特立帕肽聯合單側入路PKP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床觀察*

陳興濤，謝春華，劉濤

（1.金昌市人民醫院，甘肅 金昌 737100；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000）

骨質疏松癥是一種常見的骨骼疾病，其特征是骨量低，骨機械功能受損，骨脆性增加。它已成為老年人致殘和死亡的主要原因，導致骨折風險增加。椎體骨折是骨質疏松癥最常見的結果，尤其是骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），它經常發生在胸腰段。此類骨折患者通常會出現腰背和腰骶部疼痛，活動會加劇疼痛［1］。骨質疏松性骨折的傳統治療方法是臥床休息和止痛藥。然而，長期臥床休息可能會導致潛在的并發癥，如肺部感染、肺不張、血栓形成和肺栓塞［2］。開放手術和微創手術是OVCF 手術治療的替代方法。開放手術，如椎板切除術和內固定術，適用于根據CT和磁共振成像顯示神經功能缺損癥狀的患者，或椎管內占位性病變和脊髓壓迫的患者核磁共振成像（MRI）掃描。然而，開放手術有兩個主要缺點：失血量大和失敗率高［3］。經皮椎體后凸成形術（PKP）是一種經椎體成形術改良的微創手術，可有效恢復身高，減少骨水泥滲漏。特立帕肽是一種皮下注射的合成代謝成骨劑，已被批準用于增加絕經后女性和性腺功能減退或特發性骨質疏松癥男性骨質疏松癥患者的骨量。多個國際多中心試驗證實了特立帕肽對改善嚴重骨質疏松癥絕經后婦女的健康相關生活質量（HRQoL）和降低骨折風險的作用，耐受性良好，不良事件往往少［4］。但特立帕肽在PKP 再骨折中的作用的數據還是有限的。鑒于此，本文采用特立帕肽聯合單側PKP 對60 例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者進行了觀察研究，現進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2020 年1 月金昌市人民醫院骨科接受診治的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者60 例，采用隨機數字表法分為治療組30 例和對照組30 例。兩組患者的年齡、體重、體重指數（BMI）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

診斷標準：參照世界衛生組織（WHO）在2004 年發布骨質疏松的診斷標準［5］。所有患者均能確認曾有外傷；通過影像學手段檢測（X 線或CT）明確為胸腰椎壓縮性骨折；均出現腰部的不適，包括腰部的活動困難，腰部出現明顯的局部腫脹和疼痛。

納入標準及排除標準：本研究的納入標準為在金昌市人民醫院能夠耐受手術并配合術后功能鍛煉的OVCF 患者。研究中的患者被告知治療計劃和手術風險，并簽署知情同意書。納入標準：①年齡＞65 歲，無論男女；②疼痛的OVCF；③同意參加試驗。排除標準：①脊柱結核和細菌感染；②無法糾正的出血和凝血功能障礙或有出血傾向的患者；③廣泛且基本不完全的椎體后緣骨質破壞；④椎體壓縮度＞70%；⑤兩個或兩個以上椎體壓縮骨折；⑥30 d 內無參與其他藥物或醫療器械臨床試驗；⑦研究人員判斷患者依從性差，無法按要求完成研究。［6］

1.2 治療方法

治療組：采用單側入路，患者被置于俯臥位，胸部軟墊。C 臂機用于透視，定位受損椎體，確定并標記椎弓根穿刺針點。局部麻醉后，進行單側椎弓根穿刺，穿刺針置于椎體后部1/3 處。拔出穿刺針芯后，沿著直套管將彎曲導管置入椎體。正位透視顯示彎曲導管的末端穿過椎體中線到達對側，而側位透視顯示到達前中椎體的1/3。在椎體彎曲角度處建立工作通道。通過工作通道將抽真空椎體擴張球囊導管插入椎體。當近端黑色標記進入穿刺通道時，球囊已完全進入椎體，球囊擴張后，通過透視觀察椎體的預期位置。骨水泥混合均勻，通過注射輸送系統注入已建立的膨脹通道。然后將骨水泥緩慢注入椎體。與此同時，患者的生命體征也受到了密切監測。當骨水泥均勻分布并接近椎體后壁時，注射停止。注射完成且體外骨水泥完全硬化后，旋轉針頭并拉出套管［5］。

對照組：采用美國Kyphon 公司的PKP 器械和骨水泥，采用雙側入路進行PKP。術前定位、消毒和麻醉與PKP 相同。C 臂透視引導下雙側椎弓根同時穿刺，然后在椎體前方塌陷位置依次放置擴張套管針、細鉆孔和球囊擴張。球囊擴張充分后，制備骨水泥，并在拉絲階段將其注入病變椎體。當發現骨水泥令人滿意地填充椎體、分布到椎體邊緣或在透視下溢出椎體時，注射停止。

兩組給予特立帕肽，每日皮下注射20 μg。兩組患者均治療6 個月，并于停藥后進行隨訪。

1.3 觀察指標及方法

記錄手術時間、C 臂X 線頻率、骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、手術前后病變椎體前緣高度（AVH）和椎體后凸Cobb 角。術前和術后視覺模擬量表（VAS）和Oswestry 功能障礙指數（ODI）及患者腰椎的骨密度（BMD），以評估手術的療效。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 進行統計分析，所有符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、X 射線頻率、輸液量、水泥漏失量的比較

