冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療研究現狀

鄒子良,余 海,王 迪,褚泰運,李 駒,錢寶堂

(昆明醫科大學第六附屬醫院 玉溪市人民醫院 心血管內科,昆明 玉溪 653100)

冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變一直以來都是冠狀動脈(冠脈)介入治療領域非常具有挑戰性的病變。依據瑞典、意大利、加拿大不同時期的多中心大樣本注冊研究,對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者行冠脈造影,CTO病變的發生率為15%～20%,甚至18%～52%[1-3]。相對于非CTO病變,CTO病變經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的成功率低,并發癥發生率高,對術者的PCI策略、技巧、技術等方面要求較高,被視為PCI治療最后的堡壘[4]。CTO病變指冠脈管腔完全閉塞且閉塞時間>3個月。因CTO病變常于體檢或因冠脈相關疾病進行造影時發現,臨床實踐中有時很難準確判斷血管閉塞時間。2021年2月由多國學者組成的慢性完全閉塞學術研究聯合會(Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium,CTO-ARC)發表共識提出,CTO應分為兩類:確定的和可能的。前者指有典型造影特征表現(前向TIMI血流0級,同時沒有血栓征象,近端纖維帽無造影劑染色、側支循環已建立)及有明確證據表明閉塞時間≥3個月的CTO,后者指僅有典型造影特征表現的CTO[5]。

1 CTO-PCI獲益

理論上講,部分CTO病變可形成側支循環,繼續為心肌供血供氧,維持心肌細胞一般生理活動,但這些側支循環不具有正常冠脈的血流儲備能力,不能隨著心肌耗氧量的增加而提供更多的血流,從而導致患者活動耐力減低,生活質量下降,長此以往使患者心功能惡化,增加中遠期心血管不良事件發生率[6]。成功的CTO病變血運重建可有效改善心肌缺血、緩解心絞痛[7],改善左心室功能[8-10]。王智琪等[11]的一項薈萃分析提示,與口服藥物比較,PCI治療CTO療效可能更好,此薈萃分析共納入14項研究(隨機對照研究4篇,隊列研究10篇)共12 223例患者,比較了PCI和(或)口服藥物治療后CTO患者全因死亡的情況,結果顯示,與口服藥物組比較,PCI組患者全因死亡風險更低(RR=0.45,95%CI0.39～0.53,P<0.01)。另外,EUROCTO[12]試驗也很好地證明了這一點,這是第一次針對該問題而做的前瞻性、隨機、多中心、開放標簽和對照的臨床試驗,共納入396例CTO病變患者,以2∶1的隨機化比率比較PCI治療和最佳藥物治療。證明在與CTO相關的穩定型心絞痛患者中,PCI治療優于經皮冠脈腔內移植,但代價是死亡或心肌梗死的比例更高。與單純藥物治療相比,PCI治療可顯著改善穩定性心絞痛合并CTO病變患者的健康狀況。成功的CTO介入干預可以①減輕患者心絞痛不適,提高活動耐力,改善生活質量;②改善患者心心室功能;③降低心律失常的發生風險;④提高患者對缺血事件的耐受度。

2 CTO-PCI適應證

合理的患者選擇和操作者的經驗是確保手術成功的關鍵因素[13]。嚴格把握適應證也是確保手術成功并且使患者獲益的關鍵。Euro CTO Club[14]2019年提出,CTO血運重建的適應證包括:①規范優化藥物治療無效的心絞痛患者;②心臟無創檢查(如:心肌灌注顯像ECT;心肌正電子發射計算機斷層顯像PET/CT)提示病變血管支配的區域出現大面積的心肌缺血性改變;③冠脈造影結果提示冠脈病變解剖適合PCI治療。我國學者葛雷等[4]提出的適應證則為:①患者出現與閉塞血管相關的心肌缺血、心功能不全等癥狀時;②患者無相應癥狀,但無創性心肌負荷試驗(如心電圖運動試驗、靜息/負荷超聲心動圖和靜息/負荷心臟核素檢查等)發現存活心肌或較大心肌缺血負荷時。如果患者符合上述適應證,醫生應根據患者病情、病變特征及患者意愿,選擇內科介入治療或外科手術。當CTO病變患者無存活心肌證據、心肌缺血負荷較小或閉塞血管支配較小范圍心肌時,建議藥物治療。

3 CTO-PCI策略

3.1手術開通策略 CTO-PCI除了與術者的經驗、判斷有關外,也與手術策略直接相關[15]。目前較為流行的有Hybrid策略流程、APCTO路徑、CTOCC路徑、歐洲CTO策略流程。現著重講述Hybrid策略流程[16]及由我國學者提出的中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部(chronic total occlusion club, China, CTOCC)路徑。

