交通事故傷殘程度鑒定案例分析

李彥霖

福建萬(wàn)鴻司法鑒定所，福建 泉州 362011

一、案情資料

（一）案例簡(jiǎn)要

本案例被鑒定人吳某、男、26 歲，2021 年01月29 日發(fā)生交通事故致右眼不同程度損傷?，F(xiàn)委托鑒定所對(duì)其傷殘程度按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定［1］，并對(duì)其進(jìn)行傷殘鑒定。

（二）病史摘要

1.某市中醫(yī)院病歷摘錄：

根據(jù)該醫(yī)院出院記錄得知，吳某于2021 年01 月29 日入院，于2021 年02 月02 日出院。入院時(shí)，吳某因“外傷致人事不省30 分鐘”，查體：神志深昏迷，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔固定不等大，右側(cè)瞳孔約6.0mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，格拉斯哥評(píng)分：E1+V1+M1=3，雙側(cè)眼結(jié)膜、口唇蒼白，發(fā)紺。右額部可見(jiàn)一約3cm 挫裂傷，挫傷重，活動(dòng)性滲血，右耳、鼻腔、口腔可見(jiàn)血性血跡，鼻部可觸及骨擦感，右額、右顴部可觸及骨擦感。全身可見(jiàn)多處挫擦傷。雙肺呼吸音粗。CT 提示：鼻骨、右側(cè)上頜竇壁、右側(cè)眼眶壁、右側(cè)顴弓骨、蝶骨骨折伴軟組織腫脹積氣，全組副鼻竇積液，額骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)枕頂葉硬膜下血腫，雙肺炎癥。入院后通過(guò)對(duì)其進(jìn)行氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療處理。在家屬的要求下出院并轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

出院診斷：多發(fā)傷：（1）重型閉合性顱腦損傷：①右側(cè)頂部硬膜下血腫。②蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額葉腦挫裂傷。③氣顱；（2）開(kāi)放性面部傷：①鼻骨、右側(cè)額竇前后壁、右眼眶內(nèi)側(cè)壁、頂壁、右側(cè)上頜竇壁、右側(cè)篩竇壁、蝶竇壁、顴弓、右側(cè)蝶骨大翼骨折。②暴露性角膜炎。③右下瞼內(nèi)翻。④右顳側(cè)球結(jié)膜血腫。⑤右眼球視神經(jīng)損傷；（3）胸部閉合性損傷：①肺挫傷伴肺部感染。②右鎖骨骨折。③左側(cè)第3、7、8 肋骨及右側(cè)第8 肋骨骨折；（4）右手開(kāi)放性損傷；（5）全身多處軟組織挫傷，創(chuàng)傷性休克，急性呼吸衰竭，肝功能不全，電解質(zhì)紊亂（低鈣、低磷）。

2.某省醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病歷摘錄：

通過(guò)該院出院小結(jié)得知，吳某于2021 年02月02 日入院，于2021 年03 月09 日出院。吳某以“外傷致人事不省3 天”入院，查體：經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣中，神志呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，全身皮膚多處擦傷，頭顱可見(jiàn)多處腫脹、挫擦傷，雙顳頂部頭皮腫脹，右眼瞼腫脹，上瞼裂傷已縫合，縫線在位，眼瞼閉合不全，下瞼痙攣性內(nèi)翻，右眼球固定稍突出，結(jié)膜充血伴結(jié)膜下出血，角膜潰瘍，雙側(cè)瞳孔圓，不等大，右眼直徑約3.5mm，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左眼直徑約2.5mm，直接對(duì)光反應(yīng)可。雙肺呼吸音粗。右手無(wú)名指遠(yuǎn)端半離斷，離斷處肢體發(fā)黑壞死。CT顯示：右側(cè)顳部硬膜外血腫較前改善，右側(cè)頂部硬膜下血腫較前改善，雙側(cè)額葉、右側(cè)顳葉腦挫裂傷較前改善，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前改善，右側(cè)顴弓、右側(cè)上頜骨、右側(cè)眼眶骨、雙側(cè)額骨、蝶骨及左側(cè)鼻骨多發(fā)骨折（如圖1 所示），右側(cè)視神經(jīng)形態(tài)失常，呈折角狀，考慮視神經(jīng)損傷可能，雙肺炎癥性病變較前吸收、減少，雙側(cè)胸腔積液較前減少，右側(cè)鎖骨、左第3 肋骨、第7肋骨骨折。

