老年人內在能力的研究進展

延芝麗,楊支蘭,翟艷萍,劉星宇,晉源媛,任崇嘉

近年來全球老齡化加劇,老年人口數量快速增長,老年人的醫療保健需求不斷增加,如何維護老年人健康所需的功能發揮,實現健康老齡化,成為全球亟待解決的問題。為應對當前老齡化難題,世界衛生組織(World Health Organization,WHO)在2015 發 布 的《關于老齡化與健康的全球報告》中提出內在能力這一新概念,并于2017年、2019年進一步完善,提供了老年人整合照護(ICOPE)快速篩查問卷,對內在能力概念進行了量化。內在能力作為老年人功能發揮的核心,早期評估并及時開展干預可極大延緩老年人功能的衰退,提高其生活質量,促進健康老齡化實現。

隨著年齡的增長、器官機能的下降以及生理功能的減退,老年人衰弱問題日益顯著。研究證實,衰弱是內在能力下降軌跡中的一個階段,內在能力可以充分反映機體的生理儲備,是身體彈性的高級綜合測量,內在能力的變化對于衰弱轉歸有重要價值[1]。鑒于此,建立以內在能力為核心的健康服務體系,及時全面地做好老年人的初級評估,篩查老年人脆弱性增加的原因并實施針對性干預計劃,將增強醫護人員對老年人個體功能狀態、生理儲備及脆弱性的掌握,從而根據老年人的年齡、疾病和偏好量身定制個性化干預措施,使得以疾病為中心的被動醫療服務模式轉變為以功能評價來實現疾病預防的積極模式[2]。通過內在能力評估實現動態的功能監測,捕捉老年人風險發生的關鍵轉折點,在減少不良健康結局、促進健康老齡化方面具有重要意義。因此,本研究對內在能力的相關概念、測評工具、研究現狀及影響因素進行綜述,以期為進一步開展老年人內在能力的相關研究提供參考依據。

1 內在能力相關概念

1.1 內在能力的概念

WHO 在促進健康老齡化中將老年人能夠在社區中擁有獨立生活的能力作為實現功能發揮的最高目標。為了幫助老年人維持功能發揮的穩定,2015 年WHO 在《關于老齡化與健康的全球報告》中提出了內在能力這一新概念,其內涵是個人在一生中可利用的所有身體機能和腦力的綜合,更加強調老年人功能的重要性,將以疾病為中心的護理模式轉變為以功能為中心的護理模式,期望通過優化內在能力來保持個人的最佳功能發揮狀態[3]。由于自然衰老過程及共病的增多,老年人功能發揮會隨年齡增長而下降。研究表明內在能力與老年人功能發揮密切相關,老年人群的內在能力和功能發揮均會隨時間增加而逐漸降低,但內在能力下降快的群體功能衰退更顯著[4]。因此,通過內在能力評估可以識別早期的功能衰退,增強醫護人員對個體功能發展軌跡和脆弱性的理解,進而根據年齡、疾病和偏好量身定制個性化干預措施。對于有效維護老年人功能發揮、提高老年人生活質量、延緩衰老進程有重要意義。

1.2 身體彈性

身體彈性是老年醫學領域的一個新概念,它被定義為一個人在受到嚴重健康壓力后抵抗衰退或從功能衰退中恢復的能力。身體彈性與內在能力緊密相關,Chhetri等[5]的研究指出身體彈性的前決定因素包括年齡、心理社會因素、健康行為、遺傳和疾病,而這些因素對身體彈性的影響是通過內在能力來調節的。這表明生理儲備在個體功能恢復中發揮關鍵作用,而內在能力可以充分反映機體的生理儲備,是潛在生理儲備的高級綜合測量。國外一項研究發現,最大耗氧量和運動耐受力每年均下降近1%,表明隨著年齡的增長,生理儲備與內在能力的下降有很強的相關性。因而有必要將內在能力納入社區初級健康評估,用于預測不良結局風險,把握風險發生的關鍵轉折點,提高老年人復原力及增強身體彈性。

1.3 衰弱

衰弱被定義為一種年齡相關的醫學綜合征,由多種原因引起,會對個人的穩態儲備產生負面影響。衰弱與內在能力是兩個相似但又有所不同的概念[6]。兩者相似之處在于,都是基于多學科服務的全面評估和跟蹤來管理老齡化個體,都側重于促進以人為中心的護理模式的發展,并通過評估來提供定制的護理計劃,以減緩、阻止,甚至扭轉功能衰退。此外,某種程度上內在能力可看作是衰弱進一步優化后的概念,對內在能力的評估可實現對老年人衰弱的預測[7]。但兩者又各具特點,內在能力強調的是個人的儲備,主要用于隨著時間的推移而進行的縱向評估。衰弱是隨著年齡增長而積累的赤字,主要用于橫斷面評估。且衰弱更側重于通過疾病來實施干預,而內在能力的內涵更側重于功能而不是缺陷,能夠通過簡單的篩查問題迅速判斷老年人的健康狀況,評估更為快捷,有利于醫療資源相對缺乏的國家及地區使用、推廣。

