Bikini切口與傳統(tǒng)切口直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果比較

孟俊柏,劉偉漢,師廣帥,陳祥,孟士杰

(江蘇省濱海縣中醫(yī)院骨科,江蘇 鹽城 224500)

直接前方入路微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最早是由Light等[1]于20世紀(jì)80年代提出來。與后入路相比,直接前方入路優(yōu)勢包括組織保存、早期功能恢復(fù)、減少術(shù)后疼痛、提高置入物對齊的準(zhǔn)確性、降低脫位風(fēng)險、降低不穩(wěn)定翻修的風(fēng)險、更小的腿長差異以及提高患者術(shù)后1年的滿意度[2-3]。直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)允許在神經(jīng)間隙平面內(nèi)進(jìn)入髖關(guān)節(jié),從而最大限度地減少外展肌群損傷和縱向切口的并發(fā)癥[4]。直接前方入路采用的常規(guī)手術(shù)切口,是位于大腿近端外側(cè)縱向切口,不符合此處皮膚的正常張力方向,術(shù)后切口并發(fā)癥相對較高。而使用美容橫向Bikini切口,皮膚能保持其彈性,傷口能重新貼近皮膚,從而使傷口愈合過程更符合生理學(xué)原理[5]。最近的尸體研究進(jìn)一步證實(shí)了Bikini切口的安全性,而且不會增加股外側(cè)皮神經(jīng)和闊筋膜張肌的病變發(fā)生率[6-7],在功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率和股外側(cè)皮神經(jīng)癱瘓率方面,兩種切口之間沒有明顯差異[8-9]。本研究選取2020年1月至2022年6月江蘇省濱海縣中醫(yī)院行單次直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換的45例患者,比較傳統(tǒng)切口和Bikini切口的短期臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡40～70歲;(2)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)19～28 kg/m2;(3)股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅰ～Ⅱ型)、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肺疾病、血液病,無抗凝藥物服用病史;(2)骨質(zhì)疏松(骨密度T值<-2.0);(3)除股骨頸骨折外,術(shù)前無法行走,無正常步態(tài);(4)術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位,深靜脈血栓形成,關(guān)節(jié)周圍感染等并發(fā)癥的患者。

本研究共納入45例髖關(guān)節(jié)置換患者,疾病種類例數(shù)見表1。其中行bikini切口22例,傳統(tǒng)切口23例,兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表1 所有患者疾病種類分布

表2 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前由床位護(hù)士對患者進(jìn)行圍術(shù)期宣教和心理干預(yù);術(shù)前補(bǔ)充微量元素(鋅、硒、鐵)以及維生素(維生素C、維生素D)以優(yōu)化其營養(yǎng)狀況[3]。

1.2.1 Bikini組 平臥位取Bikini切口,自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與髂前上棘連線中點(diǎn)開始,沿著腹股溝韌帶皮膚皺褶平行向內(nèi)長度約10 cm,切開皮膚及淺筋膜,在淺筋膜下層沿下肢縱軸方向潛行分離。確認(rèn)闊筋膜張肌筋膜,縱行切開闊筋膜張肌表面的筋膜,向內(nèi)側(cè)分離進(jìn)入闊筋膜張肌/臀小肌和縫匠肌/股直肌間隙(Hueter間隙)(見圖1)。

圖1 Bikini切口術(shù)中照

1.2.2 傳統(tǒng)組 患者取平臥位,自髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線水平取縱行切口長約10 cm,向兩側(cè)分離皮膚和皮下組織。確認(rèn)闊筋膜張肌筋膜,縱行切開闊筋膜張肌表面的筋膜,向內(nèi)側(cè)分離進(jìn)入闊筋膜張肌/臀小肌和縫匠肌/股直肌間隙(Hueter間隙)(見圖2)。

