基于“火郁發之”探討巨噬細胞極化在燒傷創面愈合中的作用

鄧顯光,范洪橋,劉麗芳

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙410021)

燒傷是因熱力損傷作用于人體引起的一種局部或全身急性損傷,是臨床極為常見的意外傷害之一,且在我國一些偏遠和工業化地區燒傷發病率呈上升趨勢。燒傷不僅給患者帶來了巨大的經濟負擔,其所帶來的疼痛、容貌改變以及肢體功能缺陷等在精神和生理上也給患者造成難以承受的痛苦[1],并且重度燒傷常伴休克、敗血癥等并發癥,造成生命威脅[2]?，F代醫學治療燒傷不分創面愈合階段,不論創面深淺,均使用生長因子或手術植皮,不僅導致并發癥增多,且費用高昂。中醫藥通過中藥內治結合外治在燒傷創面止痛、抗炎、促愈、減少瘢痕增生等方面均發揮了重大作用,不僅操作簡便且價格低廉、藥效頗佳[3],取得了一定的臨床效果[4-6]。

燒傷在中醫中屬于“火燒瘡”“湯火瘡”“水火燙傷”等范疇,認為此病多因熱力火毒外犯肌表,內伏肌腠,而致經絡阻塞,氣血凝滯,熱盛肉腐[7]。燒傷為火熱之毒郁于肌腠不得外達而成,而在《黃帝內經》中明確提出“火郁發之”治療原則,為燒傷診療奠定了理論以及臨床基礎。目前研究發現巨噬細胞極化與燒傷創面炎癥、促愈、疤痕等方面密切相關[8-9],而將巨噬細胞極化與中醫學結合研究發現,巨噬細胞極化對燒傷創面的調節作用與中醫“火郁發之”理論有著高度相似之處?；诖?本文從“火郁發之”理論出發,結合巨噬細胞極化現代調控燒傷創面愈合理論機制,為中醫藥診療燒傷創面愈合提供理論依據,為臨床治療、科學研究提供新思路。

1 巨噬細胞極化

巨噬細胞是人體重要的免疫細胞之一,在創面修復過程中發揮重要作用[10]。巨噬細胞具有較強的可塑性,當巨噬細胞被不同因素誘導或特定環境刺激時,巨噬細胞M0型可迅速極化成M1型和M2型細胞,這個過程稱為巨噬細胞極化。不同表型的巨噬細胞具有不同的特征和生理功能,且在功能特性上呈現一定的對立性。如脂多糖(Lipopolysaccharide,LPS)可驅動巨噬細胞M0型向M1型極化,從而發揮出M1型巨噬細胞的促炎作用,可產生大量相關促炎細胞因子,如白介素-6(Interleukin,IL-6)、白介素-12(Interleukin,IL-12)和腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)等[11-12],從而促進炎癥發生發展,具有較強的抗菌抗微生物作用[13]。

而白介素-4(Interleukin,IL-4)可誘導巨噬細胞M0型向M2型極化,M2型巨噬細胞可使表皮細胞生長因子(EGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、轉化生長因子β(TGF-β)、白介素-10(IL-10)、精氨酸酶-1(Arg-1)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)升高,從而發揮出抑制炎癥、促血管生成和肉芽組織形成的功能,促進組織創面修復[14]。因此不同表型的巨噬細胞具有不同的功能,靈活調控巨噬細胞表型能應對機體不同狀態,可使巨噬細胞在創面愈合過程中發揮不同作用。

2 巨噬細胞極化在燒傷創面愈合中的作用

在燒傷早期炎癥階段時,皮膚屏障受損,巨噬細胞主要極化為具有促炎作用的M1型。病原體表面相關蛋白被M1型巨噬細胞所識別,M1巨噬細胞釋放促炎因子,并清除創面內的有害物質以及細胞碎片,還可以激活T細胞和B細胞等,以協助機體抵抗病原體,清除創面異物以及發揮抗感染作用[15-16]。M1型巨噬細胞還釋放許多趨化因子,有利于建立皮膚防御屏障,且能刺激成纖維細胞、角質形成細胞增殖,以促進創面愈合[17]。

