化痰消脂六法治療肥胖

魏翔，陳貴海，唐琴

作者單位：1.530200 廣西壯族自治區南寧市，廣西中醫藥大學 2.541002 廣西壯族自治區桂林市中醫醫院內分泌科

肥胖是遺傳和環境等因素共同作用導致機體總脂肪含量過多和/或局部脂肪含量增多及分布異常的代謝性疾病［1］。BMI是診斷肥胖的公認指標，WHO指出，BMI 18.5～24.9 kg/m2為正常體質量，25.0～29.9 kg/m2為超重，≥30.0 kg/m2為肥胖。中國肥胖工作組和中國糖尿病學會將BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常；24.0～27.9 kg/m2為超重；≥28.0 kg/m2為肥胖［2］。截至2017年的統計數據表明，全球超重人數達20億，占世界人口的30%［3］。過去30年中國超重和肥胖人數迅速增加，肥胖已成為中國必須面對的主要公共衛生問題之一［4］。中國第五次國民體質監測公報數據顯示，2020年我國成年人肥胖率為14.6%，比2014年增長了4.1%；而老年人的肥胖率為16.7%，比2014年增長了2.8%［5］。肥胖對人的身心危害巨大，其可導致糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、心肌梗死、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病風險明顯升高，還可影響患者的心理健康，導致其形成內向、孤僻的性格［6-7］。因此肥胖成為人們日漸關心的問題。西醫常用脂肪酶抑制劑、胰高血糖素樣肽1受體激動劑等藥物治療肥胖，但其會引發腹脹、腹瀉、惡心、低血糖等不良反應［8-9］，外科手術也是治療肥胖的常用手段，但其可能會導致感染、營養不良等并發癥［10］。而中醫藥具有不良反應少、效果良好的優勢，是治療肥胖的重要手段之一。陳貴海教授研究肥胖多年，以治痰為中心指導思想，兼顧協調臟腑經絡氣血陰陽津液的平衡，立化痰消脂六法，常獲理想效果。本文整理了陳貴海教授研究肥胖的經驗，即化痰消脂六法的主要內容，旨在為中醫藥治療肥胖提供更多依據。

1 肥胖的中醫病機

中醫對肥胖的認識可以追溯到戰國至秦漢時期，在此階段誕生的中醫經典著作《黃帝內經》中可以找到古代醫家對肥胖的描述。《靈樞·逆順肥瘦》云：“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固……此肥人也，廣肩腋，項肉薄。”指出肥胖之人體格壯大，膚質厚實，雙肩寬闊。《黃帝內經靈樞集注·衛氣失常》曰：“腠理者，肌肉之紋理，如豕之精肉，條分而有理路，理中之白膜曰脂，肉外連皮之肥肉曰肥，故曰肉堅而皮滿者肥，蓋肥在皮之內，肉之外，故肉堅。”描述了肥胖者脂肪過度堆積的形態，符合當代醫者對于肥胖是由脂肪含量異常增多或分布異常導致的認識。《丹溪心法》云，“肥人屬痰……肥人多濕痰”，指出痰濁是造成肥胖的主要因素。《讀醫隨筆·富貴貧賤攻補異宜其說有辨》云：“富貴之人，安居濃奉，臟腑經絡，莫不痰涎膠固，氣機凝滯，不能流通。”肥胖者痰濁膠固于臟腑經絡之間，肥胖之人主要病機乃痰濁膠結，化為膏脂。

2 化痰消脂六法治療肥胖

陳貴海教授認為，治療肥胖應首先治痰，痰濁既是造成肥胖的主要因素，也是疾病的病理產物，痰濁膠結貫穿肥胖始終，且在肥胖初、中、后期，痰濁累及的臟腑不同，因此不同肥胖階段的治法各異，從而創立了化痰消脂六法，即肥胖初期脾失健運，升清無力，痰濕潴留，應健脾升清消痰，痰濕上累肺臟，肺失宣降，釀生痰濕，當宣肺理脾滌痰；肥胖中期金克木，土侮木，肝失疏泄，阻滯氣行津布，宜調肝解郁散痰，累及三焦，水道疏通不利，當疏滌三焦利痰；肥胖后期陽氣虧虛，若不及時治療，腎失氣化，津液不化，需補腎養脾化痰，疾病久治不愈，痰瘀互結，應祛瘀通經逐痰［11-12］。