2 內在能力測評工具

2.1 評估工具

WHO 在2019年發布的老年人整合照護指南中完善了內在能力的多維評估,將其劃分為運動能力、活力狀況、感覺能力、認知能力、心理狀況5 個維度[8]。目前,國內外關于內在能力的評估研究較少,其評估工具較為有限。內在能力的評估主要采用以下兩種方式:1)使用WHO 在2019年發布的基于《國際功能,殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理論模式構建的老年人整合照護篩查工具(ICOPE),該工具共有9個條目,任一條目評估受損者,定義為內在能力受損。該工具通過9個簡單問題來進行內在能力的評估,在初級衛生保健服務中使用便捷,能夠快速定位老年人內在能力的短板維度,目前多用于大樣本橫斷面研究中。但評估數據無法量化,不利于研究的進一步開展。2)WHO針對內在能力每一維度提供了推薦使用的評估工具,各維度在單獨評估方面都有較為成熟的工具,多項研究將各維度推薦的評估工具進行組合使用,通過各個域的評分創建復合內在能力指數或把每個域的子評分通過算術和、平均值進行組合,進而得出內在能力的整體評分。目前的研究在運動維度、活力維度、認知維度的評估較為統一,多使用簡易體能狀況(Short Physical Performance Battery test,SPPB)、微型營養評定法(Short-Form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)、簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)進行評估,但在感覺與心理維度評估中使用的工具差異較大。目前的內在能力評估存在不同研究中測量工具和過程差異較大的問題,各子域之間無法進行合并,數據相對孤立,且缺乏不同能力等級的劃分標準。此外,具體運用過程中問卷繁多,評估時間長,而老年人易于疲勞,實際使用起來較為困難[9]。

綜上所述,目前國內外缺乏較為全面科學的內在能力綜合評估量表,評估內在能力的測量工具和過程差異較大,影響對老年人內在能力狀況的判斷及不同能力等級的劃分,因此急需構建老年人內在能力評估量表,為老年人初級健康評估提供切實可行的工具。

2.2 生物學標志物

最新研究顯示,某些生物學標志物與內在能力密切相關,及時發現并監測此類生物學標志物一定程度上能夠延緩內在能力的衰退,可以作為內在能力評估的輔助工具。Giudici等[10]對1 516名存在認知下降風險的非癡呆社區老年人進行5年隨訪,研究發現低級別炎癥(LGI)和高同型半胱氨酸血癥(HHcy)均與老年人的內在能力受損有關。Lin等[11]的研究也證實了這一點,發現較高的同型半胱氨酸可為早期識別低內在能力風險提供臨床意義。以上研究均表明低水平內在能力可能與炎癥、營養密切相關,特定的生物學標志物可以作為內在能力損傷的早期預測因素。鑒于此,Giudici等[12]對社區老年人進行多不飽和脂肪酸omega-3的補充,omega-3有顯著的抗炎作用,但研究發現長期補充omega-3 對內在能力無顯著影響。Beard等[13]的研究測量了脫氫表雄酮和胰島素樣生長因子,將生物學標志物作為活力評估的一部分,用以驗證內在能力在老齡化縱向研究中的結構和預測價值。因此,生物學標志物與內在能力之間的關系有待進一步研究。在構建內在能力評分時,使用完整的驗證量表、基于功能的測試和生物標志物可以減少測量誤差,生物學標志物可以作為臨床環境中內在能力測量的重要補充。但由于此類潛在生物學標志物需要長時間、多樣本的分析檢驗,相關文獻較少,尚缺乏明確的證據,需要未來進一步的研究驗證。

3 內在能力研究現狀

3.1 調查性研究

國內外的橫斷面研究顯示,社區老年人內在能力受損情況普遍存在。國外對于內在能力的研究開展較早,主要聚焦于大樣本的社區老年人橫斷面研究。墨西哥的一項大樣本橫斷面研究顯示,87.8%的個體內在能力受損,其中活動能力維度的受損頻率最高,達47.6%[14]。Prince等[15]對8個國家的17 031名參與者進行了基線調查,研究發現只有30%的參與者內在能力完好。表明當前老年人的內在能力狀況普遍受損,內在能力水平有待提高。我國學者也對內在能力這一熱點問題進行了積極探索。Ma等[16]基于中國人口的代表性樣本調查發現,39.9%的老年人存在內在能力下降狀況。Leung等[17]對北京304 名社區高齡老年人進行了篩查,研究顯示72.7%的老年人存在內在能力受損。上述研究揭示了我國社區老年人的內在能力整體水平較差,老年人健康形勢堪憂。在特定人群研究中,黃寶豐等[18]的研究表明老年高血壓病人內在能力下降與共病數量≥2種、24 h收縮壓標準差、24 h收縮壓變異系數顯著相關。黎美蘭等[19]研究發現,收縮壓、血管病變長度和內在能力評分均是老年急性冠狀動脈綜合征病人預后的獨立危險因素,表明內在能力與老年人健康和福祉方面具有高度相關性。

