陳舊性肩關節后脫位伴反Hill-Sachs損傷1例報道

張小亮,黃雅靜,張俊,李世仙,申震,李宗武,郭英*

(1.云南中醫藥大學第三附屬醫院,昆明市中醫醫院骨傷科,云南 昆明 650500;2.云南中醫藥大學第三附屬醫院,昆明市中醫醫院腎病風濕科,云南 昆明 650500;3.云南中醫藥大學第三附屬醫院,昆明市中醫醫院康復科,云南 昆明 650500)

肩關節后脫位是一種罕見的損傷,僅占所有肩關節脫位的2%～5%[1]。根據Neer的報道,肩關節后脫位造成的骨折占肩部骨折的0.9%[2]。2012年Jacobson等[3]在綜述中報道了肩關節后脫位造成的骨折類型,反Hill-sachs損傷最常見,占29.3%,肱骨解剖頸骨折占18.5%,大結節骨折占7.8%,小結節骨折占14.3%,肱骨干、肩胛骨、鎖骨等其他骨折占6%。損傷原因中最常見的是肌肉的強烈收縮,如癲癇發作、電擊傷或藥物的戒斷反應;其次是重大的創傷,如交通事故。2022年12月云南中醫藥大學第三附屬醫院收治1例陳舊性肩關節后脫位伴反Hill-Sachs損傷的患者,通過解剖復位肱骨頭恢復了肩關節穩定性,現報告如下。

1 病歷資料

55歲女性患者,因“左肩部疼痛伴活動受限2個月”就診。2個月前患者癲癇發作致左肩疼痛伴活動受限就診,于外院完善肩關節正側位X線片檢查未見明顯異常,予對癥止痛治療,之后患者肩部疼痛反復,遂就診于本院。入院查體:左肩部輕度腫脹,肩峰前外側角壓痛,肩后部可觸及局部隆起,肩關節各個方向活動受限,以外旋明顯。搭肩試驗陰性。肩關節正側位及腋位X線片提示:左側肱骨頭骨折,左肩關節對合不良,左肩關節“燈泡征”(見圖1)。肩關節MRI提示:左側肩關節脫位,肩胛盂后盂唇損傷,左側肱骨頭及肩胛盂骨質多發水腫,左側岡上肌、肩胛下肌肌腱損傷(見圖2)。完善肩關節CT:左側肱骨頭骨折,左肩關節對合不良,左肩峰下間距狹窄,提示肩袖損傷(見圖3)。入院診斷:陳舊性左肩關節后脫位伴Hill-Sachs損傷。入院完善相關檢查,排除手術禁忌證后行手術治療。

圖1 術前X線片示左肩關節“燈泡征”

圖3 術前CT示肱骨頭前側與關節盂后側嚙合

手術過程:取肩部胸三角肌入路,依次切開皮膚、皮下,保護頭靜脈,分離胸大肌、三角肌;肩胛下肌牽拉至內側,切開關節囊;術中探查岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌等肌腱,可見輕度退變,未見明顯撕裂。肱骨頭的前緣與關節盂后緣嚙合,肱骨頭脫位,用骨刀輕輕掀開肱骨頭前內側壓縮內陷的骨折,保護肱骨頭軟骨面;測量軟骨下骨缺損的面積和大小,取同種異體髂骨(50 mm×20 mm×10 mm),修整后植入骨缺損處,打壓植骨后用2枚空心螺釘固定(見圖4)。檢查肩關節屈伸、內旋、外旋肱骨頭無脫位,評估肩關節的穩定性。暴露肩關節可見關節囊變薄、黏連、瘢痕增生等表現;切除增生的滑囊及瘢痕組織,充分松解肩關節;在保持肩關節外展位下行關節囊重疊緊縮縫合,以增強肩關節穩定性。術畢安返病房。患者術后前臂吊帶固定左肩并規律口服抗癲癇藥物。術后復查X線片及CT可見肱骨頭骨折和肩關節后脫位均已復位(見圖5)。期間電話隨訪未訴不適,術后3個月復診,患者肩關節疼痛明顯緩解,活動度前屈160 °、后伸40 °、內旋22 °、外旋23 °。

圖5 術后X線片及CT示肩關節后脫位已復位

2 討 論

肩關節后脫位初診漏診率達60%～79%[4],患者常表現為喙突突出、后肩飽滿,上臂呈內收、內旋10 °～60 °位。本研究患者體格檢查提示:肩關節主動及被動外展、外旋明顯受限,Dugas征陽性;輔助檢查肩部正位X線片提示肱骨頭呈“燈泡征”及“關節盂空虛征[5]”。肩關節的腋位X線片對肩關節后脫位的診斷至關重要,有助于估計肱骨頭缺損的大小;CT可以對肱骨頭壓縮的面積及關節盂損傷的程度精準測量;MRI對盂唇及肩袖的損傷能夠明確診斷,可以進一步提高診斷率。總之,本研究認為對懷疑肩關節后脫位的患者要高度重視,詳細的體格檢查、肩關節腋位X線片及CT的完善是提高診斷率的不二選擇。

對于肩關節脫位<3周、肱骨頭前內側骨折損傷面積<25%的患者,普遍認為可在靜脈全麻或臂叢麻醉下行閉合復位術[6]。對于病程≥3周、損傷面積≥25%的患者,國內外均建議手術治療,但手術方式沒有形成統一的意見[7]。肱骨近端的旋轉截骨術可確保缺陷的肱骨頭在整個運動范圍內不會撞擊關節盂的后緣,適合于損傷面積<40%的年輕患者[8]。但這項技術尚未被廣泛采用,主要原因是其技術難度高,肱骨頭離斷風險高。肩關節置換術常作為治療陳舊性脫位的最后手段,主要適用于病程≥6個月、肱骨頭骨折缺損面積≥45%的患者[9]。肩關節鏡下復位肱骨頭部受累面積<20%且關節軟骨存在的患者,鏡下復位可以預防開放手術的并發癥。但對于伴有關節囊撕裂的復雜的肩關節后脫位,鏡下復位操作困難,主要原因是肩關節腔內空間不足[10]。

綜上所述,本研究是利用異體髂骨植骨復位肱骨頭,從而復位后脫位的肩關節。這種方法的要點:(1)復位內陷的肱骨頭時操作要輕柔,避免游離內陷的肱骨頭;(2)髂骨植骨要充分,盡量解剖復位肱骨頭,這樣才能避免再脫位。