圖1 被鑒定人多發(fā)性面顱骨骨折CT 正面圖

入院后對(duì)其進(jìn)行ICU 完善相關(guān)檢查，治療上予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染、降顱壓、保胃、營(yíng)養(yǎng)支持等，并于2021 年02 月24 日對(duì)行右上頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、顴骨上頜骨復(fù)合骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、眼眶壁骨折復(fù)位術(shù)（外側(cè)開(kāi)眶鈦板內(nèi)固定術(shù)）、口腔頜面軟組織缺損局部組織瓣修復(fù)術(shù)。出院診斷：開(kāi)放性多發(fā)性面骨骨折（右側(cè)顴弓、右側(cè)上頜竇骨壁、右側(cè)眼眶骨、雙側(cè)額骨、蝶骨、硬腭右側(cè)、左側(cè)鼻骨多發(fā)骨折）；閉合性顱腦損傷特重型（右側(cè)顳部硬膜外血腫，右側(cè)頂部硬膜下血腫，雙側(cè)額葉、右側(cè)顳葉腦挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血）；開(kāi)放性面部損傷并感染；肺挫傷；缺血性視神經(jīng)病變；右側(cè)鎖骨骨折；肋骨骨折（左側(cè)第3、7、8肋骨及右側(cè)第8 肋骨骨折）；全身軟組織多處挫傷；右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球內(nèi)陷，右眼視神經(jīng)可疑骨折；右外傷性上瞼下垂；右眼視神經(jīng)損傷；右眼角膜白斑；右眼瞼裂傷縫合術(shù)后；創(chuàng)傷性手指缺如（右無(wú)名指遠(yuǎn)端）；肺部感染；雙側(cè)胸腔積液。出院情況：VOD 指數(shù)/30cm，VOS指數(shù)/1 米外，右眼瞼水腫，上瞼完全下垂，提上瞼肌肌力0mm，眼瞼閉合完全，無(wú)暴露，眼球內(nèi)陷明顯，各方向可轉(zhuǎn)動(dòng)，結(jié)膜輕充血，伴結(jié)膜下出血，角膜中下方橫向灰白色混濁，通過(guò)上方角膜透明處見(jiàn)前房中深，雙側(cè)瞳孔圓，不等大，右眼直徑約3.5mm，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左眼直徑約2.5mm，直接對(duì)光反應(yīng)可。

3.某市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院病歷摘錄：

吳某在第二次就醫(yī)治療出院后，因右眼球不適于2021 年07 月22 日再次入院，入院情況：入院前6 月車禍后出現(xiàn)右眼球內(nèi)陷，伴視力下降，眼球脹痛。為了治療吳某右眼球內(nèi)陷、脹痛問(wèn)題，入院后對(duì)其進(jìn)行“右眼眶骨骨折切開(kāi)術(shù)伴置入眼眶植入物+眶骨重建術(shù)+眼眶壁骨折整復(fù)術(shù)+周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù)”，以鈦網(wǎng)修復(fù)骨折缺損。手術(shù)后吳某恢復(fù)良好辦理出院，出院診斷：右眶骨骨折；右上頜骨骨折；右視神經(jīng)損傷。

4.某省醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病歷摘錄：

2021 年10 月19 日，吳某因右眼上眼皮下垂再次入院就醫(yī)，查體：視力：右0.02，NC，左0.6，-0.75DS →0.8，眼壓：右16mmHg，左18mmHg。右眼上瞼完全下垂，上瞼及眉弓處見(jiàn)陳舊性裂傷疤痕，眼瞼閉合不全，下瞼痙攣性內(nèi)翻，右眼球眼窩塌陷，眼球向下移位，結(jié)膜輕充血，中下方角膜白色混濁伴新生血管長(zhǎng)入，前房中深，雙側(cè)瞳孔圓，不等大，右眼直徑約3.5mm，直接對(duì)光反射遲鈍，左眼直徑約2.5mm，直接對(duì)光反應(yīng)可。右眼底見(jiàn)視乳頭邊界清，顳側(cè)顏色稍淡，黃斑區(qū)見(jiàn)色素紊亂，中心凹反光增強(qiáng)。入院后為了恢復(fù)右眼上瞼，于2021 年10 月20 日進(jìn)行右眼上瞼下垂提上瞼肌縮短術(shù)。出院診斷：右眼外傷性上瞼下垂。

5.某市中醫(yī)院病歷摘錄：

吳某在2022 年01 月11 日，進(jìn)行視功能檢查，結(jié)果為：視力右眼前手動(dòng)，左0.3，右矯正無(wú)提高，左矯正1.0。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析

