神經內鏡微創手術與小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效對比

陳撼迪 劉佩佩

【摘要】 目的 對比分析神經內鏡微創手術與小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血患者的臨床療效。方法 選取高安市人民醫院2019年5月—2022年5月期間收治的60例高血壓腦出血患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組接受小骨窗開顱血腫清除術治療，觀察組接受神經內鏡微創手術治療。比較2組圍手術期指標（術中出血量、切口長度、手術時間、血腫清除率、骨窗面積）、美國國立衛生院神經功能缺損量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評分、Barthel指數（barthel index，BI）評分、并發癥發生情況。結果 觀察組骨窗面積小于對照組，術中出血量顯著比對照組少，血腫清除率顯著高于對照組，切口長度、手術時間顯著比對照組短（P<0.05）;術后1個月，觀察組NIHSS評分明顯低于術前，且低于對照組（P<0.05）;術后1個月，觀察組BI評分明顯高于術前，且高于對照組（P<0.05）;觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論 相較于采用小骨窗開顱血腫清除術治療，采用神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血可以有效清除患者血腫，減少手術出血量，減小骨窗面積，縮短手術時間，減輕患者疼痛，改善患者的神經功能，提高生活質量，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 神經內鏡微創手術;高血壓腦出血;神經功能;小骨窗開顱血腫清除術

文章編號：1672-1721（2024）07-0019-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R651.1+2

引發腦出血最主要的原因是高血壓。國內流行病學研究表明[1]，所有腦出血患者中，40%～50%的患者是由高血壓引發的原發性腦出血。高血壓腦出血最典型癥狀為在情緒激動、用力排便等情況下，突然發生劇烈頭痛、嘔吐，甚至昏迷。因出血部位、出血速度、出血量的不同，患者癥狀可能不同。高血壓腦出血的治療目的是清除血腫、降低顱內壓，挽救患者生命，恢復受壓的神經結構。臨床上需根據出血部位、出血量等采取保守治療和手術治療，手術方法包括小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔置管溶解引流術、神經內鏡微創手術等。小骨窗開顱血腫清除術損傷小、手術步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血效果較佳。醫學技術發展推動了神經外科微創手術在臨床上的應用，主要是利用神經內鏡通過人體自然的腔道或顱骨微骨孔，結合現代超聲、導航和立體定向等設備開展治療[2]?；诖?，本研究以2019年

5月—2022年5月期間高安市人民醫院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對象，探究神經內鏡微創手術與小骨窗開顱血腫清除術的臨床治療效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取高安市人民醫院2019年5月—2022年5月期間收治的60例高血壓腦出血患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。其中對照組中男性患者

17例，女性患者13例;血腫量36～61 mL，平均（46.36±2.37）mL;年齡54～68歲，平均（61.42±3.18）歲;高血壓病程8～12年，平均（10.63±1.18）年;格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分7～15分，平均（11.58±1.13）分。觀察組中男性患者19例，女性患者11例;血腫量35～62 mL，平均（46.54±2.41）mL;年齡55～69歲，平均（61.39±3.03）歲;高血壓病程8～13年，平均（10.84±0.31）年;GCS評分7～15分，平均（11.65±1.21）分。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。醫院醫學倫理委員會已同意開展本研究。

診斷標準：參照《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[3]，存在高血壓病史;存在不同程度的嘔吐、頭痛、

意識障礙、偏癱、失語等癥狀;行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查或頭顱CT檢查有腦實質內出血。

納入標準：患者病情與上述診斷標準相符;GCS評分>7分;已簽署知情同意書;屬于情緒激動時或活動中突然起病;瞳孔無變化[4]。

排除標準：其他原因導致的腦出血患者;孕婦及產婦;神志清醒、幕上出血量小者;腦干出血者;重度意識障礙并很快出現腦干癥狀者;發病前有肺、心、腎等嚴重全身系統疾病者;發病后血壓過高，藥物難以控制或伴有眼底出血者。

