肌肉和肌腱組成的動力性穩定結構。中老年人多肝腎已虛,筋骨失養,加之侵襲寒熱外邪及跌打閃挫等各種急慢性損傷勞損,致氣血失調、筋脈痹阻,從而產生“筋縱”“筋急”等經筋病變,可引起膝關節肌腱、韌帶、關節囊等軟組織粘連、攣縮、瘢痕和堵塞[10]引起膝關節肌腱韌帶的肌力失衡,膝關節穩定性異常,導致膝關節內部力學平衡失調,造成關節失穩和關節面應力分布異常,可發生生物力學軸線改變,最終關節穩定性喪失。產生以單側間隙狹窄、髕骨紊亂移位等病理改變。

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》記載筋傷的變化有“筋強、筋歪、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱”的不同。膝骨關節炎的病因與膝關節遭受慢性積累性損傷關系密切。 膝關節遭受長期、反復的慢性損傷,可使膝關節周圍肌肉、肌腱、韌帶、關節囊受到刺激而出現痙攣、萎縮、攣縮的病理變化,導致關節內壓力增高,關節面壓力失衡,出現膝關節軟骨損傷和骨質增生等,由此產生的疼痛和關節活動功能障礙。 筋急、筋縱是膝骨關節炎的發病基礎;膝關節周圍應力失衡、關節失穩是膝骨關節炎主要病機,經筋病變為膝骨關節炎病變核心[11]。

4 經筋理論指導膝骨性關節炎治療

基于以上經筋理論和膝關節解剖結構關系,為臨床針刀松解治療膝關節經筋組織的病變提供了依據。針刀醫學理論認為,膝骨關節周圍軟組織因素造成關節力學改變,導致膝關節內力平衡失調,是膝骨關節炎的發病原因[12]。針刀通過對肌腱、膝關節囊、韌帶等軟組織“筋攣”“聚結”等經筋上的筋結病灶點松解疏通減張,配合手法整復、小夾板固定,緩解關節囊、肌腱和韌帶張力,減輕或消除膝關節周圍組織的攣縮、粘連,改善膝關節肌肉和韌帶延展性,調整膝關節的力學失衡,恢復膝關節的穩定度。改善髕骨的活動度,糾正髕骨的移位和異常的運動軌跡,增加伸膝時的力學效應,調整膝關節力線從而調整關節面壓力分布異常和關節失穩,改善膝內翻或外翻畸形,從而恢復關節內力平衡[13]。

5 針刀醫學對膝骨關節炎的認識

針刀醫學認為,膝關節骨質增生形成的根本原因是膝關節內部的力平衡失調,造成力平衡的主要病理因素是拉應力和壓應力,使關節內部產生了高應力點,形成了骨刺。針刀松解關節囊和韌帶的攣縮,緩解肌肉的痙攣,對阻斷本病病理機制有重要作用。針刀治療松解粘連,減輕關節內壓力及骨內壓,改善膝關節周圍血液循環,促進軟骨的新陳代謝[14]。

在膝骨性關節炎中發病中,髕股關節的病變占據一定比例,臨床中發現膝骨關節炎患者常會出現不同程度的髕股關節間隙狹窄,髕骨活動度減小,髕骨移位,導致髕股對線異常、運動軌跡異常,髕骨壓痛、叩擊痛等臨床表現。髕骨是伸膝裝置中力的支點,針刀松解髕股關節、脛股關節周圍軟組織攣縮粘連,緩解疼痛,消除腫脹,改善膝關節周圍肌肉和韌帶的功能,改善膝關節周圍肌力及關節功能,調整關節面壓力分布異常和關節失穩,是治療膝骨性關節炎的原則,能夠改善關節活動度的作用。配合揉抓髕手法整復治療,擴大髕骨活動度,糾正髕骨的位移和運動軌跡,可以增加伸膝時的力學效應,改善髕股關節力平衡傳導,恢復髕股關節的功能[13]。