2.1 健脾升清消痰法

《石室秘錄·富治法》曰：“膏粱富貴之人也，身披重裘，口食肥甘，其腠理必疏，脾胃必弱……肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運，故痰生之。”肥胖之人，脾胃虛弱，氣虛不化，釀濕成痰；脾氣虧虛，運化失職，水飲不能正常化生津液而被人體吸收，反變成痰飲水濕等產物，而脾主升清，水谷精微當運輸全身以滋潤營養，但脾升不足，無力升清，水谷精微反滯留體內，造成精郁。《素問·玉機真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”滯留的水谷精微與痰飲水濕化成痰濁膏脂而流于皮肉或臟腑之間，從而形成肥胖。

《石室秘錄·肥治法》曰：“治痰焉可僅治痰哉，必須補其氣，而后帶消其痰為得耳。”陳貴海教授強調肥胖初期，脾不升清，清陽失于輸布，精氣郁滯，首以強健脾土為要，應采用健脾升清消痰法，方用二陳湯加白術、葛根、防風［13］。《醫方集解·二陳湯》曰：“治痰通用二陳。”二陳湯是治療痰證的基本方，陳教授在此基礎上加減，燥濕化痰的同時可健固脾氣，將葛根、防風等風類藥作為佐藥，能夠升清陽，疏散膏脂［14］。風藥具有宣通之效，既助脾氣散精，又能排濁逐脂，在治療肥胖初期可達四兩撥千斤之效［15］。

2.2 宣肺理脾化痰法

《證治匯補·痰癥》記載：“脾虛不運清濁，停留津液而痰生。”提示脾為生痰之源，肺為貯痰之器。《難經·七十五難》云：“子能令母實，母能令子虛。”土生金，脾土為肺金之母，中焦脾胃受損，勢必影響上焦肺臟。肺為華蓋，水之上源，輸布津液于皮膚毛腠，《素問·經脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道。”指出水谷精微及津液通過肺臟運輸至全身。而《素問·六節臟象論》曰：“肺者，氣之本。”提示肺的宣降功能亦依靠氣的推動。《丹溪心法·痰十三》曰：“痰之為物，隨氣升，無處不到。”指出肺在宣降津液、水谷精微的同時，也會將痰濁等病理產物隨之布散，若肺宣降失常，則津液代謝障礙，水谷精微郁滯，痰濁膏脂積聚并布散皮膚腠理、臟腑經絡，最終釀成肥胖。

肺脾俱被痰濁困擾時，應采用宣肺理脾化痰法，方用麻杏薏甘湯，其出自《金匱要略》，方中君藥麻黃入肺、膀胱經，可宣肺散邪、疏達皮腠，臣藥杏仁可肅降肺氣，一宣一降，以恢復肺臟宣降功能，改善津液、水谷精微的運輸布散；薏苡仁能利水滲濕、健脾、除痹，《神農本草經》云：“久服輕身、益氣。”甘草可健脾補氣，祛痰除濕，《神農本草經》曰：“堅筋骨、長肌肉、倍力、解毒，久服輕身、延年。”薏苡仁和甘草合用，可強健脾土，使脾土運化得當，痰濕之邪得以排出體外，且現代研究表明，具有輕身效果的藥物常有減肥的功效，讓人身體輕健有力，反應敏捷［16］。可見宣肺理脾化痰是治療肥胖的關鍵。

2.3 疏滌三焦利痰法

《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《難經·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”提示津液、水谷精微的布散均要經過三焦，三焦通利，氣、津液、水谷精微運行協調，為人體所用。《圣濟總錄·痰飲統論》曰：“三焦氣澀，脈道閉塞。則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。”提示三焦若失通利，則水濕停聚成痰飲，濁脂不化積于全身而形成肥胖。

