中老年糖尿病患者用藥依從性影響因素的Meta分析

王 丹 康 華

糖尿病是一種無法根治的慢性疾病,其發病率和病死率逐年攀升[1]。我國為全球糖尿病患者人數最多的國家,20～79歲糖尿病患病人數達1.14億,其中90%以上為2型糖尿病患者,且中老年人為2型糖尿病的高發人群[2]。糖尿病可引發多種并發癥,這些并發癥對患者的健康產生嚴重影響,并對整個醫療系統構成沉重負擔。長期藥物治療是慢性病管理,尤其是糖尿病管理的核心策略[3]。然而,患者在長期服用藥物過程中的依從性往往較差[4],這不僅嚴重削弱了治療效果,還可能導致健康狀況惡化,甚至提高患者的病死率[5],所以了解糖尿病患者服藥依從性的影響因素至關重要。但是目前關于中老年糖尿病患者用藥依從性影響因素的研究結果差異較大,如李秀君[6]的研究表明糖尿病病程越長其用藥依從性越好,而李楠楠等[7]的研究表明病程與用藥依從性呈負相關。再如崔王飛等[8]、車源霞[9]的研究在糖尿病患者服藥種類數與用藥依從性的關系間也存在較大的差異。因此,本研究旨在通過Meta分析對現有數據進行定量總結,探討中老年糖尿病患者的服藥依從性的影響因素,并為未來的干預研究以及中老年糖尿病患者通過服用藥物優化疾病管理提供證據基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網(CNKI)、萬方、維普網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中與中老年糖尿病患者用藥依從性相關的研究。檢索時限為建庫至2023年12月。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式。中文檢索詞為“糖尿病/1型糖尿病/2型糖尿病/高血糖”“老人/長者/高齡/中老年/中年/老年/老年人/中年人”“依從性/服從性/藥物依從性/用藥依從性/服藥依從性/用藥服從性”“因素/影響因素/預測因素/危險因素/相關因素/病因/保護性因素”。英文檢索詞為“diabetes mellitus/diabetes insipidus/diabetic/glucose intolerance/diabetics/diabets*/glycosuria/NIDDM/IDDM/T2D/T2DM/T1D/T1DM/type 1 diabetes/type 2 diabetes”“aged/middle aged/elder*/older adult*/older people/older patient*/older person*/geriatric*/senior/senior citizen*/elderly patient*/elderly people/old folks/middle-aged and elderly/middle-aged and older/middle-aged and older adults”“medication adherence/adherence,medication/drug adherence/adherence,drug/medication nonadherence/nonadherence,medication/medication noncompliance/noncompliance,medication/medication non-adherence/medication non adherence/non-adherence,medication/medication persistence/persistence,medication/medication compliance/compliance,medication/medication non-compliance/non-compliance,medication/drug compliance/compliance,drug”“factor*/influence factor/influencing factor/risk factor*/nonadherence related factor/correlative factor/cause/protective factor/relevant factor/impact factor/contributing factor/predictor factor/related factor;China/Chinese”。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:(1)研究對象為中國中老年糖尿病患者(年齡≥45歲,不合并其他系統疾病);(2)研究類型為橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究等;(3)研究內容涉及中老年糖尿病患者用藥依從性相關影響因素;(4)文獻提供了OR值、95%CI等,或經數據換算可獲取該效應量。排除標準:(1)重復發表,數據不完整;(2)非中英文文獻;(3)會議論文;(4)無法獲取全文;(5)低質量文獻;(6)研究對象為妊娠期糖尿病患者;(7)自行設計問卷;(8)無患者年齡信息。

1.3 納入文獻的質量評價

使用美國衛生保健研究與質量機構(agency of healthcare research and quality,AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標準[10]和紐卡斯爾-渥太華評價量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)[11]對橫斷面研究和病例對照研究進行評價。

1.4 文獻篩選和數據提取

2位研究人員獨立篩選文獻后行交叉檢查。如遇分歧則與第3名具有豐富經驗的研究者討論決定。提取的數據包括第一作者、發表年份、地區、研究類型、樣本量、用藥依從人數、評估工具、樣本來源、影響因素及其OR值與95%CI。

