基于超聲特征指標的原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預測模型構建

高麗麗，南淑偉，王麗麗

（河南省濮陽市人民醫院 超聲科，河南 濮陽 457000）

原發性甲狀腺淋巴瘤是臨床相對罕見淋巴瘤類型之一，屬于甲狀腺來源結外型淋巴瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤總數0.8%～5.0%［1］；但原發性甲狀腺淋巴瘤早期缺乏特異性臨床特征，與甲狀腺未分化癌均好發于老年人群且可觸及頸部腫塊癥狀，兩者鑒別診斷難度較大［2］。考慮到原發性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌治療方案及預后存在極大差異［3-4］，故早期準確鑒別對于指導臨床方案制定及改善臨床預后具有重要意義。目前對于哪些臨床及超聲特征可輔助用于原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷尚存爭議，亦缺乏相關預測模型報道。基于以上證據，本研究回顧性分析2014 年1 月至2023 年1 月于河南省濮陽市人民醫院診治原發性甲狀腺淋巴瘤患者47 例和甲狀腺未分化癌患者50 例臨床資料，根據術后病理組織學檢查是否為浸潤性肺腺癌分組，采用單因素和多因素法分析原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預測因子并進一步構建基于超聲特征指標的預測模型，旨在為臨床早期準確鑒別診斷及指導后續治療方案制定提供更多借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經病理組織學檢查確診原發甲狀腺淋巴瘤或甲狀腺低分化癌；②年齡18～80 歲；③臨床資料完整。排除標準：①經正電子發射計算機體層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）檢查證實為繼發性甲狀腺腫瘤；②未于本院行超聲檢查；③超聲檢查前病理組織學檢查結果已明確；④穿刺或手術禁忌證；⑤拒絕配合檢查治療。最終納入2014 年1 月至2023 年1 月于河南省濮陽市人民醫院診治原發性甲狀腺淋巴瘤患者47 例和甲狀腺未分化癌患者50 例；病理組織學檢查證實原發性甲狀腺淋巴瘤包含彌漫大B 細胞淋巴瘤31 例，黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤12 例，濾泡性淋巴瘤3 例，伯基特淋巴瘤1 例；甲狀腺未分化癌包含乳頭狀癌34 例，濾泡癌12 例，髓樣癌1 例。研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、身高、體重、合并癥狀體征、合并橋本甲狀腺炎、合并淋巴結轉移、合并遠處轉移及超聲影像學特征指標等。

1.2.2 超聲影像學檢查 采用西門子Acuson S2000 型超聲診斷儀，選擇線陣探頭，頻率設置為5～12 MHz；仰臥頸后置枕位下充分暴露頸部，行多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結位置，觀察甲狀腺及病灶回聲、病灶形態、病灶邊界、病灶血流信號、頸部轉移淋巴結等特征指標。

1.2.3 圖像分析及評估 全部圖像均由2 位副高及以上職稱超聲診斷醫學醫師獨立閱片，診斷不一致時則由科主任組織討論達成共識。病灶類型參考相關文獻，分為彌漫型、結節型及混合型三類［5］。極低回聲指內部回聲強度≤頸部肌肉回聲，低回聲指回聲強度在頸部肌肉和甲狀腺腺體回聲強度之間。

1.2.4 病理組織學檢查 穿刺活檢及手術切除標本均由兩位中級及以上職稱專科病理醫生獨立閱片診斷，達成一致后由病理科主任復核；診斷及分級標準參WHO 淋巴造血系統腫瘤組織學分類（2016 版）標準［6］。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 原發性甲狀腺淋巴瘤組和甲狀腺未分化癌組臨床及超聲特征比較

兩組合并橋本氏甲狀腺炎比例、病灶類型、內部回聲類型、鈣化比例、囊性變比例及后方回聲增強比例比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其他臨床及超聲特征資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 原發性甲狀腺淋巴瘤組和甲狀腺未分化癌組臨床及超聲特征比較

2.2 原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預測因子多因素分析

以患者病理組織學檢查結果為因變量（0=原發性甲狀腺淋巴瘤，1=甲狀腺未分化癌），以單因素分析中的陽性結果變量為自變量，進行多因素分析，其中自變量的賦值情況見表2。多因素分析結果顯示是否合并橋本甲狀腺炎、病灶類型、內部回聲類型、有無后方回聲增強、鈣化及囊性變情況均可作為原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷獨立預測因子（P＜0.05）。見表3。

