圍手術期中醫證候虛實變化研究進展

梅勝錦,高 娜,趙 萌,余偉杰,陳繼鑫,賈易臻,劉愛峰

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381;3.天津市和平區中醫醫院,天津 300052)

“證候”一詞最早見于隋代楊上善撰注《黃帝內經太素·卷第十七證候之一》,為中醫學特有名詞,證候是對疾病某一階段癥狀體征等綜合表現的描述,是疾病外在表現和內在本質的特定概括,中醫臨床治療手段湯藥、針灸、推拿等均離不開證候的指導,同時證候也是中醫臨床療效評價的重要結局指標之一,所以證候研究是中醫藥領域的研究熱點,目前對證候的研究包括統計方法學、切入點探討、臨床研究方法、臨床療效評價方法等[1-2]。中醫辨證方法主要包括臟腑經絡辨證、六經辨證、八綱辨證等,而八綱辨證是最基本的辨證綱領,依照整體觀念可對一切證候進行辨識,從虛實角度觀察圍手術期患者治療前后的證候演變規律,能夠為術后診療策略的調整提供參考依據,同時也能了解貫穿疾病全程的基本病機,對術前疾病的診斷和評估,術中輔助手術的開展以及術后準確辨識患者的中醫病理狀態,指導患者康復均有較高的臨床意義。本文總結不同領域疾病圍手術期證候虛實變化情況,以期為患者圍手術期的治療與康復提供參考依據。

1 心血管疾病圍手術期證候變化

心血管疾病主要以冠心病為大類,其又分為心絞痛和心肌梗死等不同亞型,中醫病名大多歸于“胸痹”“真心痛”等,醫圣張仲景提出“陽微陰弦”理念解釋胸痹心痛的病機,“陽微”可理解本虛,即機體氣虛、陽虛等;“陰弦”即為邪實,包括血瘀、痰濁等有形實邪[3]。心血管疾病病機本虛標實,通過手術介入直接作用于血管,通利血脈,人為祛除標實的病理因素,術后多以虛證為突出,病機以氣虛血瘀為主要,治療宜補虛通絡,活血化瘀[4]。謝婷婷等[5]經聚類分析法研究經皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)治療后患者中醫證候分布規律,結果顯示PCI術后隨時間推移,實證占比減少,虛證增多,術后患者證候隨時間的延長呈動態演變,證候由實向虛轉化,虛證及虛實夾雜證候比例增多。另有研究[6]調查經冠脈造影術確診的冠心病患者行經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術及支架植入術后,心血瘀阻證、痰濁痹阻證、陰寒凝滯證均較少,氣陰兩虛證、心腎陽虛證均增加,術后證候分布呈虛化趨勢,由“標實”為主的“本虛標實”病機向以“本虛”為主的“本虛標實”病機轉化。陳浩等[7]統計100例冠心病患者PCI術后證候,發現經介入治療后,仍以氣虛、血瘀、痰濁等為主要的病機,但痰濁、血瘀等實證較術前有所減少,氣虛、陰虛、陽虛等虛證較術前有所增加。馬東冉[8]觀察206例冠心病支架植入術患者術后4周的證候,常見證型有氣虛血瘀證、痰濁閉阻證、氣陰兩虛證,以氣虛血瘀證頻率最高,總體本虛特點更突出,以氣虛最明顯,標實證以血瘀、痰濁證居多。張敏等[9]采用橫斷面調查方法對547例行冠狀動脈支架術的冠心病患者進行證候調查,結果顯示較術前相比,術后8 h除陰虛證外各證候要素均下降,陰虛證術后8 h較術前上升11%。王傳池[10]經文獻挖掘后發現冠心病經介入術后除氣滯比例升高外,總體證候由實轉虛,血瘀、熱蘊、內毒比例較術前下降,氣虛、陽虛比例明顯升高,其又通過臨床觀察發現PCI或冠狀動脈搭橋術后,隨著隨訪時間延長,血瘀證、痰濕證比例逐漸降低,氣虛證、陽虛證比例逐漸升高。