1.5 統計學方法

使用Stata 17.0進行統計分析,結合I2值確定匯總數據的異質性,若I2<50%且P>0.10,則表明研究間無明顯異質性,采用固定效應模型合并效應量;反之則采用隨機效應模型。如果存在臨床異質性,則進行敏感性分析,以確定異質性的來源。當單個影響因素分析所包含的文獻數≥10篇時,使用Stata 17.0軟件繪制漏斗圖,并結合 Begg檢驗和Egger檢驗來評估文獻的發表偏倚,P>0.05說明無明顯偏倚[12]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索相關數據庫獲得文獻1 435篇,刪除重復文獻后獲得文獻983篇,閱讀文題與摘要初篩后獲得文獻202篇,根據納排標準閱讀全文復篩后最終納入14篇文獻[6,13-25]。總樣本量為4 920例,其中用藥依從性良好的患者3 023例。

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價結果

納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1。

2.3 中老年糖尿病患者用藥依從性影響因素的Meta分析結果

對涉及2個及以上研究的影響因素分別進行效應量合并。Meta分析結果顯示,收入、性別、婚姻狀態、受教育程度、服藥信念、血糖監測次數、并發癥認知、用藥數量是中老年糖尿病患者用藥依從性的影響因素。見表2。

2.4 中老年糖尿病患者用藥依從性影響因素的敏感性分析結果

分別采用隨機效應模型和固定效應模型估計所納入影響因素合并的OR值及95%CI,發現在與中老年糖尿病患者用藥依從性有關聯性的影響因素中年齡、居住狀態、血糖監測次數、糖尿病病程轉換前后存在顯著性差異,其余影響因素一致性較好,具體結果見表2。

將中老年糖尿病患者用藥依從性影響因素中異質性大的因素通過逐一剔除文獻的方法探討異質性來源。結果顯示:“服藥信念”排除劉璐瑤等[24]的研究,“受教育程度”排除徐海濤等[15]、郝曉鳳[16]、程萍[17]和Xu等[19]的研究,“收入”排除徐海濤等[15]的研究,“用藥數量”排除Wu等[14]、徐海濤等[15]后,影響因素異質性均明顯下降,可采用固定效應模型,Meta結果均與之前結果相差不大,具體結果見表3。

表3 中老年糖尿病患者用藥依從性影響因素的敏感性分析

3 討論

3.1 患者一般因素

本研究結果顯示,受教育程度、收入水平、婚姻狀態、性別是中老年糖尿病患者用藥依從性的影響因素。受教育程度低的患者,往往主動獲取知識的積極性不高,導致患者在與醫務人員交談時無法充分理解用藥指導、用藥安全等知識,最終導致患者對藥物治療的依從性不高[26-28]。因此,醫護人員有必要積極開展患者及家屬的規范用藥知識宣教及定期隨訪,提升患者藥物健康素養,通過短視頻、宣傳欄、自媒體、電視廣播、社區演講以及同伴教育等形式[29],強化患者對疾病的認識和遵醫囑用藥的重要性。低收入者不堅持服用糖尿病治療藥物的比例較高,這可能是因為收入越高的患者越有可能獲得足夠的醫療保健和自我保健實踐及更好的用藥信息,他們更有能力支付用藥相關費用。婚姻狀況與用藥依從性密切相關,已婚患者擁有更好的用藥依從性,這可能是由于患者家屬給予了患者更多的監督和幫助,并創造了適當環境以加強其用藥依從性。另外,本研究結果顯示性別是用藥依從性的重要影響因素。可能與健康素養在性別之間存在較大差異有關,女性患者對自身健康關注度更高,男性患者更傾向于被動接受相關醫療健康信息,且途徑更單一,不利于自身對糖尿病嚴重程度的認知[30]。因此,在對糖尿病患者進行用藥健康教育時,應考慮性別差異,包括使用不同的健康管理模式。考慮到不依從用藥與性別之間存在關聯的證據不一[31],未來的研究需要探索性別效應背后的機制。此外,Alqarni等[32]研究認為獨居慢性病患者的依從性還不錯,Alhazmi等[33]認為隨著年齡的增長、機體生理功能的退化,會顯著影響患者用藥依從性,而Jiang等[34]及本研究顯示年齡、居住狀態與糖尿病藥物依從性之間的關聯無統計學意義,可能受評價工具差異和樣本量差距過大的影響,因此還需更多大樣本量數據的進一步研究。

