孕中期前置胎盤患者超聲表現(xiàn)及對(duì)提早剖宮產(chǎn)的臨床決策

黃 麟,任 郁,金 華,傅 紅 ,余惠英

(自貢市婦幼保健院 產(chǎn)科, 四川 自貢 643000)

前置胎盤是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為2%～3%。一旦盤覆蓋宮頸孔,可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的必要性[1]。臨床特征為孕期中期出血并反復(fù),若不及時(shí)處理將會(huì)對(duì)母胎造成很大威脅[2]。孕婦患前置胎盤的早期無特征性的表現(xiàn),也沒有相應(yīng)的指標(biāo)檢測,使得在臨床上大大地降低了診斷率[3]。孕中期前置胎盤患者的超聲表現(xiàn)是關(guān)鍵因素之一,主要包括胎盤位置和胎盤邊緣和宮頸孔口的距離。超聲是目前診斷前置胎盤最常用和可靠的方法。為了確診前置胎盤,建議在孕期20周進(jìn)行超聲檢查。根據(jù)結(jié)果,將前置胎盤分為完全前置、部分前置和邊緣前置三種類型。完全前置指胎盤完全覆蓋宮頸孔,部分前置則是部分覆蓋宮頸孔,而邊緣前置是指胎盤邊緣在宮頸孔緣部附近[4]。此外,胎盤距離宮縮口距離越近,其剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)于孕中期前置胎盤患者的臨床處理主要是選擇剖宮產(chǎn)的時(shí)間。由于宮頸孔的擴(kuò)張?jiān)谠袐D分娩時(shí)才會(huì)發(fā)生,故前置胎盤孕婦在分娩過程中,出現(xiàn)大量陰道流血甚至突然出現(xiàn)危及生命的情況,及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都十分關(guān)鍵。本研究探討孕中期前置胎盤患者超聲表現(xiàn)及對(duì)提早剖宮產(chǎn)的臨床決策,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年8月至2022年8月于我院就診的行多普勒超聲檢測296例前置胎盤孕婦為建模組,年齡19～40歲,平均年齡(35.52±4.27)歲。足月為妊娠滿37～42周。提早剖宮產(chǎn)為孕37周前行剖宮產(chǎn)手術(shù)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我院前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②有完整的多普勒超聲檢測的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)高血壓類疾病的孕婦;②有精神疾病類的孕婦;③有過宮頸錐切除,羊水過多的孕婦。另選擇同期于我院就診的行多普勒超聲檢測86例前置胎盤孕婦為驗(yàn)證組,年齡20～42歲,平均年齡(35.74±4.16)歲。建模組和驗(yàn)證組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究在所有孕婦知情且同意的情況下進(jìn)行,并獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 多普勒超聲檢查方法及診斷 采用實(shí)時(shí)四維彩色多普勒超聲波診斷儀,設(shè)置4.0～6.0 MHz的探頭頻率。對(duì)本研究的296例孕婦進(jìn)行多普勒超聲檢查,檢查前安排孕婦適度排空膀胱,采取仰臥檢測,緩慢地置入探頭在孕婦陰道內(nèi)對(duì)胎兒系統(tǒng)進(jìn)行超聲檢查,并相應(yīng)地調(diào)整探頭,始終保持平行于宮頸矢狀面,全方位地對(duì)胎盤進(jìn)行檢測,此過程由我院有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生操作檢測,至少檢測4次。宮頸受累的超聲征象[7]：前置胎盤與宮頸之間的分界線不明顯(圖1)。通過多普勒血流檢測患者的血管形成指數(shù)(vascularization index,VI)、血管形成-血流指數(shù)(vascularization - blood flow index,VFI)、血流指數(shù)(blood flow index,FI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)以及收縮期峰值流速(peak systolic,PS)。

子宮和胎盤之間的消音,A：正常;B：低回聲空間; C：子宮漿膜和膀胱壁之間的中斷;D：正常高回聲界面;E：存在異常胎盤腔隙;F：不存在異常胎盤腔隙。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄本研究所有孕婦的臨床資料,包括年齡、前置胎盤位置、前置胎盤類型、剖宮產(chǎn)史、先前早產(chǎn)、術(shù)前血紅細(xì)胞、術(shù)前血細(xì)胞比容、超聲診斷時(shí)孕周、妊娠結(jié)局、宮頸內(nèi)口上方胎盤的厚度、圍新生兒結(jié)局等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組的妊娠結(jié)局比較 提早剖宮產(chǎn)組的孕婦產(chǎn)前出血和轉(zhuǎn)兒科治療比例明顯高于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,而新生兒體重、5 min Apgar評(píng)分明顯低于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);提早剖宮產(chǎn)組的輸血比例和新生兒窒息比率與足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組間無差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組的妊娠結(jié)局比較

