單孔分體內鏡技術治療腰椎管狹窄癥專家共識

中華中醫藥學會脊柱微創專家委員會,中國康復醫學會骨傷康復專業委員會,中國醫師協會骨科醫師定期考核專業委員會脊柱外科專家組,山東省老年醫學會基層醫療工作委員會OSE脊柱微創學組

1 單孔分體內鏡技術(one-hole split endoscopy,OSE)治 療腰椎管狹窄癥的研究背景

1.1 OSE技術的提出

OSE是2019年由朱騰月提出并應用于臨床的一種新型脊柱內鏡術式,該術式可以理解為是將同軸內鏡技術(即椎間孔鏡技術,percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)的工作通道與鏡體分離,或者是將單側雙通道內鏡技術(unilateral biportalendoscopy,UBE)的雙通道合為一個通道。OSE的突出特征是無固定通道限制,有效維持操作區域的水壓,既有同軸內鏡自由操作的便利,也有單側雙通道內鏡的廣闊視野。目前OSE用于腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)的治療缺乏較為系統的相關文獻闡述,專家組成員通過臨床實踐并與國內多家三甲醫院長期合作,在中華中醫藥學會脊柱微創專家委員會、中國康復醫學會骨傷康復專業委員會、中國醫師協會骨科醫師定期考核專業委員會脊柱外科專家組的主辦下,在山東省老年醫學會基層醫療工作委員會的協辦下,于2022年8月20日在山東省老年醫學會基層醫療工作委員會OSE脊柱微創學組成立大會上,來自全國各地的OSE專家、教授,參考世界衛生組織推薦的指南制訂方法,通過調查確定擬解決的重要臨床問題,并對OSE、UBE、PTED領域已發表的相關文獻進行系統評價,基于當前的循證醫學證據,經德爾菲法投票及專家組討論,提出推薦意見。后經反復論證,對OSE治療LSS形成共識,包括OSE的適應證、禁忌證、診斷、手術方式、手術流程、術后康復注意事項及術前術后評估,旨在為脊柱外科醫生用OSE技術治療LSS的診療決策提供依據和臨床指導,以提高中國LSS的脊柱內鏡診療水平。

1.2 LSS的診斷

LSS是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織(關節突關節、椎板、黃韌帶、椎間盤等)發生形態與結構的變化,導致椎管、神經根管、椎間孔的狹窄,使相應部位的脊髓、神經根和/或馬尾神經受到壓迫,血液循環障礙,引起一系列以臀部和/或下肢疼痛、神經源性間歇性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的疾病[1-3]。

LSS的典型臨床表現為間歇性跛行,即患者靜息時無明顯癥狀,步行一定距離(數米乃至數百米不等)后出現一側或雙側下肢疼痛麻木、無力以致跛行,必須彎腰、蹲下或坐下休息一段時間后才可繼續活動,因有間歇期,故名間歇性跛行[4-5]。跛行的間歇距離可隨著病情的加重而逐漸縮短,嚴重者不能下地行走。對于部分患者,前屈蹲踞位可緩解上述癥狀,而在過伸位時椎管后方的小關節囊及黃韌帶擠向椎管,椎管容積變小,椎間孔變窄壓迫神經,故癥狀加重[6-7]。神經根管和椎間孔狹窄時,可出現對應的神經根受累癥狀,表現為放射性下肢疼痛、麻木、發涼、肌力下降[8]。腰椎管狹窄較重并且損傷馬尾神經時,患者甚至可出現二便障礙。該病的典型特點為主觀癥狀多而陽性體征少。部分患者可出現腰椎屈伸活動受限、患處壓痛,還有部分患者存在腱反射改變、肌力下降、感覺異常等體征。

腰椎正側位X線片可以觀察骨性結構的變化,如關節突增生肥大、椎弓根變短、椎間高度塌陷、關節突增生內聚、椎板增厚等;腰椎過伸過屈側位X線片用于觀察是否存在腰椎失穩,也可以反映腰椎是否存在序列改變等情況[9]。CT、MRI和腰椎管造影對腰椎管狹窄的診斷至關重要,病變椎間盤突出、黃韌帶增厚、關節突增生,病變椎體上緣及下緣骨質增生、神經根或硬膜囊的受壓情況可通過CT及MRI觀察[10-12]。MRI檢查除了能夠清楚地顯示椎管、硬膜外脂肪、硬膜囊、腦脊液、脊髓等結構,還可顯示腰椎病變椎間盤信號減低,退變節段上、下終板信號改變。腰椎管造影主要用于CT及MRI未見明顯硬膜囊及神經根受壓的患者,尤其在動力位造影時,可顯示不同體位下硬膜囊及神經根受壓情況,但為有創性檢查,現臨床已較少應用。