治療組手術時間、X 射線頻率、輸液量、水泥漏失量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關指標比較（n=30）

2.2 兩組患者影像學參數比較

術后1、6 個月時，兩組患者Cobb 角均顯著低于術前，傷椎AVH 高度均顯著高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組患者Cobb 角均顯著低于對照組，傷椎AVH 高度均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后不同時間Cobb 角和AVH 高度比較（n=30,）

表3 兩組治療前后不同時間Cobb 角和AVH 高度比較（n=30,）

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后VAS 及ODI 評價比較

兩組患者在治療后1 個月、治療后6 個月隨訪VAS 及ODI 相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組改善效果顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后不同時間VAS、ODI 比較（n=30,,分）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后BMD 比較

治療后，兩組患者腰椎的BMD 均提升，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組改善效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后不同腰椎骨密度比較（n=30,）

表5 兩組治療前后不同腰椎骨密度比較（n=30,）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.5 不良反應

在這項研究中，一些患者在手術過程中出現少量骨水泥滲漏。治療組有1 名患者（總滲漏率3.33%），對照組有3 名患者（總滲漏率10.0%）。大多數骨水泥滲漏的特點是沿骨折線滲漏，而對照組有1 例椎旁段血管內滲漏，因為骨水泥未進入牽引階段，過早注射。

3 討論

骨質疏松性椎體骨折在老年人中非常常見，傳統治療需要長期臥床休息、固定和藥物治療。由于活動減少，患者骨質疏松癥進一步加重，骨折反復發生。同時，長時間臥床會導致褥瘡、深靜脈血栓形成和其他并發癥［6］。骨質疏松性椎體骨折會嚴重影響患者的生活質量，威脅患者的身心健康［7］。因此，疼痛緩解、早期活動和脊柱穩定是治療胸腰段骨質疏松性壓縮骨折的關鍵。PKP可以重建椎體高度，增加椎體剛度，立即穩定椎體，迅速緩解背痛，減少床上并發癥，改善心肺功能，提高老年患者的生活質量，是目前OVCF的首選治療方法。近年來，許多學者提出在PKP中使用單側椎弓根穿刺［8］。與雙側PKP 相比，單側PKP 具有手術時間短、骨水泥用量少、骨水泥滲漏風險低、術后短期隨訪緩解程度高的頑固性疼痛等優點［9］。然而，它可能會導致椎體兩側骨水泥分布不均，從而導致未穿刺椎體的楔形形成，盡管這仍有爭議［10］。因此，近年來，對單側和雙側水泥填充效果的對比研究越來越受到重視。單側入路在手術時間、輻射照射和設備成本方面具有明顯優勢［11］，但往往需要增加穿刺角度，從而導致椎弓根內壁穿透，增加脊髓和神經根損傷的風險。另一方面，雙側入路具有更高的手術時間和穿刺風險。一些研究明，單側經皮椎體成形術治療OVCF，通過掌握術中插入角度和使用多次后推的方法，可以達到與傳統雙側入路相同的臨床效果［12］。

目前，單側和雙側的對比研究結果并不一致。LIU 等［13］通過體外力學實驗發現，單側PKP 可有效重建受傷椎體的剛度和強度，與雙側穿刺相比無顯著差異。WU 等［14］認為單側穿刺PKP 在恢復脊椎穩定性方面不如雙側穿刺有效。穿孔水泥填充存在不平衡，可能存在機械變形。當進行單側椎弓根穿刺PKP 時，骨水泥填充僅限于半椎體，可以恢復椎體的軸向壓縮強度。但在側向壓力載荷下，非穿刺側的剛度顯著低于穿刺側。當骨水泥填充物穿過中線時，可以更均勻地增強椎體兩側的剛度，從而實現椎體平衡增強，并降低術后椎體偏轉和再次楔形骨折的風險［15］。在本研究中，在單側穿刺中，當穿刺針在椎體內達到理想位置時，球囊擴張，骨水泥分散在椎體前部和中部，這與雙側球囊擴張后的PKP 明顯不同，后者的骨水泥主要分布在椎體兩側。OVCF 主要發生在椎體前、中、終板塌陷處。單側入路組注入的骨水泥體積低于雙側入路，但椎體前部和中部的骨水泥更符合骨折椎體的生物力學。

研究表明，骨質疏松癥作為一種全身性疾病，是PKP 術后再骨折的主要影響因素［16］。單純PKP不能有效預防骨質疏松癥的進展和骨折的復發。從生物力學角度來看，骨水泥可以在短時間內改變骨折椎體的局部生物力學特性，影響相鄰椎體的機械傳導，增加術后相鄰節段復發的風險。因此，為了保證PKP 的療效，系統的抗骨質疏松治療是非常重要和必要的。特立帕肽是一種合成代謝劑，已越來越多地用于治療重度骨質疏松癥患者的OVCF。有證據表明，特立帕肽間歇性全身給藥，可直接增加成骨細胞活性，促進骨形成，從而改善腰椎的骨量和BMD，進而提高椎體的強度［17］。

綜上所述，特立帕肽聯合單側入路PKP 治療老年骨質疏松性壓縮骨折的短期療效，顯著緩解疼痛，增加骨密度，提高患者的生活質量。與傳統的雙側PKP 相比，PCKP 具有創傷小、手術時間短、X 線攝片少、骨水泥滲漏率低等優點，值得臨床廣泛應用。