影像檢查規(guī)范化及管理體系建設(shè)與實(shí)施

周建國 符大勇 王珩

大力推進(jìn)影像檢查規(guī)范化及管理體系建設(shè)與實(shí)施是我國“十四五”時期黨中央以及國務(wù)院對于人民群眾醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的方向提出具體要求，通過規(guī)范影像檢查，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用效率，并達(dá)到降低人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及保障醫(yī)療質(zhì)量的作用。推進(jìn)影像檢查規(guī)范化以及建立管理體系需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、影像科相關(guān)政策、制度支持，并將臨床、醫(yī)技以及醫(yī)工等主體深入融合[1]。以統(tǒng)一操作規(guī)范為前提，確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影像檢查以及診斷報告能夠做到同質(zhì)化，并降低醫(yī)療成本，減少患者重復(fù)檢查次數(shù)，優(yōu)化就診效率[2]；同時，該舉措也是各級醫(yī)院開展檢查結(jié)果互認(rèn)的前提條件[3]。通過影像檢查規(guī)范化的實(shí)施，能夠?qū)崿F(xiàn)和保障不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間對于影像檢查結(jié)果的互認(rèn)工作。本調(diào)研工作基于江蘇省醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備質(zhì)量控制與管理規(guī)范、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制、區(qū)域影像共享平臺建設(shè)、影像診斷報告出具5 個方面進(jìn)行分析，為大力推進(jìn)影像檢查技術(shù)規(guī)范以及管理體系的建設(shè)與實(shí)施提供建議。通過進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)療行為，促進(jìn)影像合理檢查，以提高檢查質(zhì)量以及醫(yī)療資源的利用效率，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，亦有助于提升影像學(xué)科和人才隊(duì)伍高質(zhì)量發(fā)展。

1 我國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)檢查現(xiàn)狀分析

1.1 醫(yī)學(xué)影像設(shè)備質(zhì)量規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備是影像檢查規(guī)范化的前提和基礎(chǔ)。目前，我國以及地方性規(guī)章制度及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)較為完善，在影像設(shè)備的安裝、機(jī)器使用、相關(guān)操作規(guī)范以及質(zhì)量評價方面均能夠做到有據(jù)可循。市、區(qū)各級衛(wèi)生監(jiān)督部門均能夠定期對其所管轄的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)《放射診療許可證》《放射工作人員證》、放射工作人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、個人劑量計(jì)的佩戴及監(jiān)測、放射診療設(shè)備的檢測、放射診療工作場所的防護(hù)情況以及輻射警示標(biāo)志的設(shè)立情況等進(jìn)行檢查，對于違規(guī)事項(xiàng)進(jìn)行通報查處。醫(yī)學(xué)影像設(shè)備能夠在同一質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)下開展影像設(shè)備的質(zhì)控工作，以確保不同醫(yī)學(xué)影像設(shè)備間的同質(zhì)化管理，內(nèi)容包括針對醫(yī)院相關(guān)設(shè)備和臨床操作人員的資質(zhì)評估以及考核[4]。各省市級衛(wèi)生行政部門通過成立質(zhì)控專家組指導(dǎo)放射人員培訓(xùn)、質(zhì)控質(zhì)評等，但涉及互認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范尚未完整形成[5]。

1.2 醫(yī)學(xué)影像設(shè)備操作規(guī)范

目前，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備醫(yī)師以及操作技師必須經(jīng)過職業(yè)培訓(xùn)，并取得專業(yè)上崗證以及相關(guān)資質(zhì)證明后方能上崗。影像技師工作內(nèi)容不僅包括常規(guī)的患者體位擺放、設(shè)備質(zhì)控、曝光參數(shù)設(shè)置以及影像質(zhì)量的判定，同時還須對監(jiān)控影像設(shè)備進(jìn)行管理和日常維護(hù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于操作規(guī)范對于影像檢查的流程、方法均較為相似，針對不同品牌、不同生產(chǎn)廠家的設(shè)備和軟件使用差異，設(shè)備廠家亦能夠提供規(guī)范的設(shè)備安裝調(diào)試以及操作培訓(xùn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，影像技師操作工作均能規(guī)范完成。規(guī)范的影像操作是影像檢查的基礎(chǔ)和質(zhì)量保障，也是影像檢查結(jié)果互認(rèn)的前提，這要求影像檢查技師規(guī)范進(jìn)行每一項(xiàng)具體操作，日常檢查技術(shù)需嚴(yán)格執(zhí)行檢查流程中的指導(dǎo)規(guī)范，并且對于攝片質(zhì)量進(jìn)行逐份評價。