6 針刀臨床應用

依據患者的癥狀、體征、膝關節影像學檢查結果,在膝前、膝內外側、膝后腘窩上下按壓、推按、揉捏等觸及膝關節周圍肌腱攣縮點、韌帶高應力點和神經卡壓點,肌筋壓痛點和高張力點、壓痛點及引起功能障礙的原因。治療部位主要包括:(1)肌腱韌帶(髕骨上緣股四頭肌腱肌、髕前韌帶止點、膝關節內外側副韌帶起止點、髕骨斜束韌帶起點、股二頭肌止點、半腱肌及半膜肌止點、跖肌起止點、腓腸肌內外側頭起點、腘肌內起止點等肌腱韌帶筋結高張力點);(2)關節囊、滑囊(髕股關節周圍關節囊壓痛點、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、鵝足囊等);(3)髕下脂肪墊;(4) 神經卡壓點(隱神經髕下支、腓總神經腓骨小頭處卡壓點)。對病變部位周圍“筋攣”“聚結”的粘連軟組織進行解結松筋或剝離。根據患者病情進行個體化分析,選擇性確定治療點,以龍膽紫標記,囑患者先后取仰臥位、俯臥位, 充分暴露膝關節,腘窩下墊枕,使膝關節呈屈曲位,標記點處皮膚行骨外科手術常規消毒,術者穿戴無菌衣、帽、口罩、手套,鋪無菌巾,在標記定點處以0.5%～1%鹽酸利多卡因局部浸潤,應用一次性無菌0.8mm×50mm型號針刀進行操作,按照針刀閉合手術四步操作規程[8]施行術,如患者膝關節有積液者,行膝關節穿刺抽出關節積液。膝前及膝關節兩側松解:在髕上股四頭肌腱處,刀口線與股四頭肌腱方向一致,針體垂直皮面刺入肌腱內,行縱向松解疏通。在脛骨結節髕前韌帶止點,針體垂直刺入脛骨結節處骨面,行縱向剝離松解。在膝關節內外側副韌帶起止點、髕骨斜束韌帶起點處施術,刀口線與下肢縱軸方向一致,針體分別垂直刺入,行切開剝離1～2刀,在髕股關節髕骨邊緣,刀口線垂直于髕周切線位,針刀體與髕骨處皮面呈45°角刺入髕骨周緣關節囊,行切開剝離1～2刀,松解變形、變厚。攣縮、粘連關節囊。在髕下脂肪墊處,刀口線與下肢腫脹平行,針體與皮面呈30°角刺入髕韌帶與髕下脂肪墊間,行通透剝離,然后調轉刀口線方向90°,行切開剝離,松解髕下脂肪墊和髕骨尖部的粘連。在滑囊處施術,刀口線垂直刺入達骨面,行切開剝離。膝后區松解:在后股二頭肌止點、半腱肌及半膜肌止點、跖肌起止點、腓腸肌內外側頭起點、腘肌內起止點等高張力點,沿局部血管神經和肌纖維方向平行進針刀,達骨面后松解2～3次,注意勿橫向切割剝離。神經卡壓點:沿神經纖維走向平行進針達骨面后,縱行疏通松解,各點依次施術,將攣縮粘連及變性的軟組織松解剝離,術后刀口處以無菌敷料覆蓋。膝關節兩側同時發病者,可先行松解較重的一側治療,5～7d后再治療另一側。手法整復及小夾板固定治療 患者取仰臥位,一助手用兩手摟抱將患者股骨中下段固定,另一助手雙手握住患者的踝關節,兩人持續用力相對先行膝關節牽引2～5min后,根據病情應用牽拉旋膝法、牽拉晃膝法,揉抓髕骨手法,膝關節在兩助手的牽引狀態下,術者于膝關節內、外側行壓彈折頂等手法,以擴大髕骨的活動度,改善髕股關節膠著狀態,糾正膝關節的屈伸功能障礙和膝關節的內外翻畸形癥狀。手法整復完畢后,根據膝關節內外翻畸形病變情況,選擇性予以膝關節小夾板固定,患者臥床休息3～5d,每天早晨查房時根據患者病情予以手法牽引整復1次,并注意調整好小夾板松緊度,并囑患者每日在床上做踝關節的背伸和跖屈,加強股四頭肌的鍛煉。小夾板拆除后繼續采用股四頭肌等張收縮運動,進行肌力訓練。

在經筋理論指導下,以整體觀和辨證論治為原則,從整體上全面分析膝骨關節炎的病因病機,筋骨并重,辨證論治,從膝部經筋損傷入手,針對患者,個體化分析病情,選擇好針刀松解治療點,針刀松解術能很好地松解膝關節周圍粘連、瘢痕和攣縮的肌肉、肌腱和韌帶,從而恢復肌肉的力量,肌腱和韌帶的延展性,調整關節的力學平衡,恢復關節的穩定度,改善關節軟骨的營養,起到保護關節的作用[15]。膝關節周圍軟組織的針刀松解平衡是糾正膝關節膝內、外翻畸形的關鍵,膝關節內、外側韌帶和關節囊攣縮,內、外側韌帶的松弛是膝內、外畸形的原因之一,膝內翻者松解膝內側軟組織如股骨內側髁、內側副韌帶、前交叉韌帶,膝外翻者松解外側軟組織如股骨外側髁、外側副韌帶、髂脛束。膝屈曲畸形者可松解膝部后側的半腱肌、半膜肌、股二頭肌、后交叉韌帶等組織。

手法牽引整復、膝關節小夾板固定,伸張滑膜皺襞和前后交叉韌帶,使松弛的韌帶皺縮緊張,通過折頂手法,緩解關節囊攣縮的牽拉,減低關節內的壓力,擴大膝關節間隙,矯正膝內翻或外翻畸形,使維系膝關節穩定的韌帶恢復平衡,平衡各關節面的負荷。

針對膝骨性關節炎患者個體化分析病情,選擇好松解治療點,配合相應的手法整復、小夾板固定治療是取得療效的關鍵。經筋松解整復與小夾板固定治療膝骨性關節炎可有效地解除臨床癥狀,改善膝關節功能,是治療膝骨性關節炎的一種有效措施。

既發揮針刀之“針”的作用:疏通經絡、調和臟腑,而且發揮“刀”之剝離粘連、刮除疤痕、松解痙攣,通過針刀對經筋循行的“筋結點”和點—線—面—體規律產生的病理構架進行解結松筋,調節力平衡,使膝部的運動力線恢復平衡協調狀態,可有效地解除膝關節疼痛、改善膝關節功能。 為臨床針刀治療膝部經筋組織病變提供了客觀依據,為針刀治療膝骨關節炎提供了一定的理論依據。