李陽(yáng)，李雄

（祁陽(yáng)市人民醫(yī)院 胃腸外科，湖南 祁陽(yáng) 426100）

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，在中國(guó)更是居于惡性腫瘤第二位，嚴(yán)重威脅人們生命安全［1］。進(jìn)展期胃癌是指癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴結(jié)或器官，腫瘤侵襲到整個(gè)胃壁，并侵犯了胃與鄰近器官及組織，治療難度較大且預(yù)后較差［2］。臨床表現(xiàn)方面，進(jìn)展期胃癌的癥狀主要有：食欲不振、消瘦、惡心嘔吐、腹瀉或便秘、黑便、上腹飽脹感、反酸、疼痛等［3］。進(jìn)展期胃癌應(yīng)根據(jù)腫瘤組織的分化程度、病變范圍、臨床表現(xiàn)等不同情況，選擇手術(shù)切除、放療、化療等治療手段，以達(dá)到最佳治療效果［4］。其中治療進(jìn)展期胃癌最常用的是手術(shù)治療方式，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌治療中［5］。本研究探討全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者中治療效果和預(yù)后恢復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年2 月至2023 年1 月祁陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的進(jìn)展期胃癌患者160 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為腹腔鏡組和開腹組，每組80 例。其中腹腔鏡組男45 例，女35 例；年齡45～78 歲，平均（65.12±5.08）歲；腫瘤部位：胃竇32 例，賁門18 例，胃體30 例；TNM 分期：Ⅲ期48 例，Ⅳ期32 例。開腹組男47 例，女33 例；年齡42～79 歲，平均（66.38±5.38）歲；腫瘤部位：胃竇33 例，賁門21 例，胃體26 例；TNM 分期：Ⅲ期49 例，Ⅳ期31 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合進(jìn)展期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為進(jìn)展期胃癌；③患者無遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；④患者及家屬對(duì)本研究均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移、重要臟器及血管侵犯；②患者存在既往腹部手術(shù)史；③患者存在嚴(yán)重心腦血管及肝、腎功能障礙；④患者存在精神或意識(shí)障礙，無法正常溝通交流。

1.3 手術(shù)方法

開腹組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者取仰臥位，全麻后去患者上腹部正中入路做切口，自胸骨劍突下逐層切開皮膚，直至臍部3 cm 處，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，對(duì)病灶與邊緣組織的關(guān)系進(jìn)行觀察，結(jié)扎胃動(dòng)靜脈，沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜，規(guī)范性進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，切除原發(fā)腫瘤及其受累浸潤(rùn)組織，使用超聲刀游離十二指腸，后進(jìn)行腹腔沖洗，常規(guī)防止引流管，依次關(guān)閉腹腔。腹腔鏡組采用全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療，患者取仰臥位，全麻后以氣腹針置入患者臍下，控制腹內(nèi)壓在12～15 mmHg，確定觀察孔部位做3 個(gè)觀察孔，置入腹腔鏡和12 mm 套管針，在腹腔鏡下探查患者腹腔情況，確定腫瘤位置、大小、形態(tài)及周圍淋巴情況。清理十二指腸降段，在距幽門3 cm 處行線性切口切開十二指腸，在距病灶5 cm 處夾斷胃體，胃組織殘端及十二指腸做戳孔處理。腹腔鏡下取胃組織殘端、十二指腸并吻合，完成消化道重建，清理腹腔，置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間；②于手術(shù)前后抽取兩組患者周靜脈血5 mL，記錄兩組患者免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平；③于手術(shù)前后抽取兩組患者周靜脈血5 mL，采用ELISA 法測(cè)定兩組患者炎性因子水平，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸梗阻、腹腔積液、吻合口瘺；⑤比較兩組患者近期療效，統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)例數(shù)，并采用胃癌患者生活質(zhì)量問卷（QLQ-ST022）評(píng)定患者生活質(zhì)量，共22 個(gè)條目，滿分為100 分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 版軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均少（短）于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 ［n=80,］

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 ［n=80,］

2.2 兩組手術(shù)前后免疫功能水平比較

術(shù)后腹腔鏡組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組組患者手術(shù)前后免疫功能水平比較（n=80,,g/L）

表2 兩組組患者手術(shù)前后免疫功能水平比較（n=80,,g/L）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較

術(shù)后腹腔鏡組IL-6、IL-8 和hs-CRP 水平均低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腹腔鏡組和開腹組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較（n=80,）

表3 腹腔鏡組和開腹組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較（n=80,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率（3.75%）明顯低于開腹組（17.50%）（χ2=7.964，P=0.005）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=80,n(%)］

2.5 兩組近期預(yù)后情況比較

腹腔鏡組轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.025、3.057，P＞0.05）；腹腔鏡組QLQ-ST022 評(píng)分低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 腹腔鏡組和開腹組患者近期預(yù)后情況比較（n=80）