在創面愈合增殖期階段,巨噬細胞表型逐漸極化為M2表型,M2型巨噬細胞在增殖階段主要發揮了血管新生、炎癥抑制和再上皮化作用。M2型巨噬細胞通過釋放相關抗炎細胞因子如IL-10、IL-12,增強T細胞功能,表現出強大的抗炎活性[18]。且M2型巨噬細胞還可調節內皮細胞遷移和管狀結構形成,從而在促進血管生成方面起到重要作用[19]。因此,增殖期作為創面修復的一個重要環節,其所需要的細胞生長因子、抗炎介質以及促血管生成介質均離不開M2型巨噬細胞的釋放。

在燒傷創面愈合重塑期中,巨噬細胞繼續幫助創面實現修復和重建,但巨噬細胞數量逐漸減少,逐漸恢復創面組織的穩定和平衡。M2型巨噬細胞既通過分泌膠原蛋白、纖維連接蛋白等基質成分,促進基質的沉積和組織的修復,幫助恢復創面的結構完整性;又通過分泌基質金屬蛋白酶(Matrix metallopro-teinases,MMPs)等蛋白水解酶分子,幫助降解舊的基質組織,同時也可以通過調節膠原蛋白等基質成分的沉積,介導細胞外基質重塑,幫助重塑新的基質組織[20-21]。最后創面巨噬細胞數量減少,以防止創面過度增生并導致纖維化形成瘢痕[22]。

因此,巨噬細胞表型轉變在燒傷創面愈合消退炎癥、促進愈合以及減少瘢痕等過程中有關鍵作用。然而,因為創面環境不良、嚴重感染、細胞因子缺乏,并非所有的燒傷創面愈合過程巨噬細胞表型都能夠順利轉化,而創面愈合延遲多與巨噬細胞表型停留在M1型不能向M2型轉換有關[23]。如糖尿病燒傷患者創面,由于體內的高血糖狀態,炎癥因子持續高表達、創面組織血供氧供不足,MMPs異常增高,使巨噬細胞表型停留在M1型,無法向M2型轉化,從而導致形成慢性炎癥創面,不能順利進入組織修復的階段[24]。因此,巨噬細胞表型若無法按順序或不能及時由促炎型向抑炎修復型轉變,燒傷創面就會延遲愈合。故靶向調控巨噬細胞極化是促進燒傷創面愈合的關鍵所在。

3 “火郁發之”與燒傷創面愈合

“火郁發之”理論是中醫治療火熱病證的重要治則治法之一,首載于《素問·六元正紀大論》?！盎鹩簟豹M義為心火郁結,或從五運六氣角度釋義又指火運太過,以致瘡瘍癰腫、溫瘧之病[25]?，F代多以廣義“火郁”闡釋。廣義認為火郁之火為熱之甚,且有“五志過極化火”“六氣皆從火化”“氣有余便是火”之說,故機體因外感六淫等所生之實證郁火,或因飲食勞倦、內傷七情等所生之虛證郁火,皆屬“火郁”之火范疇[26]?！坝簟睘橛舴?、郁閉、壅塞阻滯不通之意,因此“火郁”為各種外感、內生火熱之邪被郁伏于體內,不得透發蟄伏于里的病理現象?！盎鹩簟本科涓?不僅有火熱邪氣為患,更有氣之升降出入受郁,血液、津液運行受阻之變。因此,若單以苦寒清火之法,“寒則氣收”,氣機更為沉降涼遏之力所滯,邪氣更加不能透達外出?！鞍l之”意為疏理郁滯之氣機,使伏郁之火得以透發越達而出。王冰認為“發謂汗之,令其疏散”,后世醫家認為發之法,不獨于汗法。張景岳認為“發之”為“因勢而解之,散之,升之,揚之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發”[27],國醫大師楊震也認為火郁之病應以解郁清熱之法[28]。故郁火治法之要為使氣機暢達,古今醫家根據郁火虛實之異,提出實證之郁火,其發郁火之法為“清透”,既消火熱之邪,也透郁滯之火;虛證之郁火,其發郁火之法則為以“養透”為宜,或甘溫除火,或育陰透熱[29],以透為治療郁火大法。如溫病大家葉天士提出宣透、清透、轉透、養透、通透以治療溫病郁火[30]。總之,“發之”理論核心為結合虛實,順勢透發郁火,暢達氣機,給郁滯之火邪以出路,氣機通達,開郁順氣,則郁火自散。