1.3 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制

影像學(xué)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)需要臨床醫(yī)師、影像技術(shù)以及醫(yī)工人員的積極配合，通過制定和落實(shí)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查流程、圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，并對影像質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控分級[6]。目前，省市級影像質(zhì)控中心要求二級及以上醫(yī)院影像質(zhì)控配備專（兼）職質(zhì)控人員，實(shí)施信息化管理。2015年，依據(jù)《連云港市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》和連云港市影像質(zhì)控工作現(xiàn)狀，吸收市直和縣區(qū)幾家綜合醫(yī)院影像科負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干，組建連云港市醫(yī)院影像質(zhì)控中心并明確工作職責(zé)，為全市影像檢查規(guī)范化提供監(jiān)督和保障。影像質(zhì)控督查工作每月上報省質(zhì)控中心1 次，省質(zhì)控中心每季度進(jìn)行反饋，連云港市影像質(zhì)控中心亦定期進(jìn)行督查；同時，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)國家等級考核制度亦需定期進(jìn)行考核和上報。醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像質(zhì)控部門將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析形成質(zhì)控報告上報主管部門，考核內(nèi)容包括影像質(zhì)量、診斷報告、診斷結(jié)果與手術(shù)、病理或者隨訪的符合率等，但質(zhì)控申報覆蓋范圍尚未包括二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及體檢機(jī)構(gòu)等。

1.4 區(qū)域影像共享平臺建設(shè)

影像平臺建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體診療智能質(zhì)控的前提和基礎(chǔ)[7]。目前，我國影像數(shù)據(jù)平臺建設(shè)仍存在參差不齊，業(yè)務(wù)協(xié)同亦不緊密，數(shù)據(jù)共享原則和制度不清晰、信息系統(tǒng)的接口不統(tǒng)一等問題。以江蘇為例，2021年9月，江蘇省衛(wèi)生健康云（影像平臺）啟用，截至2023年6月，全省86%的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入省影像平臺，共計(jì)1 697 家，存儲了4 270 萬份影像及報告。通過手機(jī)打開“江蘇健康通”微信公眾號，完成相關(guān)注冊以及認(rèn)證后，即可看到相應(yīng)影像檢查和報告，并能便捷下載和轉(zhuǎn)發(fā)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域影像數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互認(rèn)服務(wù)，但覆蓋范圍僅為三級醫(yī)院以及二級綜合醫(yī)院。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院公眾號或者影像報告留置的二維碼進(jìn)行患者身份識別或手機(jī)綁定后將影像圖片和報告下載，并可通過微信進(jìn)行快捷轉(zhuǎn)載。

1.5 醫(yī)學(xué)影像報告書出具

醫(yī)學(xué)影像診斷報告的出具是整個檢查的最終結(jié)果，基于規(guī)范化、程式化影像信息解讀，科學(xué)、客觀地給出診斷結(jié)論[8]。目前，影像診斷醫(yī)師正式上崗前均經(jīng)過3年規(guī)范化培訓(xùn)，影像診斷報告較為規(guī)范，但各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)影像診斷報告質(zhì)量仍良莠不齊。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像診斷醫(yī)師匱乏、醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對于影像診斷的重視程度不夠，導(dǎo)致其外出交流學(xué)習(xí)時間和次數(shù)較少，基層醫(yī)院影像診斷報告在規(guī)范化、格式化方面存在明顯不足，不僅缺乏對于疾病的精準(zhǔn)分期、分級，在疾病的診斷準(zhǔn)確率方面亦較低。

