冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人心臟康復(fù)的研究進(jìn)展

王 曼,李亞芳

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》指出,城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位為心血管疾病,其患病率及死亡率仍處于上升階段,防治心血管疾病勢(shì)在必行[1]。冠心病患病人數(shù)的逐年上升導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)病人例數(shù)也在逐年遞增。雖然近年來醫(yī)療技術(shù)不斷提高,我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)院內(nèi)病死率有所下降,但這些并不是治療終點(diǎn)。冠心病病人處于終身帶病的生存狀態(tài),反復(fù)發(fā)病、就診以及住院治療導(dǎo)致大多數(shù)病人出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降以及焦慮、恐懼等負(fù)性情緒問題,對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)及專家共識(shí)表明,以“運(yùn)動(dòng)”為核心的心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)治療通過改善病人生活方式,提高生活質(zhì)量,降低再入院率和死亡率[2-7]。本文就行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期心臟康復(fù)相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為護(hù)理人員開展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期心臟康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 心臟康復(fù)的起源及定義

自1952年Levine和Lown主張并對(duì)急性心肌梗死病人實(shí)行“椅子療法”代替臥床休息開始,大量研究證實(shí),心臟事件發(fā)生后病人的院內(nèi)早期活動(dòng)可明顯改善疾病預(yù)后。“運(yùn)動(dòng)處方”這一術(shù)語于1969年首次被世界衛(wèi)生組織(WHO)提出[2-7]。20世紀(jì)70年代西方國(guó)家開始嘗試為急性心肌梗死病人制訂早期康復(fù)方案,“心臟康復(fù)”的概念自此誕生。WHO 指出,“心臟康復(fù)”除運(yùn)動(dòng)鍛煉以外還包括多項(xiàng)干預(yù)措施,如行為干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)、疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)等,目標(biāo)是使心血管疾病病人機(jī)體、心理均達(dá)到最佳狀態(tài),回歸社會(huì),提高其生活質(zhì)量。20世紀(jì)90年代初,我國(guó)開始引入心臟康復(fù)的相關(guān)概念。

2 心臟康復(fù)的分期

2.1 美國(guó)對(duì)心臟康復(fù)的分期

2007 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)共同修訂了心臟康復(fù)以及二級(jí)預(yù)防指南[8],指南將心臟康復(fù)分為3個(gè)階段,即Ⅰ期康復(fù)(也稱為院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期康復(fù)(也稱為門診康復(fù)期)、Ⅲ期康復(fù)(也稱為院外長(zhǎng)期康復(fù)期)。其認(rèn)為,對(duì)在院病人開展Ⅰ期心肺康復(fù)護(hù)理有助于提高病人康復(fù)訓(xùn)練的積極性和依從性。

2.2 國(guó)內(nèi)分期

我國(guó)在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)情于2020年制定了《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》[5],其將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)分為3期,分別是急性期的Ⅰ期康復(fù),主要包括院內(nèi)康復(fù)期,涵蓋術(shù)前預(yù)康復(fù)、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)期間康復(fù)及術(shù)后病房康復(fù);Ⅱ期康復(fù),主要是門診康復(fù)期,從術(shù)后6周開始,包含36次課程,旨在幫助病人培養(yǎng)健康生活方式;居家的Ⅲ期康復(fù),主要幫助病人鞏固Ⅱ期康復(fù)效果,開展于病人的家庭或社區(qū)。

3 心臟康復(fù)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外研究起步早,“心臟康復(fù)”早已成為心血管疾病治療的重要組成部分,被AHA 和ACC作為Ⅰ級(jí)推薦寫入指南。國(guó)外心臟康復(fù)主要研究方向包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等,已形成較為系統(tǒng)的康復(fù)方案[9]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人康復(fù)方案主要是以運(yùn)動(dòng)為主,包含心理指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、消除危險(xiǎn)因素等方面的綜合性干預(yù)方法,主要療效指標(biāo)包括生活質(zhì)量、體力活動(dòng)、死亡率以及抑郁等。

