首診于精神科的腦淀粉樣血管病1例

馬秀云,朱菊紅,楊 斌

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 心理衛(wèi)生科,甘肅 蘭州 730030)

腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)是淀粉樣物質(zhì)沉積在大腦皮質(zhì)的小血管壁而導(dǎo)致的腦小血管病,發(fā)病與年齡成正相關(guān),臨床上以癡呆、記憶障礙、抑郁癥狀、多灶性出血為主要表現(xiàn)[1-2],其早期臨床癥狀不典型,常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查往往難以明確診斷,磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)則能更敏感地識(shí)別腦水腫及微出血,對(duì)腦淀粉樣血管病的診斷和鑒別診斷具有較大的價(jià)值[3-5]。該案例對(duì)提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的診治有一定的借鑒意義。

1 臨床資料

患者,女,56歲,文盲,因“情感平淡、言語(yǔ)減少、記憶力減退1年余”于2022年1月17日收住蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心理衛(wèi)生科。患者1年余前無(wú)明顯誘因發(fā)病,主要表現(xiàn)為表情平淡,少言寡語(yǔ),煩躁,自責(zé)自罪,偶爾有喃喃自語(yǔ)、言語(yǔ)凌亂現(xiàn)象,情緒控制能力差,易激惹。半年前患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍,記憶減退,丟三落四,反復(fù)詢(xún)問(wèn)同一件事情,對(duì)部分發(fā)生的事情有片段記憶,但對(duì)事情的具體經(jīng)過(guò)不能詳細(xì)描述,計(jì)算能力差。遂在我院心理科門(mén)診就診,未進(jìn)行相關(guān)的檢查,考慮抑郁障礙,門(mén)診給予圣約翰草提取物、益腦片等藥物治療2個(gè)月,效果不明顯,入院前3個(gè)月于外院神經(jīng)內(nèi)科就診,具體診斷與用藥不祥,效果欠佳。為求進(jìn)一步診治,以“器質(zhì)性精神障礙?”收住入院。患者既往體健,無(wú)可疑藥物使用史,無(wú)化學(xué)制品接觸史,無(wú)牧區(qū)旅居史及傳染性病史,無(wú)煙酒嗜好,已婚,子女健在,無(wú)家族性疾病史。

體溫36.1 ℃,脈搏80次/min,呼吸17次/min,血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,意識(shí)清楚,頭顱大小如常,五官端正,功能正常,甲狀腺無(wú)腫大,心肺檢查無(wú)異常,腹部檢查陰性,脊柱、四肢無(wú)畸形,運(yùn)動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:意識(shí)清楚,查體合作,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,光反射靈敏,未見(jiàn)眼震及復(fù)視,雙眼閉目有力,額紋無(wú)變淺,示齒口角無(wú)偏斜,伸舌居中,懸雍垂居中,頸軟,無(wú)抵抗,腦膜刺激征(-),顱神經(jīng)征(-),面部及肢體深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯改變,四肢肌張力正常,肌力Ⅴ級(jí),生理反射存在,病理反射未引出。精神專(zhuān)科檢查:患者意識(shí)清楚,貌齡相符,步入病房,檢查合作,接觸被動(dòng),問(wèn)答切題,思維緩慢,反應(yīng)遲鈍,偶有自言自語(yǔ),主動(dòng)言語(yǔ)少,言語(yǔ)內(nèi)容簡(jiǎn)單,語(yǔ)句凌亂中斷,音調(diào)低,語(yǔ)速慢,未引出幻覺(jué)妄想,記憶力減退,丟三落四,有虛構(gòu)現(xiàn)象,計(jì)算力差,時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力準(zhǔn)確,情感反應(yīng)平淡,表情欠豐富,情感反應(yīng)與周?chē)h(huán)境之間欠協(xié)調(diào),意志活動(dòng)減退,喜獨(dú)處,不愿外出,睡眠差,自知力不完整。