兩組患者在找到Hueter間隙后操作相同,即早期中下方尋找并分離出旋股外側(cè)動脈的分支,切斷并結(jié)扎。然后用4把眼鏡蛇拉鉤分別置于股骨頸上緣區(qū)、小轉(zhuǎn)子近端、髖臼前壁及大轉(zhuǎn)子外側(cè),將闊筋膜張肌和縫匠肌、股直肌分別向外側(cè)和內(nèi)側(cè)牽開,顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊,清除前方的脂肪組織,沿股骨頸的上方沿著股骨頸前方基底部至小轉(zhuǎn)子方向“L”形切開關(guān)節(jié)囊,打開關(guān)節(jié)腔,牽引線牽開關(guān)節(jié)囊,下肢外旋位松解下方小轉(zhuǎn)子部位的關(guān)節(jié)囊,適當(dāng)內(nèi)旋位松解后上方的關(guān)節(jié)囊。然后將拉鉤置入關(guān)節(jié)囊內(nèi),內(nèi)旋下肢進(jìn)行股骨頸部截骨,取出股骨頭。接著進(jìn)行髖臼處理,如果是右髖,分別將4把拉鉤放置在大約3點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、10點(diǎn)的位置(左髖在9點(diǎn)、7點(diǎn)、5點(diǎn)、2點(diǎn)),充分顯露髖臼,處理盂唇,打磨髖臼面至散在點(diǎn)狀滲血,安裝臼杯及內(nèi)襯。然后處理股骨側(cè):(1)適當(dāng)外旋、內(nèi)收、后伸下肢,1把雙齒拉鉤置于小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè),1把拉鉤置于大轉(zhuǎn)子的后外側(cè),1把拉鉤將闊筋膜張肌牽向外側(cè),1把骨鉤將股骨距向上牽拉,顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)面;(2)逐步松解后上方關(guān)節(jié)囊、聯(lián)合腱、梨狀肌,直到股骨側(cè)能夠順利抬起;(3)開口、擴(kuò)髓、安裝股骨假體;(4)關(guān)節(jié)復(fù)位,檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動情況及下肢長度;(5)原位嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊,放置引流管,逐層縫合淺、深筋膜層,皮內(nèi)縫合切口,術(shù)畢。根據(jù)術(shù)后X線計算出兩組患者的假體前傾角[10]、假體大小、雙下肢長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組假體安放后的測量數(shù)據(jù)比較

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)靜脈預(yù)防性使用頭孢呋辛,術(shù)后5 d內(nèi)使用低分子肝素抗凝,并根據(jù)凝血酶原時間、皮膚瘀斑情況進(jìn)行調(diào)整;術(shù)后48 h內(nèi)拔除傷口引流。患者臥床時以膝上血栓栓塞壓縮襪和氣動小腿壓縮器的形式預(yù)防血栓。患者均在術(shù)后24 h內(nèi)助行器輔助下進(jìn)行第一次下地行走,并在之后每天進(jìn)行累計≥1 h的行走。

1.4 療效指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、闊筋膜張肌有無損傷、傷口滲血比例、術(shù)后總引流量、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷情況,以及術(shù)后4周、3個月傷口評分、術(shù)后6個月的Harris評分。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪時間6～18個月,平均(16±2)個月。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d疼痛評分、術(shù)后4周傷口評分、術(shù)后6個月Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義;Bikini組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組,術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)組,術(shù)后3個月傷口評分優(yōu)于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)比較

Bikini組有16例在傷口縫合前發(fā)現(xiàn)闊筋膜張肌損傷,占組內(nèi)病例數(shù)的72.72%,占總病例數(shù)的33.56%;傳統(tǒng)組有8例在傷口縫合前發(fā)現(xiàn)闊筋膜張肌損傷,占組內(nèi)病例數(shù)的34.78%,占總病例數(shù)的13.78%。Bikini組有6例在拔除引流管后出現(xiàn)傷口滲血,占組內(nèi)病例數(shù)的27.27%,占總病例數(shù)的13.33%;傳統(tǒng)組有12例在拔除引流管后出現(xiàn)傷口滲血,占組內(nèi)病例數(shù)的52.17%,占總病例數(shù)的26.67%。Bikini組有5例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,占組內(nèi)病例數(shù)的21.74%,占總病例數(shù)的11.11%;傳統(tǒng)組有9例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,占組內(nèi)病例數(shù)的40.09%,占總病例數(shù)的20%。