冠心病作為重點心系疾病,術后血瘀、痰濁等實證多能得以緩解,而虛證氣虛、陰虛、陽虛等多加重,術后治療應重在“補虛”,輔以瀉實,梁君昭認為冠脈支架術后易發心絞痛,原因在于手術屬“破血”之法,易耗傷正氣,術后氣機升降失常,血運無力,最終瘀阻心脈,不通則痛,所以術后應重視脾胃的樞紐作用,重在扶正通絡、應善用藥對調理臟腑氣機、以達到祛瘀化濁之功[11]。

2 腫瘤疾病圍手術期證候變化

中醫認為腫瘤發病的基本病機為正虛邪實,臟腑功能失調,而發病的必要條件為癌毒[12],癌毒停滯于臟腑,損傷臟腑功能,阻礙氣機升降,結水為痰,停血為瘀,痰瘀毒互結成有形腫塊,通過手術干預,切除有形腫物,祛除癌毒,術后理氣健脾,扶正補虛固本,調整患者體質,增強免疫力,促進恢復,減少腫瘤復發和轉移。陳晶等[13]隨訪182例Ⅲ期胃癌患者術后中醫證型發現,術后中醫證型以虛證多見,證型占比由高到低依次為胃陰虧虛證、脾腎陽虛證、肝氣犯胃證、氣血兩虧證、痰瘀互結證、濕熱內蘊證。陳梅等[14]探討93例宮頸癌手術患者中醫證候變化,術前、術后2 h以及術后7 h實證分別為56、21、8例,虛證為7、33、69例,患者圍手術期證候由濕、熱、瘀等實證逐漸轉化為脾腎兩虛、氣陰兩虛證。國內學者[15]對非小細胞癌患者圍手術期中醫證候的調查發現,術后單純實證明顯減少,多表現為虛實夾雜證,虛實夾雜證候情況也隨時間延長呈下降趨勢。同樣有學者[16]研究不同GFR基因狀態的肺腺癌圍手術期證候演變,發現野生組肺腺癌患者,術前脾虛痰濕證占比最高為44.82%,術后1 d脾虛痰濕證占比仍最高,但術后3 d以及7 d氣陰兩虛證占比逐漸增高并成為術后主要證候,可見GFR基因為野生型的患者術前辨證以虛實夾雜證為主,術后以虛證為主。王棟等[17]調查145例腎細胞癌術后患者發現,術后患者中醫證型以脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證最為常見,占全部證候的67.58%,證型分布按頻次從高到低依次為：脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、濕熱下注證、脾腎陰虛證、肝郁腎虛證、瘀毒互結證、痰濕蘊結證。趙春英等[18]觀察100例乳腺癌患者圍手術期中醫證候特征,發現術前患者證候以肝郁為主,術后第1天及第6天分別以氣血虧虛及心脾兩虛為主。司徒紅林等[19]分層聚類501例乳腺癌患者圍手術期臨床癥狀,經專家討論最終確定乳腺癌患者術前1 d證型為肝郁痰凝兼腎虛,肝郁血瘀及沖任失調兼肝郁;術后1 d證型為脾胃虛弱,氣陰兩虛,濕困脾胃;術后3 d證型為脾胃虛弱,濕困脾胃,氣血兩虛;術后6 d證型為脾胃虛弱,氣陰兩虛,濕困脾胃。初步認為乳腺癌圍手術期辨證分型,術前以實證為主,術后以虛證為主,王靜等[20]具有同樣的觀點,認為乳腺癌術前證候多屬郁證,術后多為虛證。