3.1.1 心臟康復(fù)方案

目前國(guó)外關(guān)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人康復(fù)的最低要求標(biāo)準(zhǔn)為[10]“心臟康復(fù)”設(shè)置可以是住院、門診或混合設(shè)置,持續(xù)時(shí)間從12周到12個(gè)月不等。心臟康復(fù)方案屬于多學(xué)科多組分,應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),制訂個(gè)體化的康復(fù)方案,包括每周至少2次的運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)以及每周至少1次的危險(xiǎn)因素教育、飲食建議、心理社會(huì)指導(dǎo)和職業(yè)支持等。《歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南(2016 版)》[11]將運(yùn)動(dòng)鍛煉主要分為3種,分別為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練/肌肉力量、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)。指南建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間不少于每日30 min、每周5 d;行高強(qiáng)度訓(xùn)練時(shí)應(yīng)保持在每日15 min、每周5 d或二者組合執(zhí)行,持續(xù)時(shí)間不少于10 min。體力衰弱的病人不宜直接進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可行談話訓(xùn)練,一般10 min 左右。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析顯示,持續(xù)至少8~12周的有氧運(yùn)動(dòng)加聯(lián)合訓(xùn)練,能夠明顯提高病人心肌血運(yùn)重建術(shù)后的體能[12]。

3.1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括1年內(nèi)再入院率及死亡率和生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究表明,早期心臟康復(fù)可以明顯降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人1年內(nèi)再入院率及死亡率[12-14]。病人生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要是通過量表來實(shí)現(xiàn)的。健康相關(guān)生命質(zhì)量量表(SF-36)是一種通用的身心健康測(cè)量問卷,主要研究病人身體、心理和社會(huì)功能。它由36 個(gè)項(xiàng)目組成,涵蓋生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會(huì)功能(social functioning,SF)、情感職能(roleemotional,RE)、心理健康(mental health,MH)8個(gè)領(lǐng)域。該量表評(píng)價(jià)內(nèi)容全面,信效度良好,被國(guó)際生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(International Quality of Life Assessment)組織列為測(cè)評(píng)工具[15]。然而,SF-36包含項(xiàng)目過多,填寫問卷給病人和調(diào)查人員帶來了相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。SF-12量表則是在SF-36量表的基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)制成,將SF-36項(xiàng)目數(shù)量從36項(xiàng)減少到12項(xiàng),條目簡(jiǎn)單,病人只需不到2 min就能完成。SF-12量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.76,各維度系數(shù)為0.700~0.778,信效度良好,因此常作為評(píng)價(jià)生命質(zhì)量的優(yōu)先選擇[16]。既往研究證實(shí),SF-36和SF-12健康問卷作為生活質(zhì)量評(píng)估量表,均可有效地應(yīng)用于冠心病病人[17]。為了探討在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人生活質(zhì)量時(shí)SF-36 和SF-12健康問卷效果是否相當(dāng),Pacaric等[18]選取47例克羅地亞病人分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年用SF-36和SF-12評(píng)估病人生活質(zhì)量情況,證實(shí)可用SF-12代替SF-36評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人生活質(zhì)量。Pah等[19]通過對(duì)200例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用杜克焦慮抑郁量表(DUKE)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)和D 型人格量表(DS-14)有助于識(shí)別需要特殊心理護(hù)理的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人,并可作為更好的個(gè)性化康復(fù)方案的額外評(píng)估手段。此外,功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)(FIM)量表、心臟病病人生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)等也可用于心臟康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)借鑒及漢化評(píng)估量表時(shí)要注意中西方文化背景的差異,應(yīng)以我國(guó)國(guó)民的運(yùn)動(dòng)及生活習(xí)慣為基礎(chǔ)進(jìn)行跨文化調(diào)試。例如SF-12量表中原表將打保齡球、高爾夫作為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),國(guó)內(nèi)普及程度并不高,如直接漢化則會(huì)影響問卷的可靠性。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國(guó)心臟康復(fù)研究起步較晚,盡管至今已開展近30年,對(duì)于心血管疾病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理論和實(shí)踐尚處于探索階段,臨床醫(yī)護(hù)人員把重點(diǎn)放在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期的治療與護(hù)理上,盡管相繼發(fā)表了《中西醫(yī)結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)》《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》,目前在臨床中并沒有形成統(tǒng)一有效的心臟康復(fù)模式。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)注點(diǎn)主要放在急性期Ⅰ期康復(fù)方案的研究探索,主要可以分為兩個(gè)方向。一是借鑒西方國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)手段,對(duì)康復(fù)量表、運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行漢化和改良。王俊紅等[20]通過對(duì)心臟康復(fù)量表(Cardiac Rehabilitation Inventory,CRI)進(jìn)行漢化改良后能夠針對(duì)性評(píng)估心血管疾病病人康復(fù)需求。研究表明對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人行Ⅰ期心肺康復(fù)干預(yù),主要包括疾病相關(guān)健康指導(dǎo)、術(shù)前呼吸功能鍛煉以及個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案等能明顯提升其最大攝氧量(VO2max),從而提高病人活動(dòng)耐力以及心肺功能[21]。馮雪等[22]通過對(duì)病人進(jìn)行為期1周的心臟康復(fù)訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)可以提高病人的左心室射血分?jǐn)?shù)。王書鵬等[23]發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練能明顯減少病人術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。二是以“中西醫(yī)結(jié)合”為切入點(diǎn),融入傳統(tǒng)醫(yī)療方式。《中西醫(yī)結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)》[6]指出,太極拳、八段錦等均可提高冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人心肺功能。目前關(guān)于心臟康復(fù)存在問題主要有以下4點(diǎn):對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)不足;開展心臟康復(fù)的醫(yī)院占比低;參與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目的病人比例低,病人依從性差;尚未形成專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)[24-26]。結(jié)合我國(guó)冠心病患病率的國(guó)情來看,構(gòu)建系統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)心臟康復(fù)模式,推動(dòng)心臟康復(fù)全面發(fā)展迫在眉睫。

