慢性化膿性中耳炎患者行鼓室成形術中植入鈦人工聽骨鏈在降低聽力閾值及改善聽力狀態中的價值

李曉洋，孫小龍，周亞平，蔡欣欣

（河南科技大學第二附屬醫院 耳鼻咽喉科，河南 洛陽 471000）

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media,CSOM）是以耳內部長期分泌膿液、鼓膜穿孔伴聽力減退等特點為主的慢性化膿性炎癥，我國發病率約2%～4%左右，因其為一種良性疾病，超過90% 的CSOM 患者出現延遲治療現象，對CSOM 的認知與治療還有所欠缺［1］。鼓室成形術是目前治療本病的有效技術手段，通過徹底清除耳內病變以干耳、引流、降低顱內外并發癥風險，阻止疾病進展的同時重建中耳傳音結構，聽骨鏈重建術就是鼓室成形術中實現傳音結構重建的環節，聲音傳導主要依賴于鼓膜與聽骨鏈，在鼓膜修復的基礎上同期或者分期植入聽小骨，完成重建，為了實現聲音最佳傳輸效果，重建材料需要滿足聲學、力學特性，擁有較好的生物相容性［2］。臨床上聽骨鏈的重建材料包含自體材料和人工材料兩類，人工材料目前廣泛應用鈦質人工聽骨，自體材料則包含自體砧骨及耳廓軟骨等，不同骨化材料的優劣勢也不盡相同，并無統一標準，有研究發現，鈦人工聽骨鏈在改善聽力及預后的效果上可能更為理想［3］，故本研究重點從聽力改善的機制上探討重建材料的影響差異，以期為CSOM的治療提供進一步臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學第二附屬醫院耳鼻咽喉科2019 年1 月至2022 年1 月80 例慢性化膿性中耳炎患者為研究對象，隨機數字表法分為兩組各40 例。對照組男18 例，女22 例；年齡24～62 歲，平均（39.59±5.67）歲；病程0.7～9.0 年，平均（4.93±1.36）年；氣骨導間距（air-bone gap，ABG）29～48 dB，平均（35.66±5.01）dB。植入組男23 例，女17 例；年齡21～63 歲，平均（40.59±5.94）歲；病程0.6～8.0 年，平均（4.52±1.43）年；ABG 26～48 dB，平 均（35.14±5.21）dB。兩組上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合慢性化膿性中耳炎診斷［4］，并均單耳患病，Ⅰ期行鼓室成形術；②均伴不同程度聽骨鏈損傷；③簽署相關知情同意書。排除標準：①合并先天性聽神經損傷及聽骨鏈畸形缺失；②其他感染性疾??；③較嚴重的肝、腎等重要臟器疾病者。

1.2 方法

手術均由同一組醫師操作，行全身麻醉，側臥，患側耳朝上，根據病變具體情況采取耳后或耳內切口，取顳肌筋膜備用，單純的化膿性中耳炎完成鼓室成形術治療，如有中耳膽脂瘤，則完成開放式乳突切除以徹底清除病灶，挑起鼓環，探查鼓室，徹底清理中耳炎性病灶并探查鐙骨底板的活動性及是否完整。對照組：給予自體聽骨鏈重建術：打磨乳突皮質骨或者自體聽骨加高鐙骨，連接于鼓膜或者錘骨柄，行鼓室成形術進行重建。植入組：采用鈦合金人工聽骨鏈（德國，SPIGGLE 賓格）連接鐙骨進行聽骨鏈重建術。均以明膠海綿填充鼓室及外耳道，術后常規給予抗菌藥物防止感染，7 d 后取出外耳道填塞物，囑患者1 個月內不要劇烈運動，碰撞頭部，打噴嚏時注意張口，嚴禁對外耳道自行清潔。

1.3 評價指標

①聽力改善效果：記錄兩組術后12 個月純音閾值情況，測試結果越高，聽力損失程度越重，以純音測聽閥值0～10 dB 為顯效，＞10～20 dB 為有效，＞20～30 dB 為一般，30 dB 以上為效果較差，以顯效、有效、一般計算總改善率。②純音聽力重建水平：術前、術后12 個月分別在言語頻率0.5 Hz、1.0 Hz、2.0 Hz 下，以純音測聽方式，采用聽力計、測聽耳機（愛爾蘭，內特斯Natus，Aud1081）檢測兩組患者骨導及氣導聽力閾值，取平均值，并計算氣骨導差。③并發癥及復發情況：記錄術后感染、聽骨脫出、鼓膜水腫、再穿孔、復發等發生情況。

1.4 統計學方法

通過SPSS 27.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者聽力改善效果比較

植入組聽力改善有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.021,P=0.045），見表1。

表1 兩組患者聽力改善效果比較 ［n=40,n(%)］

2.2 兩組患者手術前后純音聽力重建水平比較

植入組術后純音聽力各指標均較術前降低，且植入組氣導聽力閾值、ABG 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），骨導聽力閾值組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后純音聽力指標水平比較 ［n=40,,dB］

表2 兩組患者手術前后純音聽力指標水平比較 ［n=40,,dB］

注：?手術前后比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者術后并發癥及復發情況比較

兩組手術后并發癥發生率、復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率及復發率比較［n=40,n(%)］