2.2 兩組孕婦的一般臨床資料比較 根據(jù)是否提早剖宮產(chǎn)將孕婦又分為提早剖宮產(chǎn)組和足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,其中宮頸受累124例患者均納入提早剖宮產(chǎn)。兩組的孕婦入院時(shí)出血、超聲診斷時(shí)孕周、懷孕次數(shù)、宮頸長度變化、宮頸受累、流產(chǎn)史、宮頸內(nèi)口上方胎盤的厚度、超聲指標(biāo)(PI、PS、VI、VFI、FI和RI)的數(shù)據(jù)比較存在差異性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組孕婦的一般臨床資料比較

2.3 兩組的孕婦超聲檢查指標(biāo)比較 提早剖宮產(chǎn)組的超聲指標(biāo)PI、PS、VI、VIF、IF均高于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,而RI低于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組孕婦的超聲檢查指標(biāo)比較

2.4 Lasso回歸預(yù)測模型的因子篩查 結(jié)合臨床信息,對(duì)上述12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Lasso回歸,篩選出模型的預(yù)測因子。通過R軟件中g(shù)lmnet進(jìn)行Lasso回歸,初始設(shè)置的lambda迭代為100次。結(jié)果見圖2,在結(jié)果代碼 cv.glmnet顯示其最小lambda值和對(duì)應(yīng)篩選的特征變量。圖2A、B顯示,左右兩條虛線分別對(duì)應(yīng)lambda.min和lambda.1se,在[lambda.1se,lambda.min]區(qū)間內(nèi)模型預(yù)測偏差變動(dòng)幅度較小。誤差最小時(shí)最終迭代次數(shù)為97次,所對(duì)應(yīng)的影響因素?cái)?shù)目為11個(gè),分別為：入院出血、宮頸內(nèi)口上方胎盤的厚度≥5 cm、懷孕次數(shù)<3次、宮頸長度<31 mm、流產(chǎn)史、宮頸受累、PI≥3.14、PS≥25.61、VI≥9.87、VFI≥3.41、FI≥33.52和RI<0.76。

A：Lambda與變量的解路徑,兩條虛線代表兩個(gè)特殊的λ值即Lambda.min和Lambda.1se;B：Lambda與模型誤差。

2.5 提早剖宮產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的單因素Logistic回歸分析 以表4中兩組孕婦入院時(shí)出血、孕周分娩、超聲診斷時(shí)孕周、懷孕次數(shù)、宮頸長度變化、流產(chǎn)史、宮頸受累為自變量,以孕婦提早剖宮產(chǎn)為因變量,賦值說明：入院出血(1=有,0=無)、宮頸內(nèi)口上方胎盤的厚度(0=<5 cm,1=≥5 cm)、超聲診斷孕周(1=<31.21周,0=≥31.21周)、懷孕次數(shù)(1=<3次,0=≥3次)、宮頸長度變化(1=<31 mm,0=≥31 mm)、流產(chǎn)史(1=有,0=無)、宮頸受累(1=有,0=無)、PI(0=<3.14,1=≥3.14)、PS(0=<25.61,1=≥25.61)、VI(0=<9.87,1=≥9.87)、VFI(0=<3.41,1=≥3.41)、FI(0=<33.52,1=≥33.52)和RI(1=<0.76,0=≥0.76)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,入院出血、宮頸內(nèi)口上方胎盤的厚度≥5 cm、懷孕次數(shù)<3次、宮頸長度<31 mm、流產(chǎn)史、宮頸受累、PI≥3.14、PS≥25.61、VI≥9.87、VFI≥3.41、FI≥33.52和RI<0.76均為孕婦提早剖宮產(chǎn)的影響因素(P<0.05,表4)。

