手術室口訣式項目管理預防原位肝移植患者術中獲得性壓力性損傷的效果

陳雪莉 馬建中 王 飛 周愛霞 史艷蕾

術中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)指術后72 h內發生的與術中體位相關的皮膚及皮下軟組織損傷[1]。IAPI的發生會增加患者的身體不適與心理壓力,也會導致住院時間延長及住院費用增加[2]。同時,IAPI的發生率亦是衡量手術室護理質量的重要指標之一[3]。隨著各類精細化、復雜化大手術的開展,手術耗時長、強制性手術體位等問題亦不斷增加,直接導致術中獲得性壓力性損傷的增加[4]。目前,臨床上IAPI的預防措施較為分散,護理人員很難對IAPI風險作出全面評估及預防[5]。肝移植手術是指通過手術的方式將健康的肝臟植入受者體內,以挽救終末期肝臟疾病患者。肝移植手術因手術時間長、術中易發生低體溫,同時因患者肝臟功能異常,多數患者術前存在低蛋白血癥、凝血機制異常等,導致肝移植患者發生IAPI的風險更高[6]。相關研究[7]顯示,肝移植術后IAPI發生率可達32.36%,嚴重影響患者術后生活質量。因此,降低肝移植患者IAPI的發生具有重要意義。本研究采用口訣式項目管理法落實肝移植術中壓力性損傷的防護措施,取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月-2023年10月于筆者所在醫院行肝移植手術的64例患者為研究對象。納入標準:(1)首次接受肝移植手術治療;(2)術前無壓力性損傷;(3)均行同種異體原位肝移植術,手術如期完成;(4)臨床資料完整;(5)患者知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)術前受壓部位皮膚已有破損或瘢痕;(2)患有皮膚病;(3)合并糖尿病。按照入院先后順序,將2022年1月-12月的32例患者設為對照組,將2023年1月-10月的32例患者設為觀察組。對照組,男23例,女9例;平均年齡(50.12±14.38)歲;體重51～86 kg;術前診斷為原發性肝癌23例,急慢性肝炎肝功能失代償期9例。觀察組,男22例,女10例;平均年齡(51.08±13.25)歲;體重52～87 kg;術前診斷為原發性肝癌20例,急慢性肝炎肝功能失代償期12例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有受者均在入院24 h內行同種異體原位肝移植術。該研究通過聊城市人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 研究方法

對照組實施手術室常規IAPI風險管理。患者入手術室后,由巡回護士查看患者全身皮膚狀況及實驗室檢查結果,采用術中獲得性壓力性損傷評估量表[8]對其進行評估,評分>14分的為IAPI高?；颊?與患者家屬交代壓力性損傷相關風險并簽訂告知書,在患者骶尾部、足跟部等容易受壓的部位粘貼泡沫敷料,頭部置頭圈,將三通接頭及導線用夾棉紗包裹,避免直接與患者皮膚接觸,術中做好低體溫的預防。術后檢查患者受壓處皮膚情況,若發生IAPI,及時完善圍術期交接單,做好與監護室的后續交接及上報。觀察組采用口訣式項目管理預防IAPI。

1.2.1 成立IAPI預防管理團隊

由護理部牽頭,手術室護士長負責,成立病房-手術室-監護室IAPI預防管理團隊。團隊成員包括分管患者安全的護理部副主任1名,手術室及移植病房、監護室護士長各1名,手術室移植專業組護士26名,移植病房、監護室護士各10名。護理部副主任負責總體的工作部署協調,護士長負責組織項目培訓、推進和持續質量改進;手術室移植組護士負責工作落實、數據收集、術后患者追蹤;移植病房護士負責患者入院時皮膚的評估及入手術室時的交接,監護室護士負責術后患者受壓部位皮膚觀察。團隊通過國家級學術會議及512信息平臺的線上學習及護理工作坊的線下學習,促進團隊成員掌握IAPI的風險因素,學會識別和篩選IAPI高危因素。學習后組織理論考核,考核合格后方可對患者實施干預。

1.2.2 實施手術室口訣式管理法

根據術中獲得性壓力性損傷預防專家共識[2],手術室制定“一看、二定、三查、四準、五巡”的口訣式IAPI管理法。(1)一看。查看患者病歷資料和皮膚狀況。患者入手術室后,巡回護士查看患者全身皮膚狀況及術前實驗室檢查結果,針對IAPI高危因素制定個性化預防方案。(2)二定。定皮膚保護部位及保護步驟。術前在手術床上鋪加溫毯;麻醉前在患者骶尾部、肘部、足跟部噴涂賽膚潤液體敷料,并粘貼泡沫敷料;體位擺放完畢,在患者頭部、足下墊硅膠墊,避免局部受壓,保證患者骨隆突處無“觸底”現象[9]。(3)三查。手術開始前、手術中、手術結束后均設置關鍵檢查環節。手術開始前查看手術床的床單是否平整、手術體位擺放是否到位、三通接頭及各導線、導管有無壓迫患者皮膚、低體溫預防措施是否落實到位;手術中查看切口牽開器牽拉處患者皮膚狀態、手術進展情況及沖洗體腔、切口時皮膚有無潮濕;手術結束后查看患者受壓處、導線接觸處及器械操作處皮膚的顏色及狀態,如有皮膚發紅的情況則立即用液體敷料(賽膚潤)噴涂,解除壓力15 min后再次觀察局部皮膚情況,如發生IAPI應據實記錄在IAPI評估表及圍術期交接單,與監護室護士做好交接。(4)四準?；颊咴u估防控要準、防護用物準備要準、受壓部位定位要準、體位擺放要準。根據患者個體差異,實施個性化精準防護,記錄手術體位擺放開始時間,病肝期、無肝期及新肝期時長,術中每2 h時與醫師溝通,實施手術床角度微調整。(5)五巡。巡視患者手術體位穩定性、巡視手術區域外部皮膚、巡視手術醫師操作、巡視核心體溫監測數值、巡視患者外周循環及出入量。保證患者術中手術體位穩定,頭部、四肢等非手術區域每隔2 h抬高并活動1次,指脈氧探頭每隔2 h更換部位,監督醫生規范操作,術中及時回收患者身體上的手術器械,密切觀察手術進展情況,保證患者外周循環穩定及出入量相對平衡。術中全程開啟變溫毯,根據術中情況予以綜合保溫,維持患者核心體溫在36 ℃以上。

