羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌根治術患者術后應激激素及認知功能的影響

張紅偉，王衛衛，李曉芳，樊 藤，馬文珂，岳修勤

(1.新鄉醫學院第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科,河南 衛輝 453100;2.新鄉醫學院第一附屬醫院新生兒科,河南 衛輝 453100)

腹腔鏡胃癌根治術作為胃癌患者的關鍵治療手段,不僅能夠減小創傷、加速術后康復,而且對于延長患者的生存期具有積極意義[1]。然而,由于手術時間較長,可能導致患者出現嚴重的應激反應,激活神經內分泌系統,增加去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)、皮質醇(cortisol,COR)等應激激素的分泌。持續性或過度的應激反應可能引發免疫系統功能下降、心血管問題、抑郁和焦慮等不良反應[2-3]。為降低手術引起的應激反應,醫學界積極探索各種方法,包括藥物應用和手術技術的改進,以減少圍手術期的應激反應[4]。α2受體激動劑右美托咪定是一種備受關注的藥物,具備麻醉和鎮痛效果,能夠降低應激反應,減少患者對麻醉藥物的需求,因此其在臨床上得到廣泛應用[5-7]。超聲引導下的腹橫肌平面阻滯通過阻止刺激信號傳遞到神經系統,具有良好的鎮痛效果[8]。羅哌卡因是腹橫肌平面阻滯常用麻醉藥物,但是研究發現,單獨應用羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯效果受限,結合不同佐劑,尤其是與右美托咪定聯合使用,可以增加鎮痛效果,減少麻醉藥物用量[9]。然而,由于胃癌手術時間較長,使用的麻醉藥物較多,而且胃癌患者多數為中老年人,其神經系統功能可能較為脆弱,會出現術后認知功能障礙[10]。本研究探討羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌根治術患者術后應激激素水平和認知功能的影響,以期為腹腔鏡胃癌根治術麻醉方法的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年4至10月于新鄉醫學院第一附屬醫院行腹腔鏡下胃癌根治術的80例患者為研究對象,其中男44例,女36例;年齡38～86歲。病例納入標準:(1)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;(2)病理活檢確診為胃癌;(3)患者知情并能積極配合研究。排除標準:(1)合并嚴重臟器功能不全;(2)存在精神類疾病或長期使用鎮靜鎮痛藥物;(3)對麻醉藥物、羅哌卡因等藥物過敏或有禁忌證;(4)腹橫肌平面阻滯失敗。按照麻醉方法不同將患者分為對照組和觀察組,每組40例。對照組:男23例,女17例;年齡41～86(61.50±5.85)歲,體質量指數(body mass index,BMI)16～24(18.90±2.33)kg·m-2,手術時間155～270(208.67±10.67)min。觀察組:男22例,女18例;年齡 38～84(60.67±5.17)歲,BMI 15～23(18.31±2.65)kg·m-2,手術時間 150～280(211.67±15.85)min。2組患者的年齡、性別、BMI等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核批準,患者和(或)患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