三焦閉塞，津失輸布，氣機壅滯，痰濁膏脂停積時，應采用疏滌三焦利痰法，方用五苓散，其出自《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》，原文曰：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”其被譽為千古利水第一方，能夠通利三焦，溫陽化氣。其中澤瀉可利水滲濕，且能化濁降脂，為君藥，豬苓、茯苓可助澤瀉滲濕利水，為臣藥，三者共用通利水道，使彌漫于三焦之邪得以祛除；白術可健脾益氣，桂枝可溫陽化氣，俱為佐藥，二者共用水得氣化，痰濕膏濁更能順利排出體外。醫者從三焦論治肥胖均取得了令人滿意的效果［17-18］。

2.4 調肝解郁散痰法

肥胖中期患者為疾病所苦，其因身形臃腫，常受嘲諷，逐漸被孤立，易產生焦慮、抑郁情緒。肥胖與抑郁之間有較大的關聯性，且兩者常相互影響［19］，抑郁癥會使肥胖的發生率增高，肥胖也會增加抑郁癥的發生風險［20］。研究顯示，肥胖人群的抑郁癥發生率高于非肥胖人群［21］。《嚴氏濟生方·痰飲論治》云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰。”肝主疏泄，調理氣機，人體氣機調暢，則無痰飲之患，肝喜條達而惡抑郁，抑郁患者肝氣郁結于內，失于疏泄，氣機失暢，阻滯氣行津布，終致痰濁膏脂滯留體內而形成肥胖。

肝郁氣結，痰濁膏脂漸聚時，應采用調肝解郁散痰法，方用小柴胡湯加減。《本草分經》曰：“柴胡，宣暢氣血，解郁調經……半夏，和胃健脾，發表開郁，除濕痰、利二便，治一切脾濕之癥。”柴胡與半夏配伍在疏肝解郁的同時又可燥濕化痰，且柴胡主升，半夏主降，升降相伍，氣機和暢。柴胡、半夏常配伍郁金、枳實、陳皮、白術，其中郁金可行氣解郁，枳實可破氣化痰，陳皮、白術可健脾祛濕，諸藥共用，肝郁得解，疏泄得暢，氣機得疏，津液代謝恢復正常，痰濁膏脂得消。

2.5 補腎養脾化痰法

《黃帝內經·水熱穴論》曰：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚。”《景岳全書·論證》云：“五臟之傷，窮必及腎。”《臨證指南醫案》指出：“久病不已，窮必及腎。”病久必損耗腎臟陰陽。腎藏精，既藏先天之精，也納后天之精，腎臟受損，則水谷精微不納，元陽漸衰，溫煦失職，脾陽不化，精微不布，漸積于經遂。腎主水，掌管人體津液疏泄，《景岳全書·論證》言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”肥胖后期，脾腎俱虛，痰飲水濕彌漫，精微潴留，痰濁膏脂不化。

《景岳全書·論痰之本》云：“治痰者，必當溫脾強腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣。”肥胖后期患者腎氣不足，元陽虛衰，虛實夾雜，治法重在固本培元、補腎養脾、化痰祛濁，應采用補腎養脾化痰法。常用熟地黃、杜仲、肉桂、巴戟天等藥培補腎元、助陽化氣，使得津液得輸，精微得納；還可用山藥、澤瀉、茯苓益脾滲濕、分消痰濁。研究顯示，補腎養脾化痰法治療肥胖的效果顯著［22］。王琦教授在治療肥胖時也注重強腎健脾，祛濕化濁［23］。

2.6 祛瘀通經逐痰法

《靈樞·逆順肥瘦》言：“肥人，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲。”《醫學正傳·瘡瘍》云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”肥胖日久，氣行漸阻，血行漸澀，痰濁漸入血脈。《諸病源候論·諸痰候》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”痰飲壅閉血脈，阻滯氣血津液的運行，氣行不暢則郁滯在內，血行受阻則成瘀血，津液不化則變痰濁，痰濁與瘀血互結，阻塞經遂，導致精微不布、膏脂沉積，進而引起肥胖［24］。