LSS的診斷主要依賴于癥狀及影像學特征:一般癥狀重,體征輕。除外其他疾病,如血栓閉塞性脈管炎、盆腔出口綜合征等,通過患者癥狀、體征及影像學特征即可明確診斷。

1.3 LSS的治療

手術治療是保守治療無效的LSS患者的首選[13-14]。手術治療適應證如下:下肢疼痛,癥狀嚴重影響生活;存在客觀神經損害體征,如下肢感覺異常、下肢肌肉萎縮、下肢肌力下降;典型的神經源性間歇性跛行癥狀,行走距離小于500 m,癥狀嚴重影響生活和工作;癥狀持續存在且保守治療3個月未見好轉。

開放手術方式大致有單純的開窗術、半椎板切除減壓術及全椎板切除減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術等。雖然開放手術可取得較好的臨床療效,直視下手術視野清晰,但創傷大,需要廣泛的組織剝離和椎板切除,恢復時間長,且易出現術后慢性腰背部疼痛癥狀[15-20]。

目前治療LSS的微創手術方式主要有:(1)楊氏脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system,YESS)技術和經椎間孔入路脊柱內窺鏡手術系統(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術[16]。其對于硬膜囊腹側、側隱窩狹窄和椎間孔狹窄減壓效果較好,但對小關節增生內聚及黃韌帶肥厚的減壓效果不理想。并且,由于腰椎解剖結構限制,如L5S1節段高髂嵴存在、橫突肥大等因素,造成了其穿刺定位、建立工作通道較困難。若患者同時伴有對側狹窄,也較難進行對側減壓。(2)單通道非全內鏡技術。其代表技術是經皮后路非全脊柱內鏡下椎間孔內口減壓術(percutaneous endoscopic medial foraminal decompression,PE-MFD),其技術特征是進入椎管前為盲視操作,進入椎管后在脊柱內鏡系統下完成減壓操作,其對側隱窩狹窄、上關節突增生內聚所致的LSS具有良好療效,因其穿刺和磨除骨性結構部位在黃韌帶止點外側,減少了對椎管內正常結構的干擾。同時,磨除下關節突過程中去除了部分增生骨質及肥厚韌帶,骨性側隱窩被打開,達到了側隱窩減壓的效果。缺點是因為有部分盲視操作,手術存在安全隱患,且無法處理對側狹窄。(3)單通道全內鏡技術。代表技術有:①全脊柱內鏡下單側入路雙側減壓技術(endoscopy unilateral laminectomy for bilateral decompression,Endo-ULBD)。其可以對中央椎管、對側椎間孔和雙側側隱窩進行減壓,不破壞后方穩定結構,避免造成醫源性節段不穩。術中可聯合應用動力磨鉆和椎板咬鉗,使減壓效率提高。Endo-ULBD手術具有創傷小、手術時間短、恢復快等優點,也是治療LSS的有效方法。②全脊柱內鏡下椎板開窗減壓術(endoscopic LOVE decompression,Endo-LOVE)。其為傳統開放LOVE術式的內鏡化,即將工作套管置入椎板間隙背側進行減壓操作,其本質為椎板開窗后切除部分黃韌帶,摘除突出的椎間盤組織。Endo-LOVE技術切除小關節范圍在1/2以內,同時擴大了側隱窩,可摘除椎間盤組織,對中央椎管及側隱窩實現充分減壓。③大通道技術。其對于黃韌帶肥厚及關節突增生內聚的LSS患者具有良好療效,但對椎間孔狹窄的LSS患者效果欠佳,同時大通道也會影響視野清晰度。而雙管大通道椎板間內鏡術主要是在大通道內再次置入內鏡通道,管套管進行操作。應用顯微椎間盤鏡(microendoscopic discectomy,MED)大通道打開手術視野通道,再用細套管輔助內鏡操作,解決了MED術中視野不清晰、易損傷神經和脊柱內鏡通道狹窄的問題,手術操作空間增大、視野清晰、效率高[21]。④單側雙通道內鏡技術(unilateral biportalendoscopy,UBE)。其能夠通過兩個小入口,即觀察通道和工作通道完成減壓過程,一個入口用于持續沖洗和觀察,另一個入口用于減壓過程中使用器械,其操作類似關節鏡。在雙通道下操作,使手術器械可進行多元化的選擇,同時視野范圍大、操作靈活度高,可以完成雙側減壓。以上四種技術歸結起來,主要為同軸單通道和雙通道兩大類,前者采用單通道內鏡和器械同軸進入手術區域,優點是創傷相對較小,高清內鏡下更清晰、手術損傷小、術后恢復快等;缺點是鏡子與器械通過一個通道進入,內鏡與手術器械相互干擾和牽制,故內鏡視野小,手術器械操作范圍受限;后者由于采用兩個通道,所以操作器械不受尺寸的限制,但缺點是需要建立兩個皮膚組織通道,創傷偏大且不易控制水壓。