3.3 提高病人的依從性為國(guó)內(nèi)外亟需解決的共性問題

3.3.1 依從性現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外研究均表明,病人對(duì)心臟康復(fù)的依從性欠佳。葡萄牙只有8%的病人愿意接受心臟康復(fù),美國(guó)為20%~30%,歐洲為30%,加拿大約為34%[27-30]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性沒有相關(guān)報(bào)道,部分文獻(xiàn)研究的方向主要為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后服藥依從性以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)病人康復(fù)依從性[31-34]。

3.3.2 影響病人心臟康復(fù)依從性的因素

國(guó)內(nèi)外研究顯示,病人依從性低主要與年齡、性別、到醫(yī)院的距離/交通、醫(yī)療保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)[29-37]。英國(guó)的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示,老年人與女性參與心臟康復(fù)的依從性較低[30],這與國(guó)內(nèi)邱愛平等[31-32]的研究結(jié)果相同。考慮為病人年齡越大,接受新事物的能力差,觀念陳舊,認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)加劇疾病惡化;而且老年人行動(dòng)不便,或因路途遙遠(yuǎn),不愿意麻煩家人接送,拒絕心臟康復(fù)。男性病人依從性明顯高于女性,考慮女性由于要平衡家庭、工作,導(dǎo)致依從性低。Nakayama等[35]通過對(duì)9 019例病人利用地理分析得出,從病人家到醫(yī)院的距離越遠(yuǎn),依從性越低,兩者具有明顯相關(guān)性,這與郭佳茹等[33]的研究結(jié)果一致。祝海香等[34]的調(diào)查研究顯示,病人不參加心臟康復(fù)的原因中,經(jīng)濟(jì)因素占53.9%,醫(yī)保因素占74.2%。丹麥一項(xiàng)對(duì)1 229 例病人參加心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn),高收入水平的病人依從性更高[36]。此外,我國(guó)病人心臟康復(fù)依從性低還與醫(yī)務(wù)人員宣教不到位、康復(fù)模式和家庭支持情況有關(guān)[31-34,37]。