目前國內外內在能力相關的縱向研究主要集中于考量內在能力與不良健康結局的關系,證實了內在能力與老年人健康間的高度相關性。法國一項5年隊列研究顯示,老年人的內在能力隨著增齡呈逐漸下降趨勢,且內在能力的下降與慢性炎癥水平密切相關[20]。Beard等[21]對2 560名社區老年人進行2年隨訪后發現,內在能力與不良健康結局有直接關系。此外,研究證實內在能力與老年人死亡風險相關性極高,Charles等[22]對604名養老院老年人的3年隨訪顯示,平衡能力和營養評分每增加一個單位,死亡概率和跌倒風險就會分別降低12%和4%。Zeng等[23]的研究發現,入院時內在能力的損害可以預測老年住院病人的不良健康結局,包括新的日常生活能力依賴及出院后1年的死亡率。以上研究揭示了內在能力評估能夠有效預測老年人的功能衰退和發生不良預后的風險。

綜上所述,國內外研究均顯示老年人內在能力受損情況普遍存在,且內在能力的下降與功能衰退、不良結局密切相關。橫斷面及縱向研究中均有對內在能力影響機制的探索,但研究主要從公共衛生及流行病學角度出發,重點分析大樣本老年人群中社會人口學、疾病因素對內在能力的影響,缺乏對于可干預的護理因素的探索;此外研究多聚焦于分析靜態指標對內在能力的影響,缺乏對動態變化敏感指標的探究。因此,未來應開展縱向研究分析內在能力縱向發展軌跡及其變化機制,明確定位功能受損的短板維度,確定最佳介入時機及靶點,以功能為中心形成綜合性干預策略。

3.2 干預性研究

目前國內外研究中內在能力的干預試驗較少,干預方向主要分為3個方面:第一方面是通過多功能領域干預來改善老年人的內在能力,旨在通過促進身體活動、健康營養和心理健康來改善或維持內在能力。Inzitari等[24]通過基于能力的多領域干預來改善社區老年人的身體活動,目前尚無具體研究效果的報道。日本的一項單盲隨機對照試驗比較了有氧訓練、阻力訓練和聯合訓練計劃,研究表明運動訓練可以改善老年人的內在能力[25]。第二方面,最新研究顯示慢性炎性的一些生物學標志物與內在能力相關,及時發現并監測此類生物學標志物一定程度上能夠延緩內在能力的衰退。因此,研究設計通過為老年人補充有降低慢性炎癥效果的食物或藥物來觀察內在能力的變化狀況。omega-3具有顯著的抗炎作用,Giudici等[12]對社區老年人進行omega-3的補充及多功能領域的干預,但研究發現長期補充omega-3對社區老年人內在能力無顯著影響。第三方面,日本學者對老年人飲食模式與內在能力軌跡之間的3年前瞻性研究發現,“蔬果”和“富含蛋白質”的膳食模式與內在能力變化呈正相關,“糖脂”膳食模式與內在能力變化呈負相關[26]。因此,對飲食結構進行干預調整,期望通過增強老年人內在的活力和運動能力,進而改善內在能力。Lim 等[27]為59名老年人進行了4個月的植物性膳食補充,研究發現健康飲食增強了內在的活力和運動能力,從而促進了老年人的功能發揮。

但當前針對內在能力干預的臨床研究較少,且缺乏對最佳干預時機及內在能力明顯變化原因的探索。因此,后期需要進一步開展縱向研究,分析具體原因,有效地預測老年人功能衰退風險,建立內在能力下降的應對策略,幫助社區醫務工作者在老年人內在能力下降的早期階段根據其年齡、疾病和偏好量身定制個性化干預措施,延緩功能衰退,提高老年人生命質量。

4 內在能力的影響因素

4.1 社會人口學因素

社會人口學因素是影響老年人內在能力的重要因素。Lu等[28]研究表明,年齡較大、女性、受教育程度較低以及患有更多慢性疾病與內在能力較低有關。劉碩[29]的研究顯示,男性的內在能力明顯優于女性,這與女性肌肉力量、運動能力的衰退密切相關。Leung等[17]研究發現,性別對內在能力無顯著影響。可見目前性別對內在能力的影響尚有爭議,未來需要進一步研究驗證。此外,李春玉等[30]的研究發現,受教育程度及經濟狀況也會影響老年人的內在能力。農村老年人受教育水平相對較低,社會參與較少,留守情況較多,這些因素可能會對農村老年人的認知能力、社會交往產生負面影響。而良好的經濟基礎、家庭陪伴是物質與精神支持的重要來源,有助于老年人身心功能的維持與發展。綜上所述,社會人口學因素與內在能力水平緊密相關,但目前社會人口學因素的探究尚不全面。因此,未來在開展內在能力影響機制研究時要進一步細化社會人口學因素,為精準構建內在能力干預策略提供靶點和管理切入點。