《血證論·瘀血》云：“血積既久，亦能化為痰水。”有痰必有瘀，有瘀必有痰，痰阻血難行，血瘀痰難化。《讀醫隨筆》言：“痰為血類，停痰與血瘀同治”。肥胖后期患者痰瘀互結，治法上重在活血化瘀、通經逐痰，應采用祛瘀通經逐痰法，臨床常用芎歸湯為基礎方，用“血中之氣藥”川芎行氣祛瘀，當歸活血通經，桃仁、地龍增加逐瘀通經之效，半夏、僵蠶燥濕化痰散結，白術、黃芪補氣健脾、強固脾土，以絕生痰之源。

3 驗案舉隅

患者，男，30歲，職員。因“肥胖3年余”就診，患者自訴3年前參加工作后，因工作量大，經常加班，飲食不規律，體質量開始增加，近3年體質量增加30 kg，自行進行運動聯合飲食療法后未見明顯好轉，遂于2023-03-06就診于桂林市中醫醫院內分泌科。查體：身高170 cm，體質量92 kg，BMI 31.8 kg/m2。輔助檢查：總膽固醇7.04 mmol/L，三酰甘油1.89 mmol/L，血常規檢查未見明顯異常。刻下癥見：形體肥胖，自覺口苦，食欲大，易感饑餓，易怒、焦慮，睡夢多，大便黏滯，小便黃，舌淡胖苔薄黃，脈弦滑。西醫診斷：肥胖癥。中醫診斷：肥胖病-氣郁痰阻證，治以疏肝解郁，理氣化痰。處方：柴胡12 g，姜半夏12 g，黃芩10 g，黃連6 g，郁金10 g，陳皮12 g，茯苓30 g，白術15 g，薏苡仁30 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。囑其低脂飲食，規律作息，適量運動。2023-03-22二診：患者訴已無口苦，睡眠可，大便成形，小便調，舌淡胖苔薄白，脈弦滑。體質量較前下降3.0 kg。予原方去黃連，加荷葉10 g、澤瀉10 g、山藥20 g，14劑，煎服方法同前，繼續運動鍛煉及合理飲食。半個月后電話隨訪，患者訴體質量下降至85.0 kg，焦慮情緒較前改善，二便調。

按：患者青年男性，新進入職場，精神壓力增加，易感焦慮，易發脾氣，加之三餐飲食、作息不規律，導致肥胖，怒則傷肝，肝氣郁結則氣機不暢形成氣郁，飲食失宜，耗傷脾氣，運化失職，津液代謝失常則停積形成痰濕，脾不散精，精微停聚，氣行郁滯，痰濁精微停聚而化為膏脂，漸成肥胖。患者乃氣郁痰阻證，以疏肝解郁散痰法為主，方用柴胡疏肝解郁，姜半夏燥濕化痰，黃芩、黃連清熱燥濕，郁金增加行氣解郁之效，陳皮、白術理氣健脾、運化痰濕，茯苓、薏苡仁滲濕祛痰，諸藥共用，肝氣得疏，痰濕得化，精微得布，痰濁膏脂得消。

4 小結

痰濁貫穿肥胖疾病始末，治療重在消除痰濁，運化膏脂。肥胖早、中、后期的病機通常演化為脾虛失運、肺脾痰滯、痰飲彌漫三焦、氣郁痰阻、脾腎陽虛、痰瘀阻絡等病理特點，醫者應謹查疾病根源，詳辨疾病階段，找準引起痰濁阻滯的臟腑，遵循治病求本原則，辨證論治。化痰消脂六法在臨床屢獲良效，但仍存在一些問題，如肥胖可能涉及多個臟腑，在治療時要考慮完善，還可聯合中醫外治法，同時應讓患者保持合理膳食，積極運動，以防止疾病反復。總之，需要保持創新的思路，通過臨床實踐，發揮中醫藥治療肥胖的最大優勢。

作者貢獻：魏翔進行文章的構思與設計、文章的可行性分析，撰寫論文；唐琴進行文獻/資料收集、整理；魏翔、陳貴海進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；陳貴海對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。