2 推進(jìn)影像規(guī)范化及管理體系建設(shè)與實(shí)施的意見

2.1 行政主管部門層面

通過制定和定期更新符合我國國情的影像指南以及具體實(shí)施細(xì)則，包括影像檢查適應(yīng)證、禁忌證、評價標(biāo)準(zhǔn)、檢查規(guī)范、報告規(guī)范以及質(zhì)控和管理方案等，進(jìn)一步加強(qiáng)影像平臺數(shù)據(jù)庫建設(shè)，擴(kuò)展其覆蓋范圍[9]。建立影像檢查管理與評估體系，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、PACS 等信息系統(tǒng)相融合。臨床醫(yī)師提交影像檢查申請單，系統(tǒng)依據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及臨床初步診斷結(jié)果進(jìn)行審核。如超出適應(yīng)證范圍，需要提交相關(guān)理由以及支撐材料等，以保障影像檢查資源的高效利用。加大影像質(zhì)控覆蓋范圍，包括二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及體檢機(jī)構(gòu)等，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像質(zhì)控全覆蓋，并積極組織各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流學(xué)習(xí)、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像專家下行開展培訓(xùn)教學(xué)工作。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行規(guī)范化影像檢查的相關(guān)管理和激勵制度，與績效考核掛鉤，并納入醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)容和考核體系中。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與科室層面

基于影像檢查指南以及相關(guān)制度，強(qiáng)化培訓(xùn)并嚴(yán)格落實(shí)考核制度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效、聘任等對接。運(yùn)用影像檢查和報告的智能質(zhì)控和評價系統(tǒng)，實(shí)時進(jìn)行影像檢查、圖像和報告的質(zhì)量控制，杜絕診斷低級錯誤，例如部位、性別與描述及診斷不符等，保證所有影像檢查以及報告符合相關(guān)要求[10]。開設(shè)獨(dú)立的影像門診或多科室聯(lián)合門診，基于醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師提供精準(zhǔn)的影像檢查方法、個性化影像診斷報告和解讀，提高臨床診療的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。臨床科室在開具影像檢查申請單時，必須遵循安全、高效、經(jīng)濟(jì)原則，應(yīng)依據(jù)患者臨床癥狀、體征以及臨床初步診斷選擇影像學(xué)檢查，做到不盲目檢查，不超適應(yīng)證檢查[11]。

2.3 醫(yī)務(wù)人員層面

加強(qiáng)學(xué)習(xí)和認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)檢查指南以及實(shí)施細(xì)則，通過建立完善的交流和學(xué)習(xí)機(jī)制，包括進(jìn)修、短期培訓(xùn)、院內(nèi)多科室交流以及科內(nèi)學(xué)習(xí)等，基于多學(xué)科診療平臺提高規(guī)范化影像檢查及診斷報告水平。嚴(yán)格執(zhí)行檢查適應(yīng)證及禁忌證，避免過度檢查與醫(yī)療，并積極開展影像新技術(shù)的研發(fā)和推廣應(yīng)用，緊跟科技前沿，提高影像檢查的高效性和診斷的精準(zhǔn)性，促進(jìn)影像檢查技術(shù)的高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員之間通過規(guī)范合作以及緊密配合，發(fā)揮各自專業(yè)水平，保障影像檢查質(zhì)量，減少檢查時間，優(yōu)化影像檢查效率[12]。

綜上所述，影像檢查規(guī)范化需要有醫(yī)院的體系支撐，同時還要有行業(yè)、廠家等層面的支撐和保障體系，在此基礎(chǔ)上也要有績效考核，形成質(zhì)量督查、不良事件監(jiān)測和淘汰的安全保障體系。通過實(shí)施上述措施和方案，合理制定實(shí)施計(jì)劃，分階段實(shí)施，逐漸覆蓋到所有影像檢查方法與部位及全國所有地區(qū)。行政主管部門制定和定期更新符合我國國情的影像指南以及具體實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)影像平臺數(shù)據(jù)庫建設(shè)，建立影像檢查管理與評估體系，加大影像質(zhì)控覆蓋范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于影像檢查指南以及相關(guān)制度，強(qiáng)化培訓(xùn)并嚴(yán)格落實(shí)考核制度；運(yùn)用影像檢查和報告的智能質(zhì)控和評價系統(tǒng)，開設(shè)獨(dú)立的影像門診或多科室聯(lián)合門診，提高臨床診療的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)和執(zhí)行相關(guān)檢查指南以及實(shí)施細(xì)則，基于多學(xué)科診療平臺提高規(guī)范化影像檢查水平，積極開展影像新技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，提高影像檢查的高效性和診斷的精準(zhǔn)性。通過制定統(tǒng)一的符合我國國情和時代的影像指南以及影像工作實(shí)施細(xì)則，大力推進(jìn)影像檢查規(guī)范化。通過規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化影像檢查的合理性以及醫(yī)療資源利用率，改善人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)。