中醫藥對腫瘤疾病有特有的診療體系,在對腫瘤的定義、理解腫瘤的病因病機以及中醫對腫瘤的治療等方面均具特色[21],中醫通過整體觀念和辨證論治、病證結合、隨證遣方,把抗癌祛毒作為貫穿疾病全程的治法,同時把扶正固本作為治療的關鍵[22],有學者[23]在癌毒病機理論的基礎上,結合臨床實踐提出溫滋解毒法,以溫陽溫補的藥物扶助陽氣,以滋陰、養血、生津、填精等作用的滋潤藥物補益氣血,以達到氣血陰陽平衡,恢復臟腑功能,增強患者體質的作用,使正氣存內,邪不可干。

3 骨傷疾病圍手術期證候變化

在骨傷領域,對于圍手術期證候演變的研究主要集中在膝骨性關節炎(KOA),KOA屬于中醫“痹癥”“骨痹”“筋痹”范疇,其基本病機為肝腎虧虛、筋骨失養。高齡患者年老體衰,易感外邪,風寒濕雜至于關節,導致氣血瘀滯,經絡不通,術后宜滋補肝腎,活血舒筋通絡。林大鵬等[24]觀察80例老年全膝關節置換術(TKA)后患者中醫證候變化情況,其中血瘀證貫穿圍手術期全程,術前患者證候以氣滯血瘀證為主,術后以氣虛血瘀證多見,同時腎虛血瘀證以及氣血兩虛證比例術后同樣升高,可見此類患者早期證候以瘀證為主,術后逐漸演變為虛證及瘀證。劉振峰等[25]調查372例接受TKA的KOA患者在圍手術期的臨床癥狀,參考傳統證候命名方式,經聚類分析并結合院內中醫骨傷名老專家經驗及課題,得出復合證型,其中腎虛證是貫穿整個圍手術期的主要證素,術前以寒濕阻滯證為主;術后1周以氣滯血瘀證為主;術后2周以脾虛氣滯證為主;術后3周以脾腎虧虛證為主,由實證逐漸演變為虛實夾雜最后以虛證為主。羅嘉旋等[26]探討149例KOA患者TKA圍手術期的證型演變規律,結果顯示術前氣滯血瘀證(40.3%)最常見,術后氣虛血瘀證(36.2%)居多,體現術后較術前有從實轉虛趨勢。另外有國內學者[27]研究KOA患者手術前后證候,結果顯示術后2周至3個月內證型以氣血虛弱證為主,術后3個月后證型以肝腎虧虛證為主,可見術后以虛證為主要證候。另有學者[28]觀察100例老年股骨頸骨折患者圍手術期的證候情況,術前患者證候以實證為主,占比68%,實證患者在術后1、3、7 d較術前1 d分別減少18%、23%、24%,虛證在術后第1、3、7天較術前1 d分別增加10%、12%、14%,整個圍手術期中醫證型存在由實向虛的轉化趨勢。

骨科領域目前關于圍手術期證候的研究主要集中于TKA,重點針對KOA患者,手術糾正下肢力線,疏通氣血,祛除相關病理產物,針對其病機術后應注重補益肝腎,益氣養血,經相關學者文獻調查研究中藥應以黃芪、甘草、淫羊藿、杜仲、當歸、熟地黃、白芍、枸杞等為主[29]。然而,骨傷科其他常見疾病如腰椎間盤突出癥等,尚未有學者進行高質量的臨床證候規律觀察,未來仍需開展相關研究。