表4 影響孕婦提早剖宮產(chǎn)的單因素分析

2.6 PI、RI、PS、VI、FI指標(biāo)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系 將上述單因素分析中組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸分析模型中,排除有共線性的混雜因素,矯正孕產(chǎn)婦年齡、妊娠期BMI、高血壓家族史、高血壓史、孕期體重增長等協(xié)變量后,PI、RI、PS、VI、FI指標(biāo)和不良妊娠結(jié)局具有獨(dú)立相關(guān)性分別為(OR=0.59,95%CI：0.46～0.86,P<0.001;OR=0.47,95%CI：0.35～0.78,P<0.001;OR=0.50,95%CI：0.36～0.76,P<0.001;OR=0.48,95%CI：0.35～0.79,P<0.001;OR=0.51,95%CI：0.33～0.79,P<0.001)。按照總不良妊娠結(jié)局切點(diǎn)將PI、RI、PS、VI、FI指標(biāo)轉(zhuǎn)化為二分類變量后,與較高PI、RI、PS、VI、FI水平比較,較低PI、RI、PS、VI、FI指標(biāo)和不良妊娠結(jié)局存在獨(dú)立相關(guān)性分別為(OR=0.76,95%CI：0.64～0.96,P<0.001;OR=0.65,95%CI：0.54～0.86,P<0.001;OR=0.63,95%CI：0.54～0.86,P<0.001;OR=0.66,95%CI：0.54～0.86,P<0.001;OR=0.60,95%CI：0.43～0.86,P<0.001)。與PI、RI、PS、VI、FI指標(biāo)最低的五分位數(shù)(Q1)組相比較,隨著PI、RI、PS、VI、水平降低及FI水平升高(Q2～Q5),PI、RI、PS、VI、FI和不良妊娠結(jié)局相關(guān)性效應(yīng)值(表5),趨勢性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)低PI：PI<3.14;高PI：PI≥3.14;低PS：PS<25.61;高PS：PS≥25.61;低VI：VI<9.87;高VI：VI≥9.87;低FI：FI<33.52;高FI：FI≥33.52;低RI：RI<0.76;高RI：RI≥0.76;模型1：調(diào)整年齡、妊娠期BMI、高血壓家族史、高血壓史;模型2：調(diào)整年齡、妊娠期BMI、高血壓家族史、高血壓史、孕期體重。

表5 PI、RI、PS、VI、FI指標(biāo)與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

2.7 構(gòu)建列線圖預(yù)測模型 采用“rms”程序包,根據(jù)篩選出的11個(gè)影響因素建立預(yù)測前置胎盤孕婦提早剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測模型。總分與風(fēng)險(xiǎn)軸對(duì)應(yīng)即可獲得前置胎盤孕婦提早剖宮產(chǎn)的預(yù)測概率。結(jié)果顯示,入院出血為25分、宮頸內(nèi)口上方胎盤的厚度≥5 cm為22分、懷孕次數(shù)<3次為27分、宮頸長度<31 mm為28分、流產(chǎn)史為25分、宮頸受累56分、PI≥3.14為37分、PS≥25.61為18分、VI≥9.87為20分、VFI≥3.41為17分、FI≥33.52為24分和RI<0.76為23分。11項(xiàng)獨(dú)立影響因素總分為322分,對(duì)應(yīng)前置胎盤孕婦提早剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)值為0.856,即預(yù)測概率為85.6%,提示存在上述危險(xiǎn)因素的前置胎盤孕婦提早剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高(圖3)。

圖3 預(yù)測前置胎盤孕婦提早剖宮產(chǎn)的列線圖模型

2.8 模型評(píng)價(jià)

2.8.1 列線圖模型內(nèi)部評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度和準(zhǔn)確性通過采用ROC曲線與校準(zhǔn)曲線,模型的AUC為0.862(95%CI：0.812～0.906,P<0.001),靈敏度、特異度分別為85.20%和86.30%,區(qū)分度良好;校準(zhǔn)曲線顯示,模型的預(yù)測概率與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),該模型的一致性指數(shù)為0.862,表明該模型準(zhǔn)確度較高(圖4)。

A：ROC曲線;B：校準(zhǔn)曲線。

2.8.2 列線圖模型外部評(píng)價(jià) 用驗(yàn)證組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行模型的外部驗(yàn)證,驗(yàn)證組的ROC曲線下面積為0.848(95%CI：0.801～0.897,P<0.001),靈敏度、特異度分別為83.36%和85.25%,顯示模型的區(qū)分度良好,校準(zhǔn)曲線顯示模型的預(yù)測概率與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),該模型的一致性指數(shù)為0.848,表明該模型準(zhǔn)確度較高(圖5)。