3 討論

近年來，人們對(duì)進(jìn)展期胃癌發(fā)病機(jī)制的研究日益深入，已經(jīng)有了一些重要的認(rèn)識(shí)。首先，遺傳因素被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌高發(fā)的原因之一。研究表明，一系列致癌基因的異常活化對(duì)胃癌的發(fā)生起著重要作用［7］。例如，CDH1 是一種基因，其中的突變或缺失事件常與進(jìn)展期胃癌的發(fā)生相關(guān)。此外，胃癌相關(guān)基因CDX2、GAST、CCKBR 和TGFB1 等的突變也與胃癌的發(fā)生有關(guān)。其次，環(huán)境因素也是進(jìn)展期胃癌發(fā)生的重要原因。研究表明，進(jìn)展期胃癌的發(fā)生與食物、飲食以及環(huán)境壓力等各種因素相關(guān)。例如，傳統(tǒng)上認(rèn)為食用鹽腌、過熱、過冷食物等不良習(xí)慣也會(huì)增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)［8］。此外，人們還發(fā)現(xiàn)某些化學(xué)物質(zhì)如煙草、阿司匹林和非甾體類抗炎藥等也會(huì)增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。最后，微生物和免疫系統(tǒng)的異常也對(duì)進(jìn)展期胃癌的發(fā)生起著重要作用，幽門螺桿菌的感染與進(jìn)展期胃癌的發(fā)生有明顯關(guān)聯(lián)。腸道微生物菌群失衡也與胃癌的發(fā)生有關(guān)，免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的識(shí)別和清除也起著重要作用，而免疫失調(diào)也被認(rèn)為是導(dǎo)致進(jìn)展期胃癌發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素［9］。

進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療是目前最為主流的治療方式，手術(shù)能夠切除胃癌的病變組織和轉(zhuǎn)移灶，是治療胃癌的重要方法［10］。目前，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是治療胃癌的主要方法之一，但其在治療進(jìn)展期胃癌上存在著一些不足。進(jìn)展期胃癌患者病變程度嚴(yán)重，腫瘤擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移情況復(fù)雜，手術(shù)難度大、切除難度多［11］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)覆蓋范圍廣，但卻導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、腸道排空不暢、并發(fā)癥等不利因素增多，尤其是對(duì)于年齡較大或身體虛弱的患者而言，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更加高［12-13］。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的一種較為先進(jìn)的方法，它既可以確保腫瘤的根治又能減輕患者的術(shù)后痛苦，保證了患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)［14］。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌具有如下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)面小，恢復(fù)快。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)創(chuàng)面小，通過腹壁三個(gè)小孔進(jìn)行手術(shù)操作，降低了術(shù)后疼痛和不適程度，恢復(fù)時(shí)間明顯減少。術(shù)后早期出院時(shí)間也明顯縮短，降低了住院費(fèi)用，提高了患者術(shù)后生活的質(zhì)量。②手術(shù)視野廣，清除徹底。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)通過高清晰度顯微攝像系統(tǒng)，可以放大百倍以上，手術(shù)視野極其清晰，便于清理周圍淋巴結(jié)和防止術(shù)中出血，有利于手術(shù)的安全性。手術(shù)切除范圍更準(zhǔn)確，能夠確保徹底清除癌腫，防止術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。③術(shù)后并發(fā)癥少。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、腸胃功能快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，患者術(shù)后恢復(fù)快，心理狀態(tài)也得到了有效地改善，避免了因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致的術(shù)后情緒低落和心理障礙。④保留了機(jī)體的免疫功能。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)由于創(chuàng)面小，破壞少，對(duì)機(jī)體的免疫損傷較小，術(shù)后患者的自身免疫功能得以有效保留，不會(huì)因手術(shù)而引起機(jī)體的免疫功能下降［15］。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均少（短）于開腹組，提示相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，患者可早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間。術(shù)后腹腔鏡組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于開腹組，提示全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可提高患者免疫功能。術(shù)后腹腔鏡組患者IL-6、IL-8和hs-CRP 水平均低于開腹組，提示全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可降低患者炎癥反應(yīng)。腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率（3.75%）明顯低于開腹組（17.50%），提示全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥更少，安全性更高。腹腔鏡組QLQ-ST022 評(píng)分低于開腹組，提示患者行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分更好，此結(jié)果與劉珞等［16］研究具有一致性。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者中治療效果顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高免疫功能，降低炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥，患者預(yù)后恢復(fù)較好，值得推廣。但本研究選取樣本較少，且全為本院進(jìn)展期胃癌患者，加之患者自身病情差異，對(duì)手術(shù)耐受程度不同等因素，可能產(chǎn)生一定偏倚，此結(jié)論有待多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)。