燒傷因熱力火毒外犯肌表,肌腠受損,而致經絡阻塞,氣血凝滯,出現創面疼痛;氣血凝滯,則輸布失常,津液聚積或不循常道,溢于脈絡之外,加之熱毒內伏,迫津外泄,致創面滲出、腫脹、水皰;或氣血瘀滯,熱毒久郁,“熱盛肉腐”而成瘡膿;甚則內伏之熱毒,內攻臟腑,津液外泄,津傷氣耗、里熱熾盛或熱毒內陷。因此,燒傷之病,屬于“火郁”范疇。燒傷之火熱毒邪不僅外犯于表,且內伏肌腠,致使火熱邪氣難以速去,且若加之患者體虛,正虛不運,更難以透熱外出,導致火熱毒邪進而繼續煎灼肌肉皮膚,故有燒傷火毒“輕則害在皮膚,重則害在肌肉,尤甚者害在臟腑”之說。“外治之理即內治之理”,因此中醫無論內治還是外治燒傷之病時,用藥不僅要遵“熱者寒之”之意,清瀉火熱毒邪,還應遵“火郁發之”之理暢達因火熱毒邪所致的郁滯壅塞的氣機,防止火毒內伏日久,產生變證。因而將“火郁發之”理論應用于燒傷十分契合燒傷病因病機,既清外犯之熱毒,又疏郁閉之氣機,使燒傷內伏之火熱毒邪透達而出,促進燒傷創面愈合,從而達到邪去新生之效。

4 “火郁發之”與巨噬細胞極化

4.1 “火郁”與巨噬細胞極化 將“火郁發之”理論結合現代研究,發現中醫之“火郁”與巨噬細胞極化在病理機制以及臨床表現上有許多類似之處。燒傷創面愈合延遲或難以愈合與巨噬細胞表型長期停留在促炎的M1型,而無法向抗炎修復型的M2轉化有關[23-24]。巨噬細胞長期處于M1極化狀態,機體則表現為感染難以清除,IL-1β、IL-6、IL-12、IL-18和IL-23、TNF-α等炎癥因子持續呈高水平狀態,逐漸發展為慢性炎癥[31-32]。這種創面巨噬細胞表型一直停留在M1型導致炎癥不退的病理現象與機體火熱毒邪郁于皮膚、肌腠甚則臟腑經絡,導致火熱之邪不得清透十分類似。且機體炎癥不退會導致創面紅腫熱痛,而這種炎癥所產生的燒傷創面紅腫疼痛與《黃帝內經》所言“熱勝則腫”“熱病先膚痛”十分契合。此外,炎癥日久不退,則創面易有膿液滲出,這與中醫“熱盛則肉腐,肉腐則為膿”之說不謀而合。并且,巨噬細胞無法向M2型轉化,則創面缺少巨噬細胞所分泌的抗炎因子、細胞生長因子以及血管生長因子,傷口更為難以愈合[33-35]。《景岳全書》云：“皮熱而燥者陰不足,皮熱而熱者,陽盛也?！庇艋鹁梅趦?必然蒸騰陰津,耗傷津血,而“津、氣、血同源”,陰津氣血的缺乏,導致肌肉不得濡養,新肉難生。正如《諸病源候論》云： “血氣衰弱,不能榮于肌膚?！边@與缺乏M2型巨噬細胞所分泌的細胞因子導致創面愈合遲緩機制十分類似。而當郁火得以散發,血脈通而氣機暢,新肉則生。這十分類似于巨噬細胞表型向M2型極化后,各種修復促愈合細胞因子表達升高從而促進燒傷創面愈合。因此巨噬細胞極化無法順利轉化,導致創面愈合遲緩與郁火無法得以清解發散導致創面愈合緩慢,在機制以及疾病宏觀表現上具有高度的相似性。