A：ROC曲線;B：校準(zhǔn)曲線。

3 討論

前置胎盤會(huì)增加孕婦妊娠晚期出血率和早產(chǎn)率,與圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥及死亡密切相關(guān)。在我國前置胎盤在孕婦分娩時(shí)的發(fā)生率為0.25%～1.67%,病因尚不清楚,但在高齡孕婦、多次生產(chǎn)孕婦、吸煙或者吸毒的女性中發(fā)病率極高[8]。孕婦妊娠的后期會(huì)形成子宮下垂,就會(huì)導(dǎo)致胎盤位置變化,所以很有必要注意孕婦妊娠的周數(shù)在多普勒超聲檢查時(shí),在診斷為前置胎盤前,還需要按照一定的時(shí)間復(fù)查并動(dòng)態(tài)觀察[9-11]。研究發(fā)現(xiàn),在孕婦34周以后采用多普勒超聲波儀檢查,則可以診斷確定是否發(fā)生前置胎盤[12]。如果可以在手術(shù)前能夠通過多普勒超聲準(zhǔn)確判斷前置胎盤的嚴(yán)重程度、妊娠結(jié)局、圍新生兒結(jié)局,并且提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備,有組織有計(jì)劃地協(xié)調(diào)醫(yī)療部隊(duì)(產(chǎn)科、婦科、泌尿外科、血管外科、兒科、麻醉科及檢驗(yàn)科醫(yī)師),手術(shù)前準(zhǔn)備止血措施、血源供給,相關(guān)的應(yīng)急措施,將降低母體和胎兒發(fā)病率及致死率[13-15]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[16],高危妊娠結(jié)局體現(xiàn)有前置胎盤這一癥狀,如果超聲診斷為前置胎盤,將會(huì)對(duì)孕婦患者開展多重監(jiān)護(hù)和密切關(guān)注。為了降低母體和胎兒發(fā)病率及致死率,臨床上常常選擇剖宮產(chǎn)術(shù)來結(jié)束孕婦分娩[17-18]。因此,在超聲檢查前壁胎盤時(shí),剖宮產(chǎn)時(shí)為了減少孕婦術(shù)中大出血,應(yīng)該特別注意前置胎盤下段和宮頸口之間的距離。尤其是有剖宮產(chǎn)史的前壁前置胎盤的孕婦,多普勒超聲檢查宮頸受累在臨床上起著關(guān)鍵性,早產(chǎn)比率、妊娠結(jié)局以及圍生兒結(jié)局均得到改善。多普勒超聲診斷前置胎盤為提前終止妊娠起著關(guān)鍵作用,而且經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)[19-21]。有關(guān)前置胎盤的超聲檢查會(huì)有更多的方法,超聲儀器品種也會(huì)越來越多,本研究使用多普勒超聲儀。研究發(fā)現(xiàn)[22],懷孕后受到過多的激素的影響,在多普勒超聲檢查下,宮頸受累的情況隨著懷孕周數(shù)的增長而發(fā)生不同程度的變化,胎盤和宮頸分界不清楚,會(huì)出現(xiàn)血管高度化。因此,多普勒超聲檢查宮頸受累是預(yù)測前置胎盤孕婦早產(chǎn)新生兒的重要臨床評(píng)估。

本研究提早剖宮產(chǎn)組的孕婦產(chǎn)前出血和轉(zhuǎn)兒科治療比例明顯高于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,而新生兒體重、5 min Apgar評(píng)分明顯低于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,提早剖宮產(chǎn)組的超聲指標(biāo)PI、PS、VI、VIF、IF均高于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,而RI低于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,前置胎盤孕婦有宮頸受累,則會(huì)提早剖宮產(chǎn),胎兒早產(chǎn)率會(huì)上升,并伴隨著孕婦陰道大出血。孕婦妊娠不良結(jié)局導(dǎo)致圍生兒不良結(jié)局,在本研究中宮頸受累組嬰兒出生體重、5 min Apgar評(píng)分均比宮頸無受累組低,轉(zhuǎn)兒科治療率比宮頸無受累組高。在本研究中,提早剖宮產(chǎn)組宮頸受累明顯高于足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)組,前置胎盤提早剖宮產(chǎn)與孕婦入院時(shí)出血、分娩孕周、懷孕次數(shù)、宮頸長度變化、流產(chǎn)史、宮頸受累情況及超聲指標(biāo)密切相關(guān)。入院出血、宮頸內(nèi)口上方胎盤的厚度≥5 cm、懷孕次數(shù)<3次、宮頸長度<31 mm、流產(chǎn)史、宮頸受累、PI≥3.14、PS≥25.61、VI≥9.87、VFI≥3.41、FI≥33.52和RI<0.76均為孕婦提早剖宮產(chǎn)的獨(dú)立影響因素,提示存在影響因素的情況下,應(yīng)引起臨床上的重視。多普勒超聲檢查宮頸受累對(duì)提早剖宮產(chǎn)有一定的臨床價(jià)值。進(jìn)一步對(duì)不良妊娠結(jié)局進(jìn)行多因素分析顯示,PI、PS、VI、VIF、IF均和不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。相關(guān)性分析顯示,低PI、低PS、低VI、低VIF、高IF和不良妊娠結(jié)局低風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。提示PI、PS、VI、VIF、IF均參與到提前剖宮產(chǎn)的發(fā)生、發(fā)展中,并且會(huì)影響到妊娠結(jié)局,對(duì)妊娠結(jié)局有一定的預(yù)測價(jià)值。陰道出血是由于宮頸下段血管的破裂,需行提早剖宮產(chǎn)。所以陰道出血與宮頸受累有關(guān)。

綜上所述,孕中期前置胎盤患者超聲表現(xiàn)對(duì)前置胎盤孕婦緊急提早剖宮產(chǎn)有重要的預(yù)測價(jià)值,此外,有高危因素者,應(yīng)該加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理,避免妊娠不良結(jié)局。