患者腦脊液壓力150 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa),蛋白0.51 g/L(0.2～0.4 g/L),細(xì)胞數(shù)0.00×106/L(0.00～8.00×106/L), 葡萄糖3.1 mmo/L(2.5～4.4 mmo/L),氯118.9 mmol/L(120～130 mmol/L),潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性,腦電圖α波不規(guī)則,慢波較多。頭顱MRI顯示雙側(cè)大腦半球、小腦半球多發(fā)異常信號(hào),右側(cè)頂葉、側(cè)腦室后角旁點(diǎn)狀DWI稍高信號(hào),老年性腦萎縮,缺血性腦白質(zhì)病變,部分空泡蝶鞍,左側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇炎并上頜竇囊腫。SWI顯示彌漫性微出血,MRI增強(qiáng)腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常,見(jiàn)圖1。血常規(guī)白細(xì)胞3.02×109/L(4×109/L～9×109/L),尿、糞常規(guī)檢查正常,生化全項(xiàng)、甲狀腺激素全項(xiàng)、腫瘤全項(xiàng)、免疫學(xué)檢查、傳染病全項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。心電圖顯示I度房室傳導(dǎo)阻滯,胸片顯示心、肺、膈未見(jiàn)明顯異常,腹部超聲顯示肝囊腫。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估11分,簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表46分,韋氏成人智力測(cè)試55分。根據(jù)病史,結(jié)合神經(jīng)及精神專(zhuān)科檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料,依據(jù)修訂的腦淀粉樣血管病波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],主要診斷:腦淀粉樣血管病。其他診斷:①腦萎縮;②I度房室傳導(dǎo)阻滯;③肝囊腫。

圖1 腦淀粉樣血管病頭顱影像圖 a.T2加權(quán)序列示雙側(cè)額葉、右側(cè)頂枕葉及雙側(cè)側(cè)腦室前后角周?chē)?jiàn)斑片樣稍高信號(hào)影,部分呈高信號(hào);b.SWI見(jiàn)雙側(cè)大腦半球彌漫性、散在微出血灶;c.MR增強(qiáng)軸位圖,腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化

患者明確診斷后于1月26日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科治療,給予激素沖擊治療、罌粟堿改善腦循環(huán)以及小劑量奧氮平等對(duì)癥處理,癥狀部分緩解,表情較前活躍,情感反應(yīng)較前協(xié)調(diào),自語(yǔ)現(xiàn)象基本消失,睡眠改善,于2月5日出院隨訪。3月20日復(fù)診,患者仍反應(yīng)遲鈍,但自言自語(yǔ)消失,記憶力較前有所改善,計(jì)算力變化不明顯,定向力準(zhǔn)確,表情較前豐富,能簡(jiǎn)單從事家務(wù),自知力基本恢復(fù),蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估18分,簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表28分,韋氏成人智力測(cè)試58分,后續(xù)未再?gòu)?fù)診。