2組患者進入手術室后行常規心電監測;局部麻醉下行右側頸內靜脈置管和橈動脈置管,連續監測動脈血壓、體溫、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。麻醉誘導采用靜脈注射依托咪酯(浙江上藥九旭藥業有限公司,國藥準字H200831073)0.3 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司,國藥準字H20050580)0.5 μg·kg-1、順式阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司,國藥準字H20183357)0.2 mg·kg-1;麻醉誘導成功后于喉鏡引導下行氣管插管。麻醉維持用七氟醚(恒瑞醫藥有限公司,國藥準字 H20223616)和丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字 H19990282),術中間斷推注舒芬太尼、順阿庫銨,調整藥物使BIS值在40～60;術后為了逆轉神經肌肉阻滯,手術結束后給予新斯的明0.04 mg·kg-1。術中平均動脈壓波動在基礎值的±20%。麻醉誘導結束后,患者仰臥位,消毒鋪巾,將超聲探頭放置于肋骨下方2.5 cm與腋前線交界處掃描,確認腹內、腹外、腹橫3層肌肉,超聲引導下實施腹橫肌平面阻滯,確保針尖進入腹內斜肌與腹橫肌間隙,緩慢注入藥物,超聲下可見局部麻醉藥物在腹橫肌平面的液性暗區。觀察組患者腹橫肌平面每側注射2.5 g·L-1羅哌卡因(湖北億禾佳醫藥有限公司,國藥準字H20113381)與右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20130093)(0.5 μg·kg-1)混合液20 mL;對照組每側注射2.5 g·L-1羅哌卡因(湖北億禾佳醫藥有限公司,國藥準字H20113381)20 mL。手術結束后,將患者轉移到麻醉后護理單元,給予經靜脈患者自控鎮痛配方(舒芬太尼1 μg·kg-1,布托啡諾8 mg,補充生理鹽水至100 mL),持續泵注2 mL·h-1,按壓追加每次2 mL,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR):記錄患者入手術室時(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣腹后40 min(T3)、氣管拔管后15 min(T4)的MAP、HR。(2)血清中COR、NE、E:分別于術后1、6、12、24 h,采集2組患者靜脈血3 mL,置于肝素抗凝采血管中,靜置5 min,3 000 r·min-1離心10 min,取上清血清分裝到EP管,置于-80 ℃的醫用冰箱中保存待用;應用放射性免疫沉淀法檢測COR水平,酶聯免疫吸附試驗法檢測NE、E,試劑盒均購自北京福瑞生物工程公司,嚴格按照說明書進行操作。(3)疼痛程度評估:分別于術后1、6、12、24 h,應用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[11]評估患者靜息狀態下疼痛程度,VAS 分值0～10分,分值越大表示疼痛越劇烈。 所有評分由同一名麻醉醫生進行評估。(4)鎮靜深度評估:分別于術后1、6、12、24 h,應用Ramsay評分(Ramsay sedation scale,RSS)[12]評估患者的鎮靜深度。1分:煩躁不安;2分:清醒、安靜、合作;3分:嗜睡、對指令反應敏捷;4分:入睡、對呼叫反應遲鈍;5分:淺睡眠狀態,可迅速喚醒;6分:深睡,對呼叫無反應。(5)記錄2組患者丙泊酚及舒芬太尼的用量。(6)認知功能評估:分別于術前1 d、術后1 d和術后3 d,使用簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[13]評估患者的認知功能。該評分主要包括患者記憶能力、時間及地點定向力、計算能力、注意力和圖形復制能力,總分為30分,分數越高表示患者認知功能越好。(7)血清中β-淀粉樣蛋白(amyloid β-protein,Aβ)及S100β蛋白:分別于術前1 d、術后1 d、術后3 d,采集2組患者靜脈血 3 mL,置于肝素抗凝采血管中,靜置5 min,3 000 r·min-1離心10 min,取上清血清分裝到EP管,置于-80 ℃的醫用冰箱中保存待用;應用酶聯免疫吸附試驗法檢測Aβ及S100β蛋白水平,試劑盒購自北京福瑞生物工程公司,嚴格按照說明書進行操作。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者不同時間點MAP和HR比較

T1、T2時,對照組與觀察組患者的MAP和HR比較差異無統計學意義(P>0.05);T3、T4時,觀察組患者的MAP和HR顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 2組患者各時間點MAP、HR比較

2.2 2組患者VAS評分和Ramsay評分比較

術后1、6、12 h,觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);術后24 h,對照組與觀察組患者的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、6 h,觀察組患者的Ramsay評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);術后12、24 h,對照組與觀察組患者的Ramsay評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 2組患者各時間點VAS評分和Ramsay評分比較

2.3 2組患者血清中COR、NE和E水平比較

術后1、6、12 h,觀察組患者血清中COR、NE和E水平顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);術后24 h,對照組與觀察組患者血清中COR、NE和E水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表3。

