超聲引導(dǎo)下FNAC聯(lián)合FNA-Tg檢測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

宋丹丹，李莎，褚晶晶

（1.河南宏力醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453400；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453400）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占全部甲狀腺癌90%［1］。報(bào)道顯示，PTC 較易發(fā)生頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（MLN），發(fā)生率約為28%～46%，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率可達(dá)20%左右，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響［2］。因此，盡早明確PTC 是否發(fā)生頸側(cè)區(qū)的MLN 至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺的細(xì)胞學(xué)（FNAC）為目前臨床評(píng)估甲狀腺是否發(fā)生病變的方案之一，可有效減少不必要的手術(shù)［3-4］。甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）是PTC 腫瘤標(biāo)志物之一，通過(guò)細(xì)針穿刺洗脫液FNA-Tg 檢測(cè)可輔助臨床評(píng)估甲狀腺腫瘤性質(zhì)［5-6］。但目前關(guān)于二者應(yīng)用于頸側(cè)區(qū)MLN 相關(guān)研究鮮有，基于此，本研究試分析FNAC 聯(lián)合FNA-Tg 檢測(cè)PTC 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2022 年12 月河南宏力醫(yī)院就診的128 例PTC 經(jīng)超聲檢查疑似發(fā)生頸側(cè)區(qū)的MLN 患者作為研究對(duì)象。男72 例，女56 例，年齡43～72 歲，平均（58.54±4.38）歲；體重指數(shù)20.2～26.3 kg/m2，平均（23.24±1.15）kg/m2。本研究通過(guò)河南宏力醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)證實(shí)為PTC，并經(jīng)超聲檢查疑診為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同意行超聲引導(dǎo)下FNAC 檢查及FNA-Tg 檢測(cè)，并簽訂同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受放化療、碘-131 治療者；合并造血、凝血等功能性障礙相關(guān)疾病；經(jīng)相關(guān)輔助檢查證實(shí)由其它腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)；合并其它甲狀腺疾病；合并穿刺術(shù)絕對(duì)禁忌證或局部麻醉禁忌證者；合并心、肺、肝、腎功能障礙者；合并精神異常或檢查依從性較差者；合并其它惡性腫瘤。

1.2 方法

FNAC 檢查：儀器選用美國(guó)GE E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選用L9-5，頻率為6～9 MHz，穿刺前，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、免疫功能等常規(guī)檢查，排除穿刺不耐受的患者，取平臥位，肩、頸下墊枕頭，使頸前區(qū)暴露充分，常規(guī)消毒進(jìn)行穿刺的部位，采用1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)有公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H50020226）進(jìn)行局部穿刺的麻醉，超聲引導(dǎo)下使穿刺針（22G）刺入淋巴結(jié)的中心，于迅速拔插5 次后將針芯中的組織置于載玻片上，檢查涂片質(zhì)量，不合格者需再次穿刺，每處淋巴結(jié)進(jìn)行3 次以上穿刺，進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)。

FNA-Tg 檢查：采用1 mL 針筒吸取0.3 mL 0.9%生理鹽水，沖洗穿刺針，取沖洗液1 mL，制作洗脫液送檢，離心后取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定Tg 含量，儀器選用ACCESS 800 型全自動(dòng)免疫分析儀。

1.3 MLN 陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)

FNAC 檢查顯示為癌細(xì)胞者，判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，未檢出癌細(xì)胞，或細(xì)胞量檢出不足，判定為陰性；洗脫液FNA-Tg＞1.0 ng/mL 判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，F(xiàn)NA-Tg≤1.0 ng/mL 判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。

1.4 觀察指標(biāo)

①分析PTC 頸側(cè)區(qū)MLN 超聲特征。②以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)PTC 頸側(cè)區(qū)域MLN 的結(jié)果。③比較FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)及聯(lián)合診斷的效能。④比較FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)不同區(qū)域的MLN 的檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC 頸側(cè)區(qū)MLN 超聲特征

超聲檢查顯示，MLN 具有3 個(gè)及以上可疑的征象，包括較高多回聲、發(fā)生囊性病變、發(fā)生局部的微鈣化、血供呈邊緣型、淋巴門消失等，MLN 呈現(xiàn)出不均勻的低增強(qiáng)，向心性的灌注，大多合并有灌注性缺損；非轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)呈現(xiàn)為均勻的高增強(qiáng)，離心性的灌注、大多無(wú)灌注性缺損，見(jiàn)圖1。

圖1 頸側(cè)區(qū)MLN 超聲影像圖

2.2 FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷結(jié)果

128 例PTC 疑似發(fā)生頸側(cè)區(qū)的MLN 者中，病理結(jié)果證實(shí)，92 例陽(yáng)性，36 例陰性；FNAC 檢查診斷結(jié)果顯示，81 例陽(yáng)性，47 例陰性；FNA-Tg檢測(cè)診斷結(jié)果顯示，78 例陽(yáng)性，50 例陰性；FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，91 例陽(yáng)性，37 例陰性。見(jiàn)表1。