4 腦血管疾病圍手術期證候變化

中醫對腦血管疾病的定義多歸于“中風”,《黃帝內經素問·風論》曰：“風者,善行而數變”,風邪所致病者,病證多變化萬千,治療當以平肝熄風、化痰活血通絡。劉海琴等[30]觀察86例癥狀性頸動脈狹窄患者支架置入術(Carotid artery stenting,CAS)前后中醫證型的變化規律,發現血瘀證是貫穿整個圍手術期的證候,而痰濕證(76.7%)為術前主要證候,CAS術后1周后痰濕證所占比例明顯降低,氣虛證(80.2%)升高,成為術后主要證候,可見CAS術后以氣虛證為主。劉昌亞等[31]觀察顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者手術前后中醫證型,發現患者術前中醫證候以風、火熱、痰、血瘀等實證為主,術后以氣虛、陰虛陽亢等虛證為主。基于類似研究表明[32]動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術前及術后早期主要表現為以風火痰瘀等實證,術后后期主要表現為氣虛痰瘀證等本虛標實證。另外國內有學者[33]研究慢性硬膜下水腫患者圍手術期中醫證型演變規律,結果顯示患者術前及術后早期中醫證候主要表現為實證,以痰濕證、血瘀證、痰瘀互結證為主,術后2周實證比例顯著下降,主要表現為氣虛證、氣虛血瘀證等虛證及虛實夾雜證。

針對腦血管疾病,手術消除了瘀血、痰濁等有形病理因素,一定程度上平息內風,但同時也襲擾清竅,導致腦髓元氣受損,所以治療應以扶正培本為主,輔以清熱滌痰、祛瘀排毒,用藥首選補陽還五湯加減[34]。

5 其他疾病圍手術期證候變化

沈翰超[35]探究慢性鼻竇炎患者圍手術期的中醫證型,發現患者術前、術后第1～7天均以膽腑郁熱證、脾胃濕熱證等實熱證型為主,證型變化不明顯,術后第7天為證候由實轉虛的轉折點,從術后第7天開始脾虛證與肺氣虛寒證型病例數明顯增加,膽腑郁熱證與脾胃濕熱證病例數開始下降,直至術后第14天實虛比例才趨于穩定。劉石勇等[36]調查174例行輸尿管鏡取石術的尿石癥患者中醫證候,術前及術后1周證候以濕熱證、血瘀證等實證為主,虛實夾雜,實多虛少,術后2周則以腎氣虛、腎陰虛等虛性證候為主,實性證候比例明顯降低,隨病程延長,證候由實向虛演變。張軍會等[37]發現262例腎結石患者手術前純虛證和純實證占比分別為32.82%和41.98%,術后1個月53.82%患者表現為空白證素,余下患者純虛證占比54.54%,純實證占比23.97%,術后1個月虛實轉變明顯。李小燕[38]研究126例子宮內膜異位癥(EMS)患者手術前后證候演變,發現EMS術前以氣滯血瘀證為主要證型,以實證為主,術后氣滯血瘀等證素均減少,脾虛氣虛等證素顯著增加,術后以虛證及虛實夾雜證為主。基于另一相同研究[39]表明,子宮內膜異位癥患者術前以氣滯血瘀等實證為主要證候,術后實證明顯減少,氣虛血虛增多,術后證型以虛證為主。

6 小 結

證候的變化,可以反映病勢的發展和轉歸,預測疾病走向,及時進行針對性治療,控制病情,防止疾病惡化,進而提高中醫辨證論治的主動性、預見性和針對性[40-42],從虛實角度觀察不同疾病圍手術期中醫證候演變,可以發現術前以實證或虛實夾雜證為主的疾病,術后實證大多降低,或虛證更為突出并作為術后主要證候。在疾病的發生發展過程中,正氣逐漸衰退,通過手術的外力,雖一定程度上祛除邪實,但本虛證候大多難以改善,再加上手術乃金刃所傷,手術改變了局部組織及臟腑的結構,祛邪但也傷正,“本虛”進一步加重,需要中醫藥精準調護。目前為止研究圍手術期中醫證候演變規律的文章尚顯不足,而且其中存在許多爭議問題,如疾病證型診斷標準不一,臨床證型診斷過于主觀,臨床醫師辨證水平參差不齊,部分前瞻性研究臨床樣本量較少,證候規范化更是有待商議,未來需進一步深入,開展大樣本、多中心、高質量證候規律研究,延長隨訪時間,促進證候研究的規范化和現代化,提升證候作為中醫臨床療效評價標準的可靠性,進而指導臨床遣方用藥,使臨床診治更加準確、高效。