3.3.3 提高依從性的對(duì)策

近幾年對(duì)于提高病人心臟康復(fù)依從性的對(duì)策主要可以歸納為兩個(gè)方面:一方面是針對(duì)影響因素制訂相應(yīng)的干預(yù)措施。丹麥建立心臟康復(fù)數(shù)據(jù)庫并強(qiáng)制性登記冠心病病人(包含行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病人)康復(fù)信息,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人心臟康復(fù)的依從性及質(zhì)量。美國(guó)疾病控制中心和醫(yī)療保健中心通過合作的方式擴(kuò)大心臟康復(fù)的參與。此外,國(guó)外加大了針對(duì)依從性相關(guān)評(píng)估工具的研究,如2011年加拿大多倫多大學(xué)研制的心臟康復(fù)障礙量表(the Cardiac Rehabilitation Barriers Scale,CRBS)是第一個(gè)多層次衡量病人登記和參與心臟康復(fù)困難或障礙的量表,在葡萄牙、韓國(guó)、巴西等多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用。我國(guó)王俊紅等[38]對(duì)CRI進(jìn)行漢化改良,使其能夠有效評(píng)估病人的康復(fù)需求,以此提高病人依從性。而楊青等[39]也通過實(shí)施針對(duì)性宣教提高了老年病人心臟康復(fù)的依從性。另一方面為心臟康復(fù)模式的轉(zhuǎn)變。既往Ⅱ期康復(fù)無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外均在門診完成,而近年在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間,為病人提供基于門診的心臟康復(fù)越發(fā)困難,這使得研究者們開始探討新的康復(fù)模式。借助于信息化的飛速發(fā)展,基于醫(yī)院與家庭協(xié)同管理的心臟康復(fù)新模式——遠(yuǎn)程心臟康復(fù)成為近2年的研究熱點(diǎn)。遠(yuǎn)程心臟康復(fù)與門診康復(fù)效果相似,但可提高病人對(duì)心臟康復(fù)的依從性,從而改善冠心病病人的整體預(yù)后[40-44]。這主要與遠(yuǎn)程心臟康復(fù)可以居家完成,無交通因素且可降低醫(yī)療花費(fèi),減少家庭支出有關(guān)。以色列的一項(xiàng)回顧性分析顯示,對(duì)于遠(yuǎn)程心臟康復(fù)老年病人比年輕病人依從性更高[45]。我國(guó)也認(rèn)識(shí)到以醫(yī)院為中心心臟康復(fù)模式的缺陷,于2021年和2022年相繼發(fā)布了《醫(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》《中國(guó)心血管疾病病人居家康復(fù)專家共識(shí)》,以促進(jìn)居家心臟康復(fù)(home-based cardiac rehabilitation,HBCR)在我國(guó)的普及推廣,目前國(guó)內(nèi)正處于探索階段。

4 小結(jié)

心臟康復(fù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的產(chǎn)物,是近年來倡導(dǎo)的新概念、新理論,對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人有積極的作用。目前國(guó)內(nèi)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人對(duì)心臟康復(fù)的接受程度、參與性、依從性亟待提高,國(guó)內(nèi)學(xué)者可通過提高病人心臟康復(fù)認(rèn)知水平、分析阻礙其進(jìn)行心臟康復(fù)的影響因素等方面入手,采取有效措施提高其參與心臟康復(fù)的依從性,進(jìn)而改善其生存質(zhì)量。