4.2 “火郁發之”指導中醫調節巨噬細胞極化 在中醫“火郁發之”理論指導下,可選擇合適藥物,通過中醫內治、外治,促進巨噬細胞表型順利轉換,從而達到創面愈合的目的。在巨噬細胞表型轉化的同時,郁滯氣機得以疏達,郁火也得以發散,從而恢復機體陰陽平衡狀態。郁火可分實證郁火和虛證郁火,燒傷所致郁火以實證郁火居多,尤其初期之時,“陽勝則熱”“陽勝則陰病”,出現創面紅腫疼痛,口干口渴、煩躁甚至出現高熱等全身癥狀。但若患者體虛正氣虛弱無力抗邪,或燒傷日久不愈,形成慢性潰瘍,多為虛證郁火,故“火郁”應分而論之,但總的治法不離發散郁火,透熱外出。

對于實證郁火,“火郁發之”還需結合“熱者寒之”之理,既清燒傷火熱毒邪,又能疏腠理郁閉之氣,透熱開玄,即通過清透熱邪來減輕M1型巨噬細胞所帶來的炎癥效應,方可選用白虎湯或銀翹白虎湯、升陽散火湯等,如白虎湯中石膏不僅能清燒傷火熱之毒,且石膏性味辛寒,具有發散之性,能透熱外出,開門逐邪,并且有研究顯示白虎湯內治燒傷患者能顯著降低患者疼痛,加速創面愈合,并且提高了燒傷創面組織中由M2型巨噬細胞分泌的TGF-β1、VEGF、bFGF生長因子水平。用藥加減上還可增用一些發散之品,如柴胡、葛根、防風、白芷等?，F代研究也證實白芷具有促愈合作用,含有白芷的仙方活命飲也展現出了強大的抑炎促愈效果。

而虛證郁火,多因燒傷火毒之邪郁而不出,火熱傷陰,或因機體正氣虛弱,體虛氣機不運而致火郁于內,故虛證郁火使用“火郁發之”之時還需結合“虛則補之”和“陽病治陰”之法,使所損之氣陰得補,郁滯氣機則得以運達,從而使郁火得散。即通過養陰透熱或甘溫透熱之法,促進巨噬細胞M2極化,透火外出以祛M1型巨噬細胞所帶來的炎癥反應。方可選用補中益氣湯、顧步湯、竹葉石膏湯等。如補中益氣湯中不僅有黃芪、人參、白術補益之品,還有柴胡、升麻等發散之品,多項研究顯示補中益氣湯能改善M1型巨噬細胞所產生的創面炎癥,且加速創面愈合。

5 小 結

本文基于《黃帝內經》中“火郁發之”理論,結合巨噬細胞極化在燒傷創面愈合中的作用,探討中醫藥治療燒傷創面愈合的理論基礎。研究已證實,巨噬細胞極化對燒傷創面愈合炎癥發生發展、血管生成、修復因子釋放等具有重要作用。正常創面愈合過程中,巨噬細胞表型及功能可隨創面組織情況而做出相應轉化,即在創面炎癥期時,極化為M1型發揮促炎抗感染效果,隨后巨噬細胞在增殖以及重塑期時可順利極化為M2型發揮促修復作用。然而,臨床上并非所有燒傷創面愈合巨噬細胞都能順利進行表型的轉換。因此,可通過調節巨噬細胞表型極化發揮中醫藥在促進燒傷創面愈合的作用。

基于“火郁發之”理論,結合“火郁”“發之”的具體含義,從“火郁”探討燒傷巨噬細胞極化表型轉換失常與“火郁”的病理機制聯系,認為巨噬細胞極化表型轉換失敗病機與燒傷火熱毒邪內伏肌腠,久郁于內有關。從“發之”探討調控巨噬細胞極化促進燒傷創面愈合,認為清透郁熱,運達氣機是促進巨噬細胞M2極化的重要方法。綜上所述,將巨噬細胞極化與中醫學“火郁發之”理論相結合,可為中醫藥臨床治療巨噬細胞M2極化失敗引起的燒傷創面愈合遲緩提供理論依據,豐富“火郁發之”內涵及應用范圍。同時通過現代分子生物學技術對中醫理論進行闡釋結合,有助于實現中醫藥理論現代化。