3 討 論

傳統(tǒng)直接前方入路采用的是縱向切口,具有神經(jīng)間隙和肌肉間隙的雙重優(yōu)點(diǎn),對髖關(guān)節(jié)前方的肌肉幾乎沒有明顯傷害,并能很好的保護(hù)髖關(guān)節(jié)外展肌以及后側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)的完整性,真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)置入、快速康復(fù)。但其切口位于大腿近端外側(cè),縱向行走,不符合此處皮膚的正常張力方向,術(shù)后切口并發(fā)癥相對較高,接近1%～2%,其中包括切口愈合不良、感染以及皮膚挫裂傷;而且縱向切口不容易被遮蓋,瘢痕體質(zhì)患者更影響術(shù)后美觀。

Bikini切口的優(yōu)點(diǎn):Leunig等[4]于2013年提出了Bikini切口,其具有傳統(tǒng)直接前方入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn),還因是沿腹股溝皮紋作的斜形切口,具有獨(dú)特優(yōu)勢。Bikini切口自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與髂前上棘連線中點(diǎn)開始,沿著腹股溝韌帶皮膚皺褶平行斜向內(nèi),由于人體該處皮膚組織松弛,延展性好,能有效降低切口處皮膚張力,切口皮膚損傷并發(fā)癥也降低,同時也方便了術(shù)野暴露和假體置入;由于與人體皮膚的皺褶向平行,術(shù)后采用皮內(nèi)縫合,使瘢痕美觀性得到了極大改善。另外,Bikini切口還可獲得更好的術(shù)后效果,康復(fù)也更迅速[11]。有研究報道,Bikini切口直接前方入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股外側(cè)皮神經(jīng)損害的概率更小,切口瘢痕、視覺效果等方面也有明顯優(yōu)勢[12-16]。Manrique等[8]學(xué)者報道,對于肥胖患者Bikini切口并發(fā)癥更少。

Bikini切口的操作技巧及術(shù)中注意事項(xiàng):(1)切口的選擇一般在髂前上棘下方2.0～3.0 cm,自髂前上棘與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)向內(nèi)側(cè)切開;(2)與傳統(tǒng)的直接前方入路縱向切口在操作上不同的是,在切開淺筋膜后為了獲得更大的縱向操作空間,需對淺筋膜下層進(jìn)行適當(dāng)游離;(3)股外側(cè)皮神經(jīng)絕大部分主干走行于髂前上棘的內(nèi)側(cè)2.5～3.0 cm處,淺筋膜的下方,縫匠肌的表面,為了避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng),在切開皮膚及淺筋膜后,注意保護(hù)切口內(nèi)側(cè)部分組織;(4)Bikini切口為斜行切口,術(shù)中髖臼前壁和股骨大轉(zhuǎn)子的拉鉤放置更容易,不僅有利于股直肌的反折頭的松解,而且股骨側(cè)髓腔磨銼更方便,減低了切口近端皮膚的損傷;(5)術(shù)中“L”形切口關(guān)節(jié)囊,相對于“T”形切開,對關(guān)節(jié)囊的損傷更小,術(shù)中牽開保護(hù),術(shù)后完整修復(fù)重建,術(shù)后關(guān)節(jié)更穩(wěn)定;(6)闊筋膜張肌筋膜和淺筋膜連續(xù)縫合,皮膚采用皮內(nèi)縫合,術(shù)后不需要放置引流管。

Bikini切口的缺點(diǎn):由于切口方向是斜行的,不適用于需要切口延長的復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換;相對于傳統(tǒng)切口,Bikini切口的學(xué)習(xí)時間更長,且需要有一定的傳統(tǒng)切口直接前方入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能開展這項(xiàng)技術(shù),否則并發(fā)癥會明顯增加。

本研究發(fā)現(xiàn),Bikini組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后早期傷口評分和術(shù)后Harris評分方面與傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是Bikini組術(shù)后引流量、術(shù)后3個月傷口評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05),這可能是因?yàn)锽ikini的切口方向與皮紋方向一致,更容易密閉皮下間隙與皮膚,同時由于能夠避免瘢痕與衣物的摩擦,能夠減小瘢痕表面的炎癥反應(yīng)有關(guān)。但Bikini切口比傳統(tǒng)切口手術(shù)時間更長,對闊筋膜張肌的損傷概率更高,但Bikini切口在減少股外側(cè)皮神經(jīng)損傷方面具有優(yōu)勢。末次隨訪時患者髖關(guān)節(jié)功能方面,兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,相比傳統(tǒng)切口,Bikini切口在保證療效的同時,瘢痕美觀性得到了很大改善,股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷率也更低,值得推廣。