3.1.1Hybrid策略流程 Hybrid策略流程建議完善雙側冠脈造影后從近端纖維帽形態、病變長度、遠端血管情況、是否具有適合逆向操作的側支循環4個方面進行評估。該策略將導絲通過技術分為:正向導絲開通技術、逆向導絲開通技術、正向夾層再入技術(antegrade dissection reentry,ADR)、逆向夾層再入技術(retrograde dissection reentry, RDR)。該策略建議當近端纖維帽清晰、遠端血管清晰,遠離主要分支,病變長度<20 mm可采用正向導絲開通技術,失敗或病變長度>20 mm可采用ADR技術,若兩者失敗可采用RDR技術;當近端纖維帽不清、遠端血管彌漫病變、具備可利用的側支循環、病變長度<20 mm可采用逆向導絲開通技術,失敗或病變長度>20 mm可采用RDR技術,若兩者失敗可采用ADR技術。該策略簡單明了,可操作性強,但忽視了平行導絲技術及血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)的作用。

3.1.2CTOCC路徑 在結合我國臨床實踐并回顧該領域相關資料和研究進展的基礎上, CTOCC起草了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》, 指出CTO-PCI前絕大多數患者應進行多角度雙側冠脈造影,對于既往介入嘗試失敗或具有復雜解剖結構(如嚴重迂曲、開口起源異常、起始部完全閉塞)的CTO病變患者, 推薦術前行冠脈CT血管造影。同時指出仔細反復閱讀冠脈造影是CTO病變介入治療的基石[17]。術前有效評估對手術策略的制定及實施至關重要,評估包括對病變近端、體部以及遠端的形態、分支血管、鈣化迂曲等,以及對側支血管的來源、直徑、角度、長度等。

CTO-PCI成敗的關鍵莫過于導絲是否能夠通過閉塞血管, 因此仔細對病變進行評估, 注重個體差異, 依據策略, 選擇適合患者的手術方式, 對提高手術的成功率、減少手術并發癥至關重要[18]。CTOCC路徑建議首先看有無錐形殘端, 如果閉塞近端呈錐形殘端,建議正向介入治療。當正向導引鋼絲更替失敗后,根據閉塞段長度、閉塞段以遠血管有無彌漫性病變及是否累及較大分支血管,選擇平行導引鋼絲技術或ADR技術。正向介入治療失敗,如果有可以利用的側支血管,可嘗試逆向介入治療。如果閉塞近段無殘端或解剖結構不清,建議在IVUS指導下進行介入治療。當IVUS指導治療失敗或者無條件進行IVUS指導時,術者應根據是否存在可以利用的側支血管及閉塞遠端血管段的病變特征和解剖結構,選擇ADR技術或逆向介入治療。相比起Hybrid策略,CTOCC路徑看起來似乎更加繁瑣,但它卻更具實用性及臨床可行性。

3.2手術終止策略 并不是每一例CTO病變患者的閉塞血管都能如愿開通,無限制延長手術時間對術者和患者都是傷害,何時終止手術對手術的把控是對術者決策力的考驗。2017年亞太CTO俱樂部CTO-PCI路徑[19]及2019年歐洲CTO俱樂部路徑[20]都給出了各自的意見,參考兩者的推薦意見,CTOCC建議當出現下列情況,且手術仍無明顯進展時,術者應考慮終止手術:①手術時間超過3小時;②對比劑用量超過4倍估算的腎小球濾過率;③放射劑量超過5 Gy,為減少放射劑量同時建議采用以降低圖像每秒幀數(15幀/s降低為7.5幀/s)為核心的放射優化成像策略實施復雜CTO-PCI,降低患者的急性放射損傷及術者的長期放射累積劑量[17]。靈活地參照CTO-PCI終止條件對于每一位術者來說是非常有必要的。

4 導絲通過技術

目前的CTO-PCI導絲通過技術大致可主要分為兩大類,即正向PCI技術及逆向PCI技術,與此同時,主動迎接技術(active greeting technique,AGT)也逐漸成熟了起來。AGT于2018年由葛均波院士提出,該技術需要在逆向導引鋼絲通過CTO病變之前,盡可能前送延伸導管或子母導管,使其頭端盡可能靠近逆向導引鋼絲頭端。AGT與現行的逆向技術靈活搭配,既可以提高手術效率、保證手術成功率,同時又能在最大程度上避免近段血管損傷[21]。