表2 多因素分析中的自變量賦值

表3 原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預測因子多因素分析

2.3 原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預測模型構建及效能分析

利用回歸模型的獨立影響因素以及P值預測概率對患者原發性甲狀腺淋巴瘤風險進行預測，約登指數分別為53.70%、37.84%、79.90%、77.74%、35.49%、82.70%、92.33%。見表4、圖1。

圖1 原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預測模型ROC 曲線

表4 原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預測模型臨床預測效能分析

3 討論

原發性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌預后存在較大差異，其中原發性甲狀腺淋巴瘤通過免疫化療及放療可有效控制病情進展，5 年總生存率超過70%；而甲狀腺未分化癌確診時絕大部分已進入中晚期，具有進展快、侵襲性強等特點，現有治療手段反應率均較低，2 年總生存率不足10%［7-8］。故早期通過臨床及超聲影像學特征指標實現原發性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌診斷對于指導臨床治療工作具有重要價值。本研究單因素分析和多因素分析結果顯示是否合并橋本甲狀腺炎、病灶類型、內部回聲類型、有無后方回聲增強、鈣化及囊性變情況均可作為原發性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷獨立預測因子。

已有研究顯示，合并橋本甲狀腺炎患者確診原發甲狀腺淋巴瘤風險為正常人群的40 倍以上；而在原發甲狀腺淋巴瘤患者中超過75%合并橋本甲狀腺炎，其中黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤較彌漫大B 細胞淋巴瘤這一比例更高［9-10］；本研究亦支持是否合并橋本甲狀腺炎在原發甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷中的價值。分析原因可能為：①高促甲狀腺激素能夠刺激腫瘤生成；②慢性自身免疫性炎癥可誘發細胞增生和血管新生，拮抗凋亡，促進原癌基因重排及點突變，并有助于抑制抗腫瘤免疫反應［11-12］。

本研究結果顯示，結節型病灶確診原發性甲狀腺淋巴瘤風險更高，與以往報道結果相符，但亦有報道提示原發性甲狀腺淋巴瘤患者中病灶以彌漫型最為多見，但現有超聲報告系統并無彌漫型這一分類，無法為臨床醫生鑒別診斷提供參考［13］。已有研究顯示，原發甲狀腺淋巴瘤病灶內由大量排列緊密、大小及形態接近細胞構成，超聲掃描下聲阻抗差較小，而甲狀腺未分化癌則相反；故原發甲狀腺淋巴瘤內部多為極低回聲，且往往伴后方回聲增強［4，14］；本研究結果亦支持這一觀點。

有學者報道證實，超過80%甲狀腺微分懷患者病灶內可見鈣化，且絕大部分為粗大鈣化［3］，與本研究結果一致。甲狀腺低分化癌絕大部分由分化型甲狀腺癌進展而來，而鈣化往往存在于外周分化型癌組織中，故細針穿刺時應盡量避開鈣化區，取材實性低回聲部分，以最大限度降低漏診風險［15］。而鈣化在淋巴瘤中較為罕見，大部分出現于放化療后伯基特淋巴瘤，可能原因為伯基特淋巴瘤增殖迅速，腫瘤細胞壞死，因營養不良出現鈣化并沉積于壞死組織中［16］。此外甲狀腺未分化癌侵襲性較強，生長速度較快，故在病灶內部更易發生壞死及出血［5］；本研究結果提示，未合并囊性變與診斷原發性甲狀腺淋巴瘤獨立相關，進一步支持以往學者觀點。

本研究中也對ROC 曲線的方法對回歸模型的預測價值進行了計算，結果顯示，單項指標的預測均具有一定的價值，但也均存在一定的誤差。但是在綜合利用指標的P值預測中，顯示出預測效率的明顯提升。因此提示在臨床工作中也需要充分考慮多種因素進行預測，有利于保證預測的準確程度。

研究不足：①屬于單中心回顧性報道，故難以排除選擇偏倚風險；②同時因病例納入時限較長，部分超聲新技術檢查無法進行分析。

綜上所述，是否合并橋本甲狀腺炎、病灶類型、內部回聲類型、有無后方回聲增強、鈣化及囊性變均可指導原發性甲狀腺淋巴瘤診斷；而基于超聲特征指標構建預測模型用于原發性甲狀腺淋巴瘤與甲狀腺未分化癌鑒別診斷具有良好效能。