3 討論

聽覺的形成過程主要是聲音通過氣傳導與骨傳導，前者為主，傳導至外耳，引起鼓膜震動，聽覺骨鏈被帶動，傳至中耳，帶動鐙骨底，并對內耳淋巴產生刺激，引起波動，傳到至基底膜，刺激聽覺毛細胞，由此產生聽覺器官的動作電位，完成機械能與生物信號的轉換，這其中任一環節出現病變都會影響聽覺功能［5］。CSOM 患者在耳內鏡下行鼓室成形術對聽覺功能的影響有多個方面：一是鐙骨結構不完整，造成傳導性聽力損傷；二是鼓膜張肌腱缺失，聽力受影響；三是咽鼓管通暢性不足，氣壓不平衡，鼓膜內陷，聽力受損；四是人工聽骨的材料選擇［6］。本研究即從聽骨材料的選擇上深入探討自體聽骨與鈦人工聽骨對聽覺功能的影響差異。

本研究結果可見術后植入組聽力改善有效率高于對照組，純音聽力指標均較術前降低，植入組氣導聽力閾值、ABG 低于對照組（P＜0.05），骨導聽力閾值組間差異無統計學意義（P＞0.05），提示植入鈦人工聽骨鏈對聽力改善效果優于自體聽骨，但在骨導聽力閾值改善上兩組效果相當。聽骨鏈因需要長期被放置在人體內，因此材料的排異性也是需要考慮的問題之一，自體骨常用的有皮質骨、軟骨、聽骨等，是人體本身的骨組織，取材方便，醫療成本低，覆蓋軟骨或者筋膜等移植物本身更符合生理特性，沒有排異現象，術后恢復較好［7］。但是自體聽骨表面殘余的微小病灶組織難以徹底清除，同時還會存在骨吸收、溶解的問題，聽骨鏈遠期功能恐受影響，影響聽力恢復，這也是引起感染、穿孔等并發癥的誘因，但兩組間術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組在并發癥發生方面效果相當。自體骨在磋磨塑型時，溝槽、洞臼大小形狀需要匹配連接的錘骨、鐙骨頭。否則過大過深就可能導致脫出、粘連等不良并發癥，過小又容易使得連接不穩定，對施術者要求較高，需具備一定的手術經驗［8］。

從解剖層面來說，鈦合金人工聽骨可塑性強，質量輕，便于安放，施術者手術視野較好，能牢固接觸鼓膜，并能在術中及時調整其弧度和長度，不容易脫位，可根據患者鐙骨活動度及殘留情況采用完全或者部分聽骨贗復物，鐙骨完好的，植入部分贗復物連接鐙骨和鼓膜，如果鐙骨的板上結構已缺失，需要植入完全贗復物，連接鐙骨殘留底板以及鼓膜，重建完整的聽骨鏈，恢復其聲音傳導功能；植入組中有1 例脫出，鈦質聽骨和鼓膜接觸面若是沒有如軟骨、軟骨膜等隔離保護，或者支柱高度過高，咽鼓管功能、鼓室黏膜恢復不佳造成鼓膜進行性內陷，都有一定幾率導致聲音傳導震動時鼓膜破損，植入體外露，手術中可以針對性放置軟骨-軟骨膜復合體來防止鼓膜穿孔，且植入體的高度根據面神經鼓室段高度以及錘骨柄位置等適當修整，并在術后及時隨訪，一旦發現有鼓膜塌陷或者繼發性中耳炎時及時采取相應措施［9］。鈦合金目前被廣泛應于種植體，目前研究發現可以從種植體表面處理、表面載藥等措施來促進骨生成與骨整合，通過將特定的蛋白、多糖、生長因子等固定于種植體表面，因種植體和骨組織之間不間隔任何組織，沒有結締組織阻隔，利用生物活性分子直接作用于骨組織和植入體之間，從而發揮促進成骨細胞增殖、分化，使人體估值和鈦種植體之間產生直接、牢固且持久的結合，有效促進骨整合，這也是日后進一步探索的新思路與方向，是鈦植入體的優勢所在［10］。兩組患者骨導聽力改善效果相當，可能是因為中耳炎對聽覺形成系統中的神經傳導影響較小，兩種方式主要改善氣導傳導結構，對神經傳導的影響并無很大差異，但要注意中耳炎病程太長的，病變范圍從中耳延續到內耳，內耳毛細細胞損傷則也會出現神經性聽力下降［11］。復發率顯示兩組復發率無統計學意義，但是植入組數量較對照組仍偏高，考慮可能是因為部分患者長期存在咽鼓管功能不良，影響到鼓室的含氣量，導致鼓膜出現內陷，導致聽骨的位置狀態發生變化，鈦聽骨壓迫鼓膜，導致穿孔頂出，亦或松弛部內陷引發繼發性膽脂瘤，也會造成鈦聽骨移位或突出，通常鈦人工聽骨鏈重建再手術率低，但是也不能忽略咽鼓管功能、鼓膜愈合狀態不佳導致的聽骨位置異常，引起術后感染、復發，日后有條件可針對此方向繼續研究探討。

綜上所述，在行鼓室成形術中植入鈦人工聽骨鏈能有效提升慢性化膿性中耳炎患者的聽力水平，降低氣導聽力閾值以及氣骨導差，且不增加術后并發癥發生以及疾病復發風險，效果確切，值得臨床應用及進一步研究。