依據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》SF/T 0111-2021相關(guān)規(guī)定要求，對(duì)被鑒定人吳某進(jìn)行檢查。檢查過(guò)程中，吳某神志清楚，問(wèn)答切題，查體合作。右眼眼窩塌陷，眼球內(nèi)陷，右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔。右眼角膜中下部分白斑并泛周斑翳伴新生血管長(zhǎng)入，累及瞳孔區(qū)。雙眼瞳孔不等大，右眼瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，左眼瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼眼球各向活動(dòng)無(wú)受限。左眼外觀未見(jiàn)明顯異常。右眼視力下降。咬合關(guān)系可，未見(jiàn)明顯張口受限。右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較對(duì)側(cè)受限。胸廓外觀無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，四肢肌力、肌張力未見(jiàn)明顯異常；攝CT 片復(fù)查顯示右側(cè)眼球內(nèi)陷，經(jīng)測(cè)量，雙側(cè)眼球突出度差值5mm 以上，如圖2 所示：

圖2 被鑒定人雙側(cè)眼球突出度差值測(cè)量圖

二、鑒定結(jié)果分析

根據(jù)《人體損傷傷殘程度分級(jí)》相關(guān)規(guī)定［2］，被鑒定人吳某右眼盲目4 級(jí)評(píng)定為八級(jí)傷殘，右眼球內(nèi)陷5mm 以上評(píng)定為九級(jí)傷殘，右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，評(píng)定為十級(jí)傷殘。

三、討論

根據(jù)被鑒定人吳某入院時(shí)的癥狀、手術(shù)所見(jiàn)情況以及本次鑒定檢驗(yàn)所見(jiàn)，其外傷致閉合性顱腦損傷（雙側(cè)額葉、右側(cè)顳葉腦挫裂傷，右側(cè)顳部硬膜外血腫，右側(cè)頂部硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血），開(kāi)放性多發(fā)性面顱骨骨折（右側(cè)顴弓、右側(cè)上頜竇骨壁、右側(cè)眼眶骨、雙側(cè)額骨、蝶骨、硬腭右側(cè)、左側(cè)鼻骨多發(fā)骨折），右眼瞼裂傷，右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球內(nèi)陷，右外傷性上瞼下垂，右下瞼內(nèi)翻，右眼暴露性角膜炎，角膜白斑，右顳側(cè)球結(jié)膜血腫，右眼視神經(jīng)損傷，缺血性視神經(jīng)病變，右側(cè)鎖骨骨折，左側(cè)第3、7、8 肋骨及右側(cè)第8 肋骨骨折，肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，右環(huán)指遠(yuǎn)端創(chuàng)傷性缺如，全身軟組織多處挫傷，創(chuàng)傷性休克，急性呼吸衰竭等，臨床診斷明確，手術(shù)記錄術(shù)中所見(jiàn)及影像學(xué)資料支持，其損傷符合交通事故鈍性外力作用所致。因此，本次交通事故所致的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用具體如下：

被鑒定人吳某右眼瞼裂傷，右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球內(nèi)陷，右外傷性上瞼下垂，右下瞼內(nèi)翻，右眼暴露性角膜炎，角膜白斑，右顳側(cè)球結(jié)膜血腫，右眼視神經(jīng)損傷，缺血性視神經(jīng)病變，經(jīng)多次住院行“眼眶壁骨折復(fù)位術(shù)（外側(cè)開(kāi)眶鈦板內(nèi)固定術(shù)）”“右眼眶骨骨折切開(kāi)術(shù)伴置入眼眶植入物+眶骨重建術(shù)+眼眶壁骨折整復(fù)術(shù)+ 周圍神經(jīng)嵌壓松解術(shù)”及“右眼上瞼下垂提上瞼肌縮短術(shù)”等手術(shù)治療。被鑒定人目前遺留右眼眼窩塌陷，眼球內(nèi)陷5mm 以上，右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，右眼角膜中下部分白斑并泛周斑翳伴新生血管長(zhǎng)入，累及瞳孔區(qū)，右眼視力手動(dòng)/眼前，屬盲目4 級(jí)。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.8.2.7、5.9.2.16 及5.10.2.7款之規(guī)定，將其右眼視功能的損傷評(píng)定為八級(jí)傷殘，其右眼眼球內(nèi)陷5mm 以上評(píng)定為九級(jí)傷殘，其右眼瞼的損傷評(píng)定為十級(jí)傷殘。

綜上所述，隨著機(jī)動(dòng)車數(shù)量的不斷增加，交通事故發(fā)生率逐年上升［3］，因賠償糾紛需要進(jìn)行傷殘鑒定案例也隨之增多。在本案例中，通過(guò)對(duì)吳某臨床治療資料進(jìn)行分析，并對(duì)吳某創(chuàng)傷部位進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)合吳某恢復(fù)情況對(duì)吳某傷殘等級(jí)做出鑒定結(jié)論。