共享決策聯(lián)合間歇訓(xùn)練應(yīng)用于老年冠心病患者的效果研究

朱 影 夏雪嬌 孫 哲

冠心病是冠狀動脈粥樣病變導(dǎo)致的血管狹窄或阻塞性疾病,好發(fā)于老年人群,其發(fā)病率逐年上升,威脅著患者的生命安全[1]。目前,在冠心病患者的決策診療過程中,醫(yī)護人員占據(jù)主導(dǎo)地位,大部分患者由于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識處于被動接受醫(yī)療決策狀態(tài)。共享決策是一種通過醫(yī)護人員的專業(yè)知識共享,提升患者對疾病及其治療方案的認(rèn)知,促進患者積極主動參與自身疾病的治療決策[2],該模式在肺癌患者中已取得較為顯著的效果[3],但在冠心病患者中的應(yīng)用研究較少。在冠心病患者的治療方案中,運動康復(fù)至關(guān)重要。間歇訓(xùn)練是一種在較短時間內(nèi)進行快速、爆發(fā)式鍛煉的訓(xùn)練方式[4]。已有研究[5]證實,間歇訓(xùn)練對改善冠心病患者運動耐力、峰值攝氧量和峰值功率的效果較中強度有氧訓(xùn)練效果更好。但多數(shù)老年患者對冠心病的疾病認(rèn)知程度不高,思維較為固化,對強度較高的間歇訓(xùn)練多持保守態(tài)度。鑒于此,本研究將共享決策聯(lián)合間歇訓(xùn)練應(yīng)用于老年冠心病患者中,旨在探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取筆者所在醫(yī)院2022年2月-2023年8月收治的80例老年冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)影像學(xué)確診;美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級;理解及溝通能力正常;患者及家屬知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神疾病;存在認(rèn)知功能障礙;合并全身系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝、腎功能障礙。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,各40例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(表1)。本研究通過鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

給予冠心病常規(guī)護理及間歇運動訓(xùn)練?；颊呷朐汉?由責(zé)任護士對患者和家屬進行入院指導(dǎo)并協(xié)助其完成相關(guān)檢查。管床醫(yī)師查看患者及相關(guān)檢查結(jié)果后,與患者及家屬進行溝通,確定醫(yī)療決策并告知其治療方案。同時,患者在院康復(fù)期間給予間歇運動干預(yù),具體實施步驟如下。(1)評估。對患者進行心肺功能測試,選擇心肺運動訓(xùn)練測試系統(tǒng)(型號:K4B2)測定患者的最大氧攝入量,協(xié)助患者在功率車上空載踏車2 min,逐漸將負荷幅度調(diào)節(jié)至20 W/min,轉(zhuǎn)速設(shè)置為50～60 r/min,當(dāng)患者有心慌胸悶、力竭感等表現(xiàn)時停止運動。對患者進行運動風(fēng)險評估,確定適合患者個體情況的間歇訓(xùn)練參數(shù)。(2)實施。在患者生命體征平穩(wěn)的情況下,協(xié)助患者使用腳踏車進行間歇運動訓(xùn)練,訓(xùn)練開始時以50%最大心率(HRmax)下的運動負荷進行熱身運動5 min。根據(jù)患者的機體功能情況調(diào)節(jié)腳踏車的參數(shù),使患者的心率保持在HRmax的80%～95%,訓(xùn)練車轉(zhuǎn)速維持在60～70 r/min,運動時間為4 min。后降低運動負荷,使患者心率保持在HRmax的40%～50%,腳踏車轉(zhuǎn)速維持不變,運動維持3 min。訓(xùn)練交替進行4組。運動期間醫(yī)護人員全程陪同,并使用便攜式心電監(jiān)護儀器對患者生命體征進行嚴(yán)密監(jiān)測。當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、胸痛、頭暈等不適癥狀立即停止運動。每周間歇訓(xùn)練3次,每次訓(xùn)練30 min,連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2 觀察組

在冠心病常規(guī)護理基礎(chǔ)上,實施共享決策及間歇訓(xùn)練,具體步驟如下。(1)成立共享決策小組。小組成員包括心內(nèi)科護士長1名、副主任醫(yī)師2名、護士3名、心理治療師1名、康復(fù)醫(yī)師1名,組長由護士長擔(dān)任。組長主要負責(zé)整體工作的統(tǒng)籌安排、人員培訓(xùn),副主任醫(yī)師為小組決策教練,為患者提供決策支持;康復(fù)醫(yī)師負責(zé)康復(fù)措施的制定和實施。心理治療師主要為患者進行心理狀態(tài)的評估,并提供心理疏導(dǎo)。護士負責(zé)資料的收集、整理和健康宣教。(2)共享決策需求評估。小組成員查閱相關(guān)文獻,參考加拿大渥太華個人決策理論指導(dǎo)(ottawa personal decision guide,OPDG)[7]相關(guān)內(nèi)容制定決策需求評估表,主要內(nèi)容包括決策者的價值觀、認(rèn)知情況、治療偏好和決策支持。對老年冠心病患者進行評估,了解其參與共享決策的意愿以及阻礙因素。(3)共享決策方案實施?；颊呷朐寒?dāng)天,責(zé)任護士采用通俗易懂的語言與患者和家屬進行面對面溝通,評估其對冠心病的認(rèn)知情況,了解其獨立決策能力、治療決策傾向以及影響決策的因素等,完成決策需求評估表。同時,向患者發(fā)放冠心病健康知識手冊,對冠心病疾病知識和健康管理相關(guān)知識進行宣教。小組決策教練根據(jù)決策需求評估結(jié)果,充分考慮患者的病情嚴(yán)重程度、合并癥、家庭經(jīng)濟情況,向患者推薦匹配度最佳的治療方案。之后,患者對治療決策提出自身的想法, 由決策教練對患者進行決策困惑的解答,包括常見治療方案、存在的風(fēng)險和大概治療費等,最終由醫(yī)患雙方共同形成決策方案。(4)患者在院康復(fù)期間給予間歇運動干預(yù),具體方法同對照組。連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心肺功能。分別于干預(yù)前及干預(yù)后,選擇運動心肺功能儀器對2組進行檢測,包括峰值攝氧量(peak oxygen intake,PeakVO2)、無氧閾攝氧量(anaerobic threshold oxygen intake,ATVO2)。采用EPIQ彩色超聲診斷系統(tǒng)對2組每搏輸出量(stroke volume,SV)、左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)進行測評。(2)決策沖突水平。分別于干預(yù)前及干預(yù)后,使用決策沖突量表(decision conflict scale,DCS)[8]對2組進行評估,該量表包括決策不確定性、不確定因素、感知有效性決策3個維度,共計16個條目,各條目均按照0～4分計分,量表總分為0～64分,得分越高表示決策沖突水平越高。該量表在本研究中Cronbach′s α為0. 884。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心肺功能比較