3.2 心理社會因素

本研究表明,服藥信念是中老年糖尿病患者用藥依從性的影響因素。慢性病患者用藥方案相對復雜,在用藥過程中面臨更大的挑戰。糖尿病在早期可以通過飲食和運動來控制,不似其他慢性、進行性和無法治愈的疾病,需要大量依賴藥物來控制癥狀,因此糖尿病患者往往對藥物治療不持有強烈信念,他們對服用藥物的擔憂超越了其必要性[35]。周立蘭[36]認為當患者對他們的藥物和治療有正確的了解時,會影響他們的服藥信念和治療決策,因此,未來研究可著重關注患者服藥信念。本研究結果顯示,醫療保險與糖尿病藥物依從性之間沒有顯著關聯,與Ajibola等[37]研究結果不同。這可能與我國國情有關,我國著力發展社會保險的覆蓋面,涉及所有城鄉居民,糖尿病患者享有糖尿病門診補償政策可以極大減輕患者經濟負擔,從而提高了患者的藥物依從性[8]。

3.3 疾病因素

本研究表明,并發癥認知是中老年糖尿病患者用藥依從性的影響因素。知識認知是健康行為理論中的一個重要的心理變量,糖尿病患者的知識水平直接影響他們對糖尿病并發癥和發病風險的認知程度[38]。患者對糖尿病并發癥如果沒有系統的認識,容易聽信他人的推薦,自主購買降糖藥、保健品代替醫生開具的藥物,使藥物治療不規范,服藥依從性降低,導致并發癥高發, 嚴重者會導致病情惡化[17]。中老年人通常無法準確、主動地獲取、理解和使用相關的衛生健康信息,所以醫生、家人和朋友成為了中老年人獲取健康信息的主要渠道,且信息來源的單一性和信息質量容易受到人為因素的影響,最終導致中老年糖尿病患者用藥依從率低的現狀[39]。因此未來應加強醫院-社區-家庭三者的結合,推進慢性病長期護理模式,確保信息來源權威性,以提高患者的用藥依從性。本研究還發現,血糖監測次數也是糖尿病患者用藥依從性的重要影響因素,與涂燕玉等[40]的研究一致。其原因可能在于個人行為和自我效能感對治療依從性有直接影響,具備服藥信念、態度積極的患者更有可能關注自己的健康行為。而血糖監測就是一種健康個人行為,血糖監測次數多的患者往往對疾病有較高的認知水平。此外,血糖監測能夠為患者提供實時的血糖數據,使他們能夠及時了解自己的血糖狀況,這種及時的反饋可以讓患者更加清晰地認識到自己的病情,從而更加積極地配合治療,按時服藥。 因此,提高自我血糖監測的普及率可能是改善糖尿病患者預后的重要措施。以往研究表明:疾病持續時間越長,患有糖尿病的老年人不依從處方藥的可能性就越小[31],而本研究結果顯示,用藥依從性與糖尿病病程的關聯無統計學意義,因此糖尿病病程是否為中老年糖尿病患者用藥依從性的影響因素還有待進一步研究。

3.4 藥物因素

一般來說,患者服用藥物的數量取決于糖尿病的嚴重程度和相關的并發癥[41]。重癥糖尿病患者一般需要服用更多不同藥理類別的藥物,這種復雜的治療方案可能是導致其服藥依從性低的一個因素[34]。這意味著劑量方案的復雜性與患者藥物不依從性顯著相關。方案越復雜,患者需要具備更復雜的認知技能來理解和記住服藥時間和服藥順序,這一發現與Araya等[42]的研究一致。因此,醫護人員需要促進患者堅持治療,根據患者病情盡可能簡化用藥方案,根據實際情況減少藥物種類和用量以減少副反應,并盡可能方便患者用藥。 建議引入“醫、藥、護”模式和“四師共管”模式,這種多學科服務團隊將促成主治醫生、責任護士、糖尿病專科護士和藥師之間的合作。主治醫生協調用藥計劃,高級護士提供常規用藥咨詢,糖尿病專科護士提供個性化用藥咨詢和相關健康行為指導,藥師負責藥物監測。基于“四師共管”模式的整體咨詢可提高患者用藥依從性,確保他們接受的藥物治療滿足自身用藥需求[43]。

4 結論

性別、婚姻狀態、受教育程度、收入、服藥信念、血糖監測次數、用藥數量、并發癥認知是中老年糖尿病患者用藥依從性的影響因素,而年齡、居住地、居住狀態、心理狀態、保險、糖尿病病程、用藥種類尚不能確定是中老年糖尿病患者用藥依從性的確切影響因素,還需進一步驗證。醫護人員可將本研究結果作為參考,根據不同影響因素制定個性化干預措施,提高此類患者用藥依從性。本研究還存在一些局限性:(1)個別影響因素因納入文獻數量少于2篇無法進行合并,可能造成遺漏,使本研究分析的影響因素不夠全面;(2)本文納入的文獻多為中等質量,未來可進行更多高質量、大樣本、多中心的研究,對此次研究結果進行驗證及補充。