1.2 方法

對照組接受小骨窗開顱血腫清除術治療。給予患者全身麻醉，借助頭顱CT觀察血腫情況，確定血腫位置及血腫量，確定血腫最厚位置及其余與頭皮最近位置，切開長度為9～15 cm的弧形切口或直切口，依次將皮膚及帽狀腱膜層切開，沿切口內側將骨膜切開和剝離。采用電鉆鉆孔顱骨，采用血管鉗將顱骨內板碎片去除，采用銑刀將顱骨銑開，骨瓣大小3 cm×4 cm～5 cm×6 cm，將硬腦膜切開，切開時注意避開重要功能區及腦部血管區。顯微鏡下將皮質切開約1 cm，造瘺至血腫處，充分暴露手術視野，將血腫清除，進行電凝止血。清除血腫后檢查確認無出血點，將腦膜縫合，于硬膜外留置硅膠引流管。將骨瓣放回，逐層縫合手術切口，消毒切口。在術中需注意避免操作時側裂血管及損傷血管壁，不強求將附著在血腫壁上的少量血塊徹底清除，還需避免用電凝止血深部內側型血腫，以防術中發生大出血。

觀察組接受神經內鏡微創手術治療。對患者實施全身麻醉，幫助患者頭高腳低仰臥于手術床上。通過神經導航定位患者血腫部位、血腫量，確定刺穿部位、角度、深度。以刺穿點為中心，沿平行中線防線做直線切口，切口長度約4 cm，將頭皮切開并牽開，做約2 cm骨窗，將硬腦膜“十字”狀剪開。避開皮質血管，采用雙極電凝對局部皮質進行電凝處理。采用一次性微創腦手術套管沿術前設計的刺穿部位、角度、深度進行刺穿，待刺穿至患者血腫腔后，將內芯拔除，借助神經內鏡觀察血腫并完全清除。采用吸收性明膠海綿覆蓋止血，采用引流管進行常規引流，將手術切口逐層縫合。在實施神經內鏡微創手術時，需結合不同出血部位選擇手術入路，以最大程度減少對腦組織損傷為原則，遵循抵達病變路徑最短、非功能區、充分利用自然腔隙的原理。

術后給予2組患者常規鎮痛，并定期復查顱腦CT。

1.3 觀察指標

比較2組圍手術期指標、并發癥發生情況，于術前、術后1個月評估2組NIHSS評分、BI評分。（1）圍手術期指標。記錄切口長度、骨窗面積、血腫清除率、術中出血量、手術時間，血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。血腫量通過術前、術后采用CT平掃進行檢查。（2）NIHSS評分。量表包含意識水平、凝視、視野、面癱等方面的內容，共11個項目，總分0～42分，0～1分表示正?；蜈呌谡?，2～4分表示輕微損傷，5～15分表示中度損傷，16～20分表示中重度損傷，21～42分表示重度損傷，評分越高提示神經功能損傷越嚴重[5]。（3）BI評分。量表用于評估患者的日常生活能力，包括進食、穿衣、平地行走45 m、用廁所等內容，總分100分，61～100分、41～60分、21～40分、≤20分分別表示患者日常生活無、輕度、中度、重度需要依賴他人及完全依賴他人[6]。（4）并發癥發生情況。包含顱內感染、顱內再出血、肺部感染、消化道出血。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標

觀察組骨窗面積明顯比對照組小，手術時間、切口長度明顯比對照組短，血腫清除率明顯比對照組高，術中出血量顯著比對照組少（P<0.05），見表1。

2.2 NIHSS評分、BI評分

術前，2組NIHSS評分、BI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后1個月，觀察組NIHSS評分比對照組低，BI評分顯著比對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 并發癥發生情況

觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓嚴重時的并發癥之一。我國高血壓腦出血發病率占腦卒中患者的19%～48%[7]?；颊邫C體長期受高血壓影響，致使大腦小動脈管壁增厚，血管壁彈性下降。當患者體力勞動過度、情緒激動時，會引起血壓快速升高，導致腦血管破裂出血。開顱血腫清除術是臨床上治療高血壓腦出血的手術方式?？萍及l展促使臨床上出現了神經內鏡微創術、立體定位定向血腫清除術等新型手術方式，為高血壓腦出血治療提供了更多選擇。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，骨窗面積小于對照組，血腫清除率高于對照組，切口長度、手術時間均短于對照組。在趙朝輝等[8]研究中，相較于實施小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血，采用神經內鏡微創手術治療時切口長度、手術時間更短，骨窗面積更小，術中出血量更少，血腫清除率更高，與本研究結果相似，進一步表明高血壓腦出血患者采用神經內鏡微創手術治療療效顯著。神經內鏡微創手術是一種定位準確、操作簡便、療效明顯、無需開顱和輸血的手術治療方式，結合神經導航、術中超聲技術、顯微神經外科技術等，創傷小、血腫清除率高。該手術系統的定位原理基于數字化三維坐標體系，即空間任意一點的位置均可由三維定向坐標系統確定，根據矢狀面、水平面、冠狀面相互垂直時只能有1個焦點的原理，結合顱腦解剖結構，將患者頭顱置于一個三維定向坐標系統內，結合CT掃描所提供的立體參數，可以準確定位病變組織。神經內鏡微創手術可以全景化顯露手術視野，避免血腫殘留，有利于醫生在高清三維圖像中辨識活動性出血點，提高止血效果，減少術中出血量，降低二次出血風險。采用小骨窗開顱血腫清除術治療，雖然可以通過刺穿血腫引流的方式清除血腫，但該手術方式存在不足。例如手術深部光線較弱，一定程度上限制了醫生手術視野，影響血腫清除效果和止血效果，可能對腦組織造成損傷，繼而影響患者神經功能恢復。神經內鏡微創手術主要采用可操作性軟質鏡進行操作，可安全地將內鏡植入血腫腔，最大限度地清除血腫，減少術中出血量，保護神經傳導束，有助于患者術后神經功能恢復。

本研究結果顯示，術后1個月，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，而BI評分明顯高于對照組，提示采用神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血可以促進患者的神經功能恢復，改善生活質量。相較于小骨窗開顱血腫清除術，神經內鏡微創手術的手術時間較短且無需開顱，可避免腦組織暴露時間過長，引起腦神經和血管發生應激反應，出現腦血管痙攣現象，繼而影響患者術后神經功能恢復。神經內鏡微創手術可以在精準三維定位系統以及神經導航系統作用下拓寬醫生手術視野，減少腦損傷，繼而保護患者神經功能，有助于患者術后快速恢復生活自理能力[9]。大部分高血壓腦出血患者年齡較大，機體機能處于退行性狀態，手術創傷對患者術后恢復影響較大。相較于小骨窗開顱血腫清除術，神經內鏡微創手術對患者的創傷較小，有助于患者術后快速恢復。

本研究中，觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，提示采用神經內鏡微創手術治療可以減少并發癥發生，提高治療安全性。神經內鏡微創手術是利用神經內鏡，通過人體自然的腔道或者顱骨微骨孔，結合現代導航、超聲和立體定向等設備開展一系列中樞神經系統疾病的治療，可以充分利用神經內鏡提供的寬廣手術視野將神經內鏡深入手術區內，近距離觀察手術區域的解剖結構，可安全且徹底地切除病變組織并保留正常組織和結構，有助于恢復患者神經功能，還可明顯減少手術并發癥。小骨窗開顱血腫清除術只能做到粗略定位。神經內鏡微創手術可以精準三維定位，減輕傳統開顱手術對患者造成的損傷，還可降低手術的風險，應用于高齡體質較弱、顱內血腫量相對較少的患者優勢尤其明顯。該手術無需開顱即可完成，可減輕對患者機體的損害，降低并發癥發生率，有助于患者術后快速康復。

綜上所述，神經內鏡微創手術是有效清除高血壓腦出血患者血腫的治療方式，可以減小骨窗面積，減少術中出血量，縮短手術時間，恢復患者神經功能，改善生活質量，降低并發癥發生率。

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