4.2 鄰里環境

鄰里環境友好在促進老年人健康方面有重要作用,最新研究顯示,鄰里環境與內在能力密切相關。Lu等[28]發現,鄰里物理環境的改善能夠延緩老年人內在能力及功能發揮的下降,特別是200 m 緩沖區內的綠地以及帶有500 m 緩沖區的休閑設施和公共交通的可用性減弱了功能發揮的下降趨勢。新西蘭的一項縱向研究發現,鄰里環境和內在能力相互作用,影響老年人的生活質量。究其原因,主要是老年人的生活活動空間縮小,他們傾向于更多地依靠周圍環境進行日常活動,因此適當增加綠地面積、提供更多的休閑和公共交通設施能幫助老年人保持積極的生活方式,改善其內在能力;而醫療保健設施的可及性與老年人更健康的生活方式、預防性醫療保健利用率和慢性病管理有關,便利的醫療環境有助于改善老年人健康狀況,進而提高其內在能力。未來需進一步開展研究,揭示鄰里環境與內在能力之間的關系,為內在能力評估量表的完善和干預方案的合理構建提供更多證據,同時也為城市建設中住宅小區周邊綠地面積、土地利用類型及公共設施的合理規劃提供參考。

4.3 疾病相關因素

最新研究表明,慢性病與老年人內在能力密切相關,低內在能力水平將會嚴重影響老年人的功能發揮和生活質量。Gutiérrez-Robledo等[14]的研究結果顯示,墨西哥老年人內在能力水平下降與慢性病、就診次數顯著相關。Ma等[16]基于中國人口的代表性樣本調查發現,尿失禁、便秘、慢性阻塞性肺疾病和骨關節炎與老年人內在能力的下降有關,維持老年人內在能力需加強慢性病自我管理。黃寶豐等[18]的研究顯示,老年高血壓病人內在能力下降與共病數量≥2種顯著相關。可見,內在能力水平與共病數量、服藥種類、慢性病自我管理密切相關。但目前內在能力的研究人群較為局限,多為社區老年人。針對慢性病老年人群的研究較少,且不同慢性病人群間的內在能力差異尚不清晰,今后可對常見慢性病人群的內在能力展開探究,捕捉內在能力較差的類別,為開展針對性干預提供依據。

4.4 生活方式

生活方式的不同也會對老年人的內在能力水平產生影響。有不良生活習慣的老年人更易出現內在能力的下降,Ma等[16]的研究顯示,吸煙、飲酒、運動量較少的老年人群更易發生內在能力的下降,內在能力的改善應側重于糾正不良生活相關因素和改善負面社會因素中。李春玉等[30]的研究也證實了這一點,內在能力水平高的老年人往往采用積極的生活方式,對健康管理有較高的控制能力。此外,研究發現不同飲食模式下老年人群的內在能力存在顯著差異,采用健康飲食模式的老年人內在能力較高。Huang等[26]對日本60歲及以上的社區老年人群進行了3年的前瞻性研究,發現飲食模式與內在能力發展軌跡之間存在關聯,水果、蔬菜和富含蛋白質的飲食模式與內在能力變化呈正相關,而糖和脂肪的飲食模式與內在能力變化呈負相關。Yeung等[31]對3 730名社區老年人進行橫斷面調查,研究結果顯示不同飲食模式與內在能力的高低相關,且男性的關聯度高于女性。可見飲食模式通過攝入營養素的不同使老年人群的營養狀況產生差異,是內在能力的重要影響因素。但目前生活方式和內在能力的相關性研究較少,主要集中于不良生活習慣、飲食習慣與內在能力關系的探究,未來需深入探討不同生活方式對老年人內在能力的作用機制,為內在能力的干預提供切入點。

5 小結與展望

內在能力作為一種以功能為中心對老年人進行評估的新概念,是健康老齡化模型構建中的重要組成部分,對于促進老年人健康與福祉、推動健康老齡化具有重要意義。針對老年人內在能力研究中存在的問題,我國未來開展的研究可圍繞以下幾方面進行:1)構建老年人內在能力評估量表,檢驗其信效度,并進一步做實證研究;2)進一步開展縱向研究,捕捉內在能力發生明顯變化的關鍵節點及其作用機制;3)進行內在能力的干預性研究,并評價其干預效果,優化內在能力應對策略。