2 討 論

CAA多發(fā)生于55歲以上的老年人,發(fā)病率常隨年齡的增高而增高,腦血管淀粉樣變性是自發(fā)性腦出血常見(jiàn)的病因之一[6-7]。其臨床表現(xiàn)為記憶減退、反應(yīng)遲鈍、抑郁癥狀、癡呆及多發(fā)性腦葉出血,臨床上輕度CAA可以存在于部分表現(xiàn)正常的老年人群當(dāng)中,而沒(méi)有明顯的臨床癥狀,但是中重度的CAA可產(chǎn)生自發(fā)性腦出血、認(rèn)知損害、腦梗死和腦白質(zhì)病變、短暫局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等臨床癥狀。精神癥狀表現(xiàn)為記憶障礙、計(jì)算力受損、定向力不準(zhǔn)確、表情平淡等等,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)妄想等精神病性癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語(yǔ)困難、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作,部分病人可出現(xiàn)偏癱和假性球麻痹等,晚期會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙或植物人狀態(tài)[8],常常首診于神經(jīng)內(nèi)科,而很少在精神科就診。本例患者發(fā)病相對(duì)隱匿,早期癥狀不明顯,僅僅表現(xiàn)為情感平淡,少言寡語(yǔ),自責(zé)自罪,記憶力差,無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征,易被誤診為抑郁發(fā)作。由于基底節(jié)、丘腦及腦干的穿支血管很少受累,故這些部位較少累及,而以顳葉、枕葉、頂葉受累為主。CAA的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前主要認(rèn)為與β-淀粉樣前體蛋白(Beta-amyloid precursor protein, Aβ)沉積、免疫及遺傳有關(guān),Aβ在腦膜和皮質(zhì)小血管壁內(nèi)沉積是CAA發(fā)病的主要機(jī)制和標(biāo)志性病理改變,隨著Aβ沉積的加重,引起小動(dòng)脈平滑肌壞死,破壞了血管的正常結(jié)構(gòu)和舒縮功能,容易形成血管壁微血管瘤,最終導(dǎo)致腦組織的出血。Aβ沉積的原因尚不清楚,目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是Aβ的清除減少,而不是Aβ 產(chǎn)生過(guò)多所造成[7-9]。腦微出血( cerebral microbleeds,CMBs)是CAA引起的出血性改變的常見(jiàn)形式,同時(shí)可伴有皮質(zhì)萎縮,其萎縮程度與Aβ沉積區(qū)域的輕重程度相對(duì)應(yīng),與CAA導(dǎo)致的腦出血不同,高血壓性腦出血常發(fā)生在丘腦、腦橋等部位,有助于鑒別診斷[10]。既往研究表明CMBs的數(shù)量及分布與認(rèn)知功能障礙和癡呆有密切關(guān)系,在控制多變量因素后, CMBs病灶的存在與癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān), 且病灶數(shù)目與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān),腦葉CMBs病灶主要與執(zhí)行功能、信息處理過(guò)程和記憶功能受損相關(guān)[11-16]。從影像學(xué)資料看,本例患者CAA所致CMBs病灶及腦組織萎縮彌漫性累及大腦半球區(qū)域,該腦區(qū)主要與認(rèn)知功能障礙、幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、淡漠、易怒、異常行為密切相關(guān),也是本例患者出現(xiàn)精神癥狀的原因[17-18]。CAA常與阿爾茨海默病共病,文獻(xiàn)報(bào)道阿爾茨海默病與CAA患者有相似的腦部病理改變[19]。在影像學(xué)診斷方面,SWI在顯示腦內(nèi)小靜脈及微出血方面的敏感性?xún)?yōu)于常規(guī)MRI,能夠準(zhǔn)確顯示常規(guī)T1和T2加權(quán)像序列不能檢出的腦微小出血灶。該例患者常規(guī)MRI顯示雙側(cè)大腦半球、小腦半球多發(fā)異常信號(hào),但不能明確其性質(zhì),進(jìn)一步行SWI檢查顯示彌漫性微出血灶,因此,SWI在識(shí)別和診斷CAA方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[20-21]。目前尚缺乏對(duì)CAA的特異診斷方法,需經(jīng)病理檢查才能明確診斷[22-23]。在治療方面,尚無(wú)有效的針對(duì)病因的治療措施,目前治療為控制腦血管病的危險(xiǎn)因素,臨床對(duì)癥治療以緩解癥狀為主, 如抗癲癇、降顱壓減輕水腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)以改善認(rèn)知,必要時(shí)應(yīng)用小劑量的抗精神病藥或抗抑郁藥進(jìn)行對(duì)癥處理, 激素等免疫相關(guān)治療對(duì)部分患者有效[24-25],同時(shí)應(yīng)注意防止過(guò)度抗凝,慎用抗血小板類(lèi)藥物。有證據(jù)表明紫杉醇可以作為CAA的有效治療方法,但其療效和安全性有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證[26]。本病迄今無(wú)法治愈,對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),療效評(píng)估最重要的是衡量生存期的長(zhǎng)短。

總之,通過(guò)本例患者的診治經(jīng)過(guò),提示我們?cè)谂R床上對(duì)一些以不典型精神癥狀和記憶障礙為主要表現(xiàn)的老年患者,要考慮腦淀粉樣血管病的可能性,除了常規(guī)的頭顱CT及MRI檢查外,SWI檢查可作為明確診斷和鑒別診斷的重要手段,以免造成漏診或誤診。