表3 2組患者各時間點血清中COR、NE及E水平比較

2.4 2組患者丙泊酚及舒芬太尼的用量比較

觀察組患者的丙泊酚及舒芬太尼用量顯著少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表4。

表4 2組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較

2.5 2組患者術后MMSE評分比較

術前1 d、術后1 d和術后3 d,對照組患者的MMSE評分分別為(28.45±1.59)、(25.17±1.29)、(26.77±1.44)分,觀察組患者的MMSE評分分別為(28.22±1.64)、(26.53±1.34)、(27.85±1.51)分。術前1 d,對照組與觀察組患者的MMSE評分比較差異無統計學意義(t=0.143,P>0.05);術后1、3 d,觀察組患者的MMSE評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(t=4.816、5.427,P<0.05)。

2.6 2組患者血清中Aβ及S100β 蛋白水平比較

術前1 d,對照組與觀察組患者血清中Aβ和S100β 蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、3 d,觀察組患者血清中Aβ和S100β 蛋白水平顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表5。

表5 2組患者血清中Aβ和S100β蛋白水平比較

3 討論

胃癌手術是一項復雜的治療過程,需要綜合考慮手術、麻醉和圍手術期管理等多方面的因素。盡管腹腔鏡手術已逐步取代傳統開腹手術,減小了手術創傷,但圍手術期的刺激仍會激活神經內分泌系統,導致呼吸循環系統的改變[14]。胃癌根治術需要切割皮膚組織、切除腫瘤、清掃淋巴結、牽拉壓迫內臟,這些因素都會引起術后疼痛,而在胃癌手術區域,神經支配主要來自腹腔神經叢的神經。腹腔神經叢是一個由多個神經纖維組成的網絡,分布在腹腔內的各個器官和組織,這些神經纖維負責傳遞疼痛信號[15]。術中由于需要切除癌組織和周圍受累組織,這些神經纖維可能會受到損傷,引起術后疼痛。隨著超聲技術的發展,神經阻滯技術也得到飛速的發展,該技術可減輕手術創傷,降低應激激素水平。腹橫肌平面阻滯是近年來應用較廣的腹部手術鎮痛方式,可阻斷疼痛信號的傳導,有效緩解手術帶來的疼痛[16-18]。麻醉藥物的恰當應用方式對腹橫肌平面阻滯的效果十分重要。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局部麻醉藥物,通過阻斷神經纖維細胞膜上的鈉離子通道,抑制神經纖維傳導和興奮性,既能夠實現麻醉效果,又能夠提供鎮痛效果,具有作用持續時間長和心臟毒性低的優點。但是,有研究表明,單純注射羅哌卡因在腹橫肌平面阻滯鎮痛效果弱,作用時間短,難以達到預期的效果,因此,實施羅哌卡因聯合佐劑進行腹橫肌平面阻滯非常必要[19]。右美托咪定是一種主要作用于中樞和外周器官組織的α2-腎上腺素受體拮抗劑,具有較高的親和力,能夠有效抑制交感神經興奮,發揮良好的鎮靜、鎮痛作用,具備喚醒時的鎮靜作用,能夠阻斷傷害性刺激傳導,緩解生命體征的波動,且具有較高的生物利用度[20]。研究表明,右美托咪定與羅哌卡因聯合應用效果確切,能夠延長阻滯時間,提高阻滯效果,有利于維持患者術中的血流動力學穩定,也有助于患者術后的恢復[21]。本研究觀察羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌根治術患者術后應激激素水平和認知功能的影響,探討羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡胃癌根治術中的應用效果。

本研究結果顯示,T1、T2時,對照組與觀察組患者的MAP和HR比較差異無統計學意義;T3、T4時,觀察組患者的MAP和HR顯著低于對照組;這說明,右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑,增加了阻滯效果,降低了術中的應激反應,從而導致MAP和HR降低。此外,本研究結果顯示,術后1、6、12 h,觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組;術后24 h,觀察組患者的VAS評分仍低于對照組;術后1、6 h,觀察組患者的Ramsay評分顯著高于對照組;術后12、24 h,對照組與觀察組患者的Ramsay評分比較差異無統計學意義。這說明,與單純應用羅哌卡因相比較,右美托咪定復合羅哌卡因注射腹橫肌神經阻滯可顯著降低術后疼痛,增加鎮靜效果,延長腹橫肌神經阻滯的時間,且有利于患者術后蘇醒,從而提高患者圍手術期的舒適度。