在CTO-PCI過程中,有時由于血管結構的破壞,CTO血管節段的結構往往很難區分,故近年來“血管結構”的理念逐漸發展起來。在該理念的基礎上,逐漸形成了一系列的技術。正向相關技術主要包括基于導引鋼絲的內膜下尋徑及再入真腔技術及其衍生術式、限制性正向內膜下尋徑技術等,以及基于特定器械CrossBoss(Boston Scientific Company)、Stingray(Boston Scientific Company)球囊的ADR技術。逆向血管結構理念相關技術包括控制性正向和逆向導引鋼絲內膜下尋徑(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART)、reverse-CART等。細節到導絲操作上又有強力曲節導引鋼絲技術、穿刺-曲節導引鋼絲技術、球囊輔助內膜下再入真腔技術、邊支球囊輔助內膜下再入真腔技術、強力穿刺技術、雙腔微導管支撐下穿刺技術等。

IVUS指導在CTO介入治療的各種正向、逆向技術策略中均有著廣泛的應用,貫穿了尋找閉塞入口,判斷導絲位置,指導穿刺真腔以及開通后優化支架置入的全過程,不僅可以提高PCI成功率,更重要的是有助于減少介入相關并發癥,提高安全性并改善遠期預后[22-24]。影像融合技術也為術者操控導引導絲通過閉塞段提供路徑參考,減少了放射輻射量及造影劑用量,提高導引導絲通過閉塞病變機率[25]。但在很多時候,由于導絲不能成功進入遠段血管真腔,或者雖然進入遠段真腔,但由于內膜下貫通可能導致大的邊支丟失,預后不良,可選擇單純行內膜下斑塊修飾技術[26]。

5 高阻力病變通過技術

盡管隨著CTO技術的不斷推廣,臨床實踐中仍然有不少CTO病例在導絲通過后因無法前送球囊、支架無法到位而導致手術失敗。目前應對導絲通過后球囊無法通過的CTO高阻力病變常用的方法有:更換小球囊遞增擴張、棘突球囊匍匐前進、球囊輔助爆破技術、多導絲擠壓斑塊、螺紋穿通導管、使用延長導管、換用更強支撐指引導管、分支錨定等,同時冠脈內斑塊消蝕術及冠脈旋磨術又給了我們新的選擇。

冠脈內斑塊消蝕術可通過光消蝕效應、聲波效應、空泡效應等對CTO段高阻力病變進行硬斑塊修飾、震蕩等作用[27],促進后續球囊通過及充分擴張病變,理論上可顯著提高CTO高阻力病變手術成功率。張紫微等[28]回顧性分析了自2020年5月至2021年8月在云南省阜外心血管病醫院冠心病中心應用導絲通過后球囊無法通過的CTO病例共計51例,其中22例應用準分子激光冠脈內斑塊消蝕術, 29例采用其他臨床常規方法,結果顯示手術總成功率為90.2%(46/51), 準分子激光冠脈內斑塊消蝕術組成功率為100%(22/22),非準分子激光冠脈內斑塊消蝕術治療組成功率為82.7%(24/29), 兩組患者均未發生血管穿孔、心包填塞并發癥。可見準分子激光冠脈內斑塊消蝕術顯著提升CTO-PCI手術成功率,但由于缺乏更多的前瞻性、隨機對照研究,其安全性,有效性還需進一步驗證。

冠脈旋磨術目前廣泛用于嚴重鈣化病變的治療,其目的是降低血管阻力,提高器械通過率和手術成功率,理論上可用于高阻力CTO病變的治療。李文錚等[29]為了探究此類問題,設計了一次前瞻性研究,共納入冠脈旋磨患者137例,其中CTO病變組32例,非CTO病變組105例,結果提示:兩組患者冠脈旋磨術后心肌梗死溶栓治療試驗(TIMI)血流分級Ⅲ級比例比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。術中并發癥和住院期間不良心腦血管事件發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。提示冠脈旋磨術在CTO介入治療中是安全有效的。在實踐過程中,合理選擇運用各類手術器械、及時轉換手術方法策略是提高手術成功率減少不良事件發生的制勝法寶。

6 小結

就目前而言,冠脈CTO病變在許多擁有熟練術者的心血管介入中心手術成功率已經很高了,但由于我國各地區醫療水平發展并不均衡,導致許多地區的醫院開通成功率并不高,因此CTO-PCI技術的普及推廣以及對術者規范專業的訓練仍然十分必要。另外,由于介入技術的發展年限并不是很長,期待更多關于CTO-PCI預后研究及長期隨訪結果。