如何應對血液透析頑固性高血壓

■羅歡 任慧蓮（德陽市人民醫院腎內科）

頑固性高血壓（RH）是維持性血液透析（MHD）患者的并發癥之一，其發生率在50%—90%。在血液透析患者中，頑固性高血壓是常見的臨床癥狀，可以引起心血管系統的結構異常，是導致患者心血管疾病的重要危險因素。目前，未被理想控制的高血壓是透析患者長期存活的主要影響因素。

什么是血液透析頑固性高血壓

血液透析頑固性高血壓，是指在進行血液透析過程中血壓持續升高，難以通過常規的降壓手段控制，并伴有嚴重的心血管并發癥。其診斷標準一般定義為：在規律透析至少3 個月后，每周透析至少3次，每次透析4 小時的情況下，患者血壓仍然持續升高，且收縮壓大于160 毫米汞柱，舒張壓大于90 毫米汞柱。

影響血液透析頑固性高血壓的因素

容量負荷增加

透析中水分和鹽分清除不足導致血容量增多，特別是腎功能受損時，排鈉能力下降，鈉潴留引發血壓上升。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活

腎功能受損導致腎素分泌增加，引發血管收縮和鈉潴留，進而血壓上升。

交感神經興奮

腎功能受損伴隨交感神經興奮，血管收縮、心率加快，血壓上升。

內皮功能受損

長期腎臟疾病影響內皮功能，導致血壓升高。

血液透析頑固性高血壓的預防

降壓藥物治療

降壓藥物治療是血液透析頑固性高血壓的主要治療手段，包括使用利尿劑、β 受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。對于難以控制的血壓，可采用三藥聯合方案，如ACEI 或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑。新型藥物如直接口服抗凝劑（DOACs）、富馬酸比索洛爾也被逐漸應用于臨床。

血液透析治療

根據患者情況調整透析方案，如增加頻率、延長時間、使用不同透析液和調整鈉離子濃度。當規律透析效果不佳時，可結合血液濾過、血液灌流等聯合治療，以清除體內的多余水分和代謝產物，減輕容量負荷。

控制體重

控制飲食中鈉、鉀等物質的攝入量，以減輕容量負荷。選擇優質蛋白質（0.3—0.6 克/天），保證足夠的能量攝入并配合α 酮酸治療。同時，合理飲食有助于控制體重，改善代謝紊亂，從而降低血壓。每次透析間期體重增長不應超過體重的5%。

心理干預

對于由心理因素導致的頑固性高血壓，可進行心理干預如認知行為療法、放松訓練等，以減輕焦慮、抑郁等不良情緒對血壓的影響。

隨著醫學科技的不斷發展，血液透析頑固性高血壓的診療策略也在不斷完善。KDOQI 指南提出透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓＜140/90毫米汞柱，透析后血壓＜130/80 毫米汞柱。結合我國的實際情況建議透析前收縮壓＜160 毫米汞柱（含藥物治療狀態下）。預防措施有很多，患者可以結合自身情況與醫生一起制定適合自己的個性化方案，避免高血壓的發生，提高透析質量。