1.3 觀察指標

(1)IAPI預防措施落實情況。采用預防成人術中獲得性壓力性損傷過程質控工具包中的查檢表[10]進行現場觀察評價,該查檢表包含術前評估(5個條目)、術中預防(17個條目)、術后交接(3個條目)3個部分,共計25個條目。每個條目執行內容完整且正確的選“是”,評1分;選“否”或者“不適用”評0分,檢查表滿分為25分,得分越高表示IAPI預防措施落實情況越好。(2)IAPI發生情況。術畢及術后72 h內評估患者皮膚狀況,根據術中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識[4]進行患者受壓部位皮膚外觀分期,出現指壓不變白的紅斑為Ⅰ期壓力性損傷;皮膚出現水皰、部分皮層缺損為Ⅱ期壓力性損傷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組IAPI預防措施落實情況比較

觀察組IAPI預防措施落實得分高于對照組。見表1。

表1 2組IAPI預防措施落實情況比較分)

2.2 2組IAPI發生情況比較

觀察組IAPI發生率為3.12%(1/32),對照組IAPI發生率為28.12%(9/32),2組比較,差異有統計學意義(χ2=6.093,P=0.014)。具體見表2。

表2 2組IAPI發生情況比較 (例)

3 討論

3.1 手術室口訣式項目管理可以促進肝移植患者IAPI預防措施的落實

IAPI受手術時長、手術體位及患者疾病情況等多種因素影響[11-13]。術前做好風險評估, 包括全身皮膚狀況評估及術前實驗室檢查結果的評估,針對IAPI高危因素制定個性化預防方案十分有必要[14-15]。手術時長受患者病情及手術方式改變等多方面的影響,部分術前評估為IAPI中風險的患者因為手術時間的延長可能成為高風險的患者,如未及時落實IAPI預防措施,極有可能導致IAPI的發生。IAPI的有效評估、預防措施的落實與手術室工作人員的認知及管理行為息息相關[16],手術團隊中的醫生、麻醉師、護士三方對手術的關注點不同,很容易由于分工或流程不明確,導致術中IAPI預防措施落實不到位。本研究結果顯示,觀察組術前評估、術中預防、術后交接及IAPI預防措施總分均高于對照組,表明通過手術室口訣式項目管理可以促進肝移植患者IAPI預防措施的落實。究其原因,團隊根據專家共識,制定“一看、二定、三查、四準、五巡”的管理口訣,將預防IAPI的關鍵環節口訣化,通過口訣法的應用對手術室護士IAPI預防措施的落實起到了提醒、警示作用,口訣內容字面簡單、便于記憶,通過口訣可以聯想出相應落實措施,內涵豐富,方法全面,給予IAPI預防全程、全面的指導,強化了手術室護士操作的自主性與獨立性[17],并形成標準化習慣行為,方便了護士對IAPI的有效組織與規范落實。

3.2 手術室口訣式項目管理可以降低肝移植手術患者IAPI發生率

目前手術患者圍術期皮膚管理缺乏整體性和延續性,多數手術室與監護室對于患者皮膚交接僅限于發生問題的皮膚,不利于IAPI的全程、全面管理[8]。為降低肝移植患者IAPI的發生率,本研究成立病房-手術室-監護室IAPI預防管理小組,團隊成員通過專項培訓與學習,相互協作、監督與激勵,既保證了肝移植患者IAPI評估的時效性,又保證了各環節的連續性與統一性,達到多維度、多學科管理的目的。筆者所在醫院肝移植受者均在入院24 h內進行手術,屬于臨時手術,手術室護士很難單獨抽出時間去病房進行術前訪視,病房護士及時通過微信群傳達肝移植患者實驗室檢查結果及壓力性損傷高危因素,以引起手術室護士的重視,以便于后者制定個性化防護措施;術中手術室護士采取口訣式管理方法,達到有效落實IAPI的管理行為;術畢手術室護士與監護室護士有效溝通受壓部位皮膚情況及已采取的干預措施,以便于后者持續減壓與觀察,特別是皮膚發生問題的患者,可將照片發至群內以便于后續的比較與治療,也便于群內護理專家及時予以指導與上報,形成完善的壓力性損傷預防及追蹤環節。本研究中觀察組IAPI發生率低于對照組,且無Ⅱ期及以上程度壓力性損傷發生,說明手術室口訣式項目管理可以降低肝移植手術患者IAPI發生率,手術室管理方法得當,措施可行,值得臨床推廣應用。