OSE技術將工作通道與鏡體分離但仍保持在一個手術通道內,一個皮膚切口,組織損傷較UBE少,但操作較同軸單通道靈活,同樣可以實現單側入路雙側減壓,手術視野清晰且效率高,融合了同軸單通道和雙通道兩類方法的優點卻減少了二者的缺點[22-24]。

2 OSE治療LSS的適應證及禁忌證

2.1 適應證

(1)腰椎間盤突出癥伴有神經根癥狀和/或伴有腰椎失穩。腰椎失穩診斷一般參考腰椎側位的前屈-后伸位X線片,應用椎體移位的百分數或者角度來判斷:在L4～5水平椎體向前移位>8%,或者L5S1水平>6%,或者L1～S1水平椎體向后移位>9%;或者上下終板角度變化>10 °(見圖1)。腰椎失穩也可以通過一個腰椎運動單位的變化來判斷(見圖2)。腰椎失穩還可以通過CT掃描顯示一側小關節后緣張開來判斷(見圖3)[25]。(2)LSS(包括中央椎管、神經根管、側隱窩狹窄)或伴有腰椎失穩。(3)Ⅰ～Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥和/或伴有神經根癥狀。(4)Ⅰ～Ⅱ度腰椎峽部裂滑脫癥和/或伴有神經根癥狀。(5)胸椎后縱韌帶骨化癥[26]。

圖1 腰椎失穩側位示意圖

注: A-一個運動單位的上位椎體后緣前后移位角度>10 °;B-上位椎體向前移位>4 mm;C-小關節對稱性消失;D-下關節突接觸面丟失>50%;E-棘間韌帶增寬;F-上位棘突與下位棘突之間旋轉>8 °

圖3 腰椎CT掃描水平位顯示一側小關節后緣張開

2.2 禁忌證

(1)Ⅲ度及以上的重度腰椎峽部裂滑脫癥(相對);(2)重度的骨質疏松癥患者(相對);(3)重度骨性多節段LSS(相對);(4)全身狀態差不能耐受麻醉和手術(絕對);(5)全身出血性疾病:血友病、凝血功能低下等(絕對)。

3 OSE治療LSS的手術方式

OSE治療LSS的術式有:(1)一側入路單側癥狀單側減壓切除/不切除椎間盤;(2)一側入路雙側癥狀雙側減壓切除/不切除椎間盤;(3)正中入路雙側癥狀雙側減壓切除/不切除椎間盤。在手術時利用解剖定點可以做到點面精確松解,并且按照減壓順序進行交叉設計(見圖4)。

注: A點-上位椎板下緣和棘突的下緣交點;B點-下位椎板上緣與上關節突根部的交點;C點-下位椎板上緣與下位棘突上緣的交點;D點-上位椎板下緣與下關節突根部交點;A1、B1、C1、D1點為上述A、B、C、D定點在同一節段脊柱對側相對應的點

4 OSE治療LSS的手術流程

全麻后取患者屈髖俯臥位,C型臂透視定位責任椎間隙,常規消毒、鋪巾。于癥狀側定位針錨定到棘突根部A點(見圖5),C型臂透視見位置無誤,沿定位針取長約1.5～1.8 cm縱形切口,經切口置入操作通道,找到定位針根部。椎板鉗或鏡下刨刀刨除A點及對側A1點,露出黃韌帶起點,依次咬除D、B、C、C1、D1點,露出黃韌帶起止點,用神經剝離子進行頭、尾、同側、對側黃韌帶剝離,其中頭、尾韌帶骨面連接點與同側上關節突內側部位要全部剝離,沿對側A1、C1點連成的線(見圖6),剝離子在骨面和黃韌帶之間從硬膜背側越過,潛行剝離到對側側隱窩。髓核鉗逐步咬除黃韌帶,仔細處理對側椎板、關節突到B1—D1點連線,顯露硬膜囊。小心分離并保護同側、對側硬膜囊及神經根,進行減壓(見圖7)。再次探查見雙側頭、尾硬膜囊及神經根松弛無受壓。鏡下仔細止血,置引流管1根并固定,逐層關閉切口。