表1 FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷結(jié)果（例）

2.3 FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較

FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷的靈敏度為95.65%、準(zhǔn)確度為94.53%，高于FNAC 單獨(dú)診斷的 84.78%、86.72% 和 FNA-Tg 單獨(dú)診斷的82.61%、85.94%，漏診率為4.35%，低于FNAC單獨(dú)診斷的15.22% 和FNA-Tg 單獨(dú)診斷的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的特異度、誤診率、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能比較（%）

2.4 FNAC、FNA-Tg 檢查對(duì)不同區(qū)域MLN 檢出率

病理診斷結(jié)果顯示，92 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，Ⅰ區(qū)14 例、Ⅱ區(qū)18 例、Ⅲ區(qū)23 例、Ⅳ區(qū)21 例、Ⅴ區(qū)10 例、Ⅵ區(qū)6 例。FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合檢測(cè)Ⅱ區(qū)MLN 檢出率為100%，高于FNAC 單獨(dú)檢測(cè)的72.22%和FNA-Tg 單獨(dú)檢測(cè)的72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)其他區(qū)域MLN 檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 FNAC、FNA-Tg 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)不同區(qū)域的MLN 檢出率 ［n(%)］

3 討論

目前，臨床對(duì)于PTC 主要采用手術(shù)治療，但術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，其中頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)為高發(fā)部位，手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)清除中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)［7-8］。因此，術(shù)前確定頸側(cè)區(qū)域是否發(fā)生MLN至關(guān)重要。

目前，超聲引導(dǎo)下FNAC 為臨床評(píng)估PTC 的主要方案之一，具有簡(jiǎn)便快捷、微創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，隨穿刺技術(shù)不斷改善，利用FNAC 結(jié)合超聲有利于進(jìn)一步明確淋巴結(jié)位置及病理信息［9-10］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC 對(duì)PTC 頸側(cè)區(qū)的MLN 診斷的靈敏度為84.78%，特異度為91.67%，準(zhǔn)確度為86.72%，具有較高診斷價(jià)值，但仍存在一定的漏診率和誤診率。其原因可能為，MLN 早期還未形成局灶性的病變，未影響淋巴結(jié)的血供，難以準(zhǔn)確穿刺；MLN 的新生血管中，部分管腔內(nèi)可能存在血栓，導(dǎo)致血管的管徑較小，淋巴結(jié)的灌注量非常低，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確穿刺，可能影響頸側(cè)區(qū)的MLN 診斷［11-12］。

FNAC 診斷雖具有一定診斷價(jià)值，但部分伴有囊性病變的MLN 涂片后僅僅可見(jiàn)吞噬的細(xì)胞及囊液，導(dǎo)致細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確率受到影響，因此可聯(lián)合其它檢查方案進(jìn)行診斷［13］。在正常淋巴結(jié)組織中幾乎檢測(cè)不到Tg 表達(dá)，但對(duì)于分化較好的甲狀腺癌及發(fā)生MLN 的組織中均有表達(dá)，因此可通過(guò)穿刺檢驗(yàn)樣本洗脫液中FNA-Tg 水平輔助評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移［14］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷的靈敏度為95.65%、準(zhǔn)確度為94.53%，高于FNAC 單獨(dú)診斷的 84.78%、86.72% 和 FNA-Tg 單獨(dú)診斷的82.61%、85.94%，漏診率為4.35%，低于FNAC單獨(dú)診斷的15.22% 和FNA-Tg 單獨(dú)診斷的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明FNAC 與FNA-Tg 聯(lián)合診斷PTC 發(fā)生頸側(cè)區(qū)MLN具有較高的準(zhǔn)確率和敏感度，且可有效降低漏診率。報(bào)道顯示［15-16］，F(xiàn)NA-Tg 超聲引導(dǎo)行細(xì)針穿刺可將抽吸物洗脫至洗脫液，通過(guò)分析洗脫液中Tg濃度從而判斷頸部淋巴結(jié)性質(zhì)，F(xiàn)NAC 診斷易受淋巴結(jié)大小、涂片的影響，而FNA-Tg 不受細(xì)胞形態(tài)影響，可有效檢出細(xì)微轉(zhuǎn)移性病變，二者聯(lián)合檢測(cè)可有效彌補(bǔ)單獨(dú)檢測(cè)的不足。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NAC 與FNA-Tg 聯(lián)合檢測(cè)Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于FNAC 和FNA-Tg 單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明FNAC 與FNA-Tg聯(lián)合診斷對(duì)于PTC 頸側(cè)區(qū)MLN 的準(zhǔn)確性較高。

綜上，F(xiàn)NAC 與FNA-Tg 聯(lián)合檢測(cè)可有效提高PTC 發(fā)生頸側(cè)區(qū)MLN 診斷準(zhǔn)確率和敏感度，降低漏診率，為臨床早期篩查診斷、制定治療方案提供依據(jù)。