COR具有抗炎、免疫調節和抑制過度興奮等作用,在應激反應中起重要作用。同時,COR有助于調整機體對應激反應的適應性,并參與調控蛋白質、脂肪和碳水化合物的代謝。E、NE是由腎上腺髓質分泌的兒茶酚胺類激素,對心血管、呼吸系統和代謝過程至關重要。在應激情況下,N、NE水平升高能夠提高HR、增強心肌收縮力、擴張支氣管,同時促進糖原分解,為機體在緊急情況下提供額外的能量支持。COR、E、NE水平的高低與應激反應強度有一定的相關性[22-23]。腹橫肌平面阻滯是將藥物注入腹橫肌平面,可阻斷神經沖動傳導,從而緩解疼痛,減少神經內分泌,減少COR、E、NE分泌[24-25]。本研究結果顯示,術后1、6、12 h,觀察組患者血清中COR水平顯著低于對照組;說明,聯合應用羅哌卡因和右美托咪定的腹橫肌平面阻滯,可能通過提供更為全面和強效的鎮痛來減輕疼痛帶來的生理應激反應,使神經內分泌系統相對穩定,減少皮質醇的分泌。此外,本研究結果顯示,術后1、6、12 h,觀察組患者的血清NE、E水平顯著低于對照組;推測,羅哌卡因與右美托咪定聯合應用可能通過二者對不同痛覺傳導途徑的作用相互疊加,減輕了手術后患者的疼痛感知,抑制了交感神經系統的激活,降低了機體應激反應,從而降低NE和E分泌水平。同時,本研究結果顯示,觀察組患者的丙泊酚及舒芬太尼用量明顯少于對照組;推測,右美托咪定作為佐劑可通過鎮靜、鎮痛、抑制交感神經作用,減輕血管阻力,降低血壓和HR,從而減少術中麻醉藥物用量。

手術本身可能導致的生理和心理應激、麻醉藥物的使用、手術創傷、術后疼痛等都可能對患者的認知功能產生不利影響。特別是胃癌的手術,手術創傷比較大,手術時間長,所應用麻醉藥物種類多、劑量大,術中出血量大,這些因素都可能增加患者術后認知功能障礙的風險。因此,對于麻醉醫生而言,合理選擇麻醉管理策略,減少麻醉藥物的種類和劑量,以降低對認知功能的負面影響顯得尤為重要。Aβ是一種與阿爾茨海默病等神經系統疾病相關的蛋白質,其水平的升高可能反映了神經元的損傷和炎癥反應。在手術引起的生理和心理應激情況下,血清中Aβ水平升高,可能與神經元的炎癥反應和細胞損傷有關。因此,檢測Aβ水平可以作為評估手術后認知功能狀態的指標之一[26]。 S100β蛋白是一種主要存在于膠質細胞的蛋白質,血清中其水平升高可以反映中樞神經系統的損傷[27]。在手術過程中,由于創傷和炎癥反應,S100β蛋白可能從受損的神經細胞中釋放到血液中;因此,檢測血清中S100β蛋白水平可以作為手術后神經系統損傷的生物標志物,可間接反映患者的認知功能狀態。本研究結果顯示,術前1 d,對照組與觀察組患者的MMSE評分、血清中Aβ和S100β 蛋白水平比較差異無統計學意義;術后1、3 d,觀察組患者的MMSE評分、血清中Aβ和S100β 蛋白水平顯著高于對照組。這說明,與單純應用羅哌卡因相比較,超聲引導下羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌神經阻滯有助于減輕患者術后認知功能的受損程度。

4 結論

羅哌卡因聯合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術中可顯著降低術后疼痛,增加鎮靜效果,延長腹橫肌神經阻滯時間,且有利于患者術后蘇醒,減輕認知功能的受損程度。