圖5 腰椎正側位錨定點示意圖

圖6 左側椎板減壓順序示意圖

a 術中磨鉆越頂減壓 b 減壓順序

5 OSE術后康復注意事項和術后評估

術后根據患者病情及恢復情況,盡早在醫護人員輔導下進行術后康復活動。一般情況患者術后臥床1～3 d,早期在床上進行主動和被動直腿抬高鍛煉,以防止神經根黏連,然后在胸腰圍支具保護下側身起床下地活動;術后4～8周即可在指導下進行腰背肌功能鍛煉,術后4～6個月內避免久坐久站、下蹲、彎腰負重等。對于術后反跳痛,除了積極對癥處理,還要輔助進行心理治療,讓患者放松心情,樹立起康復信心。手術主刀醫生由主任醫師、副主任醫師或者高年資脊柱內鏡專科醫師(需要在主任醫師或者副主任醫師的帶教下)完成鏡下操作。術后評估和隨訪:均由同一組醫師在術前、術后7 d、術后1、3、6、12個月及術后2、3年對患者進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)及日本骨科協會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分,術后1、3、6、12個月及術后2、3年對患者進行規律復查及康復訓練指導,以確保患者術后治療效果。

6 結 語

OSE技術治療LSS具有操作時間短、術中出血少、手術創傷小、術后恢復快等特點,創傷較UBE更小(少一個手術通道),對椎管及雙側神經根管的減壓較PTED更徹底(能一側入路雙側減壓和雙節段減壓)。術者可根據術前患者腰椎狹窄的具體部位和狹窄的類型來選擇具體的手術方式,符合個體化精準微創治療的原則,其臨床應用前景廣闊。

利益沖突：所有參與撰寫該共識的編寫組成員均聲明不存在利益沖突。

附:《單孔分體內鏡技術治療腰椎管狹窄癥專家共識》編寫組成員名單

編寫組組長：

朱騰月 解放軍總醫院第六醫學中心骨傷科

編寫組副組長：

黃衛國 北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院骨科

司海朋 山東大學齊魯醫院骨科

馮 毅 山西醫科大學第二醫院骨科

丁 宇 解放軍總醫院第六醫學中心骨傷科

孫兆忠 山東濱州醫學院附屬醫院骨科

項目牽頭及執筆人員：

黃衛國 北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院骨科

討論主持：

司海朋 山東大學齊魯醫院骨科

討論專家：

黃衛國 北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院骨科

司海朋 山東大學齊魯醫院骨科

馮 毅 山西醫科大學第二醫院骨科

孫兆忠 山東濱州醫學院附屬醫院骨科

朱騰月 解放軍總醫院第六醫學中心骨傷科

丁 宇 解放軍總醫院第六醫學中心骨傷科

宋 恩 昆明醫科大學附屬第一醫院運動醫學科

錢 軍 安徽醫科大學第一附屬醫院脊柱外科

李利軍 山西省人民醫院脊柱外科

俞國旭 中國中醫科學院廣安門醫院骨科

徐本惠 長春骨傷醫院脊柱中心

張 鑫 昆明骨科醫院脊柱中心

陸志東 寧夏醫科大學附屬總醫院骨科

王明飛 上海中醫藥大學附屬普陀醫院骨科

麻 彬 上海同濟大學附屬同濟醫院脊柱外科

沈 茂 貴州醫科大學附屬醫院骨科

李鋒濤 西安交通大學第二附屬醫院脊柱外科

夏建龍 南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院骨科

王遙偉 南通大學附屬丹陽市人民醫院脊柱外科

張 波 通用技術集團通用醫療三二〇一醫院骨科

孫克寧 寧夏醫科大學附屬總醫院骨科

胡三保 首都醫科大學附屬北京安貞醫院骨科

李永剛 首都醫科大學附屬復興醫院骨科

崔新剛 山東省省立醫院脊柱外科

李念虎 山東中醫藥大學附屬醫院骨科

高國棟 甘肅省中醫藥大學附屬醫院脊柱外科

孫元亮 青島大學附屬醫院脊柱外科

徐 輝 山東省聊城市人民醫院脊柱外科

倪 勇 山東省濟寧市第一人民醫院脊柱外科

宋洪波 山東省高密市第二人民醫院骨科

張 勇 濟南市第五人民醫院骨科

許成君 山東省臨沂市第三人民醫院骨科

谷長增 山東省聊城市中心醫院骨科

張 勇 安徽醫科大學第一附屬醫院骨科

陳金棟 廣東省清遠市人民醫院骨科

閆志剛 北京市隆福醫院骨科

秘書組：

侯東坡 北京大學附屬民航臨床醫學院民航總醫院骨科

徐萬龍 山東大學齊魯醫院骨科