干預(yù)前,2組PeakVO2、ATVO2、SV、LVEF比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組PeakVO2、ATVO2、SV、LVEF均高于對照組。見表2。

表2 2組心肺功能比較

2.2 2組DCS得分比較

干預(yù)前,2組DCS總分及各維度得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后,觀察組DCS總分及各維度得分均低于對照組。見表3。

表3 2組DCS得分比較分)

3 討論

冠心病是老年患者常見的心血管疾病,可引起心肌缺血缺氧,進而導(dǎo)致心臟組織缺血壞死,對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]。現(xiàn)階段老年冠心病患者診療方案的決策主要由醫(yī)護人員根據(jù)患者個體情況確定,患者對疾病知識及治療方案不甚了解,治療依從性不高[10]。本研究對冠心病患者實施共享決策聯(lián)合間歇訓(xùn)練,根據(jù)決策需求評估結(jié)果,在充分考慮患者的病情嚴(yán)重程度、合并癥、家庭經(jīng)濟狀況的基礎(chǔ)上,醫(yī)師向患者推薦匹配度最佳的治療方案。患者對治療決策提出自身的想法,由醫(yī)生對患者進行決策困惑的解答,最終由醫(yī)患雙方共同形成決策方案。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組PeakVO2、ATVO2、SV、 LVEF均高于對照組, 表明共享決策方案聯(lián)合間歇運動能夠有效改善老年冠心病患者的心肺功能。究其原因,在診療方案確立前,由干預(yù)小組對患者及其家屬進行了詳細的冠心病健康知識解讀,有效改善了患者的疾病認(rèn)知水平,使其認(rèn)識到采用間歇運動進行康復(fù)訓(xùn)練是有效且安全可行的,從而提升了患者的訓(xùn)練依從性。同時, 在制定醫(yī)療決策時充分尊重患者的意愿, 減少了患者對治療的抵觸情緒,有利于提高治療依從性。而規(guī)律有計劃地進行康復(fù)訓(xùn)練更有利于患者心肺功能的改善。本研究創(chuàng)新地將共享決策方案和間歇運動結(jié)合,通過共享決策干預(yù)提升患者對疾病和康復(fù)方案的認(rèn)知水平,使患者積極參與到康復(fù)方案的決策中,提高其主觀能動性,有利于運動康復(fù)的順利推進,使臨床效果得到提升,進而對患者的康復(fù)起到促進作用。

當(dāng)患者決策沖突水平較高時,容易出現(xiàn)對醫(yī)療決策不滿意的情況,進而對醫(yī)護人員產(chǎn)生責(zé)怪、不信任心理,導(dǎo)致治療依從性降低,影響治療效果[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組DCS評分低于對照組,提示共享決策方案與間歇運動聯(lián)合干預(yù)能夠有效降低患者的決策沖突。分析其原因,醫(yī)療決策的制定是復(fù)雜多變的過程,患者及家屬對存在不良反應(yīng)或?qū)€人價值觀存在挑戰(zhàn)的治療方案進行選擇時,會產(chǎn)生矛盾、不安、焦慮、恐慌等負性情緒,從而產(chǎn)生決策沖突[12]。而在共享決策方案干預(yù)下,患者可通過醫(yī)護人員的疾病專業(yè)知識共享提升其對疾病的認(rèn)知水平,增加其對病情和治療方案的了解程度,使其主動參與到治療決策中,不再處于被動接受治療決策的狀態(tài),有利于降低其決策沖突水平。同時,該干預(yù)方式使患者與醫(yī)護人員處于合作協(xié)商狀態(tài),通過醫(yī)師對治療方案的解讀,增加了患者對其病情和診療方案的了解,使其能夠更好地根據(jù)自身的具體情況選擇符合自身需求的診療方案,從而提升其參與感,有利于降低其決策沖突。

綜上所述,將共享決策聯(lián)合間歇運動應(yīng)用于老年冠心病患者,可以有效改善患者心肺功能,降低其決策沖突水平。本研究尚存在不足之處,因研究條件限制納入的樣本量較少,且缺乏研究對象的分層分析,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,未來將進